PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI LEMBAGA KEMAJUAN WILAYAH PULAU PINANG ( PERDA )

Nama Jawatan Yang Dipohon ( dengan huruf besar )

Tarikh Iklan

Ditutup

BUTIR – BUTIR PERIBADI

Nama ( dengan huruf besar ) No. Kad Pengenalan ( T & L )

Warna

Tinggi : cm Berat: kg

Tarikh Lahir :

Jantina Keturunan Agama Belum Kahwin/ Sudah Kahwin/ Janda/ Duda

Tempat Lahir :

Umur Pada Tarikh Iklan Ditutup …………………. Tahun …………….Bulan …………… Hari

Kewarganegaraan : No. Sijil Warganegara :

Alamat Surat Menyurat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… No Tel/No.HP :

Pengetahuan Bahasa : Pertuturan ……………………………………. Tulisan ……………………………………………………

LEKATKAN GAMBAR

BERUKURAN 2” X 11/2”

( PERDA AM 1 )

SILA BACA KETERANGAN SEBELUM MENGISI BORANG

1. Satu salinan borang ini sahaja yang dikehendaki dimajukan kepada Lembaga Kemajuan Wilayah Pulau Pinang ( PERDA ). 2. Pegawai – pegawai kerajaan yang sedang berkhidmat mestilah membuat permohonan melalui Ketua Jabatan

mengikut Perintah Am Bab A dan pastikan Laporan Sulit dan Penyata Perkhidmatan yang dikemaskini disertakan bersama.

3. PERDA tidak akan membiayai segala perbelanjaan yang berhubung dengan permohonan dan temuduga. 4. Pemohon – pemohon yang memiliki syarat – syarat yang dikehendaki sahaja yang akan dipertimbangkan. 5. Tuliskan TIADA pada ruang yang tidak berkenaan.

Borang boleh didapati di Pejabat Lembaga Kemajuan Wilayah Pulau Pinang ( PERDA ). No. 1, Lorong Kg. Gajah 2, Jln. Kg. Gajah, 12200 Butterworth, Pulau Pinang. Tel: 04-3141100 Fax: 04-3103178 www.perda.gov.my

2016

2

Nama Sekolah Alamat Sekolah Tahun Masuk Tahun Keluar Darjah /

Tingkatan Tertinggi

Yang Akhir

1. ……………………………………

2. ……………………………………

3. ……………………………………

4. …………………………………..

5. …………………………………..

6. …………………………………..

7. ………………………………….

………………………………………..

………………………………………..

………………………………………..

……………………………………….

………………………………………..

……………………………………….

……………………………………….

…………………

………………..

………………..

………………..

………………..

………………..

……………….

………………..

………………..

………………..

………………..

………………..

………………..

……………….

……..………

………………

………………

………………

………………

………………

………………

Nama Maktab/ Universiti Alamat Maktab / Universiti Tahun Masuk Tahun Keluar Darjah / Tingkatan Tertinggi

Yang Akhir

1. …………………………………….

2. …………………………………….

3. …………………………………….

4. …………………………………….

5. …………………………………….

6. …………………………………….

7. …………………………………….

………………………………………..

………………………………………..

………………………………………..

……………………………………….

………………………………………..

……………………………………….

……………………………………….

…………………

………………..

………………..

………………..

………………..

………………..

……………….

………..………

………………..

………………..

………………..

………………..

………………..

……………….

……………....

………………

………………

………………

………………

………………

....................

Bapa

Ibu

Nama

Tempat Lahir

Kewarganegaraan

No Sijil Kewarganegaraan

BUTIR – BUTIR BERKAITAN DENGAN JAWATAN YANG DIPOHON

MENAIP / TRENGKAS / MEMANDU

Kebolehan Menaip Kebolehan Trengkas Lesen Memandu

Bertulis ………p.s.m

Bercetak ………p.s.m

Bahasa Malaysia …………p.s.m

Bahasa Inggeris …………..p.s.m

Kelas ………………

Tarikh Diperolehi ………………………

Tarikh Tamat …………………

PERINGATAN – Jika ruang tidak mencukupi gunakan kertas – kertas tambahan. SALINAN SIJIL PERLU DILAMPIRKAN

3

KELULUSAN

PT3/ PMR / SRP

SPM / MCE / SPV

STP / HSC

Tahun

Gred Tahun Gred Tahun Gred Tahun Gred

Angka Giliran

Angka Giliran Angka Giliran Angka Giliran

Mata Pelajaran

Pangkat

Mata Pelajaran

Pangkat

Mata Pelajaran

Pangkat

Mata Pelajaran

Pangkat

1. Bahasa

Malaysia 2. Bahasa

Inggeris 3. Matematik 4. Sains 5. Geografi 6. Sejarah 7. Agama 8. Lukisan 9. Sains Rumah

Tangga

10. Seni Perusahaan

11. Kemahiran

Hidup

12. Bahasa Arab

……….………….

……….………….

……….………….

……….………….

……….………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

……….…

……….…

……….…

……….…

……….…

1. Bahasa

Malaysia *(Dengan Lisan)

2. Bahasa

Inggeris 3. Matematik 4. Matematik

Tambahan 5. Geografi 6. Sejarah 7. Pendidikan

Islam 8. Lukisan 9. Sains 10. Fizik 11. Kimia 12. Biologi

13. Prinsip Akaun

14. Perdagangan

……….………….

……….………….

……….………….

……….………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

……….…

……….…

……….…

……….…

……….…

……….…

1. Kertas Am 2. Bahasa

Malaysia 3. Bahasa

Inggeris 4. Ekonomi 5. Geografi 6. Sejarah 7. Pengajian

Islam 8. Matematik 9. Fizik 10. Kimia 11. Biologi

……….…………

……….…………

……….…………

……….…………

……….…………

……….…………

……….…………

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

………….

……….…

……….…

……….…

……….…

……….…

……..………….

……..…………. ……..………….

……..………….

……..………….

……..………….

……..…………. ……..………….

……..………….

……..………….

……..………….

……..…………. ……..………….

……..………….

……..………….

……..………….

……..…………. ……..………….

……..………….

……..………….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

……….

PEPERIKSAAN TAMBAHAN JIKA ADA

*POTONG YANG MANA TIDAK BERKENAAN Potong perkataan “Dengan Lisan“ sekiranya anda tidak lulus ujian Lisan Bahasa Malaysia

4

KEGIATAN – KEGIATAN LUAR

Di Sekolah / Maktab / Universiti Di Luar Sekolah / Maktab / Universiti

KELULUSAN - sambungan

Nama Maktab / Universiti / Lain – lain ( Nyatakan ) : ……………………………………………………………………………………………………………………

Jurusan Ijazah/Diploma : Kelas Diperolehi /HPNM : Tahun Diperolehi : …………………………………… . ………………………………..….. ……………………………. ……………………

CATATKAN KEPUTUSAN TAHUN TERAKHIR SAHAJA

Matapelajaran

Pangkat

1. ……………………………………………………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………………..

4. ……………………………………………………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………………………………………………..

6. ……………………………………………………………………………………………………...

7. ………………………………………………………………………………………………………

8. ………………………………………………………………………………………………………

9. ………………………………………………………………………………………………………

10. ………………………………………………………………………………………………………

11. ………………………………………………………………………………………………………

12. ………………………………………………………………………………………………………

………………………….

…………………………..

………………………….

………………………….

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

………………………….

…………………………

……………………………

……………………………

BIASISWA / DERMASISWA / PINJAMAN

Persekutuan, Negeri Atau Lain-laian ( nyatakan ) Jumlah Sebulan Tempoh Terima

Dari Hingga

1. ……………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………

………………………

………………………

………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

* Saya terikat / tidak terikat dengan pemberian di atas

5

PENGALAMAN

Nama Jawatan Majikan Dan Alamatnya Gaji Bersih

Sebulan Tempoh Bekerja

Dari Hingga

1. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

……………

2. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

……………

3. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

……………

4. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

……………

5. ……………………………...

………………………………………………...

…………………..

………………

……………

6. ……………………………...

………………………………………………...

…………………..

………………

……………

7. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

……………

8. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

……………

9. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

……………

10. …………………………….

………………………………………………...

…………………..

………………

……………

KURSUS - KURSUS

Nama Kursus Tempat Kursus Gaji / Elaun Bersih Sebulan

Tempoh Bekursus

Dari Hingga

1. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

………………

2. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

………………

3. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

………………

4. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

………………

5. ……………………………...

………………………………………………...

…………………..

………………

………………

6. ……………………………...

………………………………………………...

…………………..

………………

………………

7. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

………………

8. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

………………

9. ……………………………..

………………………………………………...

…………………..

………………

………………

10. …………………………….

………………………………………………...

…………………..

………………

………………

11. …………………………….

………………………………………………...

…………………..

………………

………………

6

KETERANGAN – KETERANGAN LAIN YANG ADA HUBUNGAN DENGAN KELAYAKAN JAWATAN INI

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PERAKUAN DIRI

Catatkan nama, alamat, dan pekerjaan dua orang selain dari saudara mara yang boleh memberi maklumat mengenai diri anda sekiranya perlu.

1. Nama ……………………………………………………………………………

Alamat …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………....

Pekerjaan ………………………………………………………………………

No. Tel ………………………………………………………………………….

2. Nama ……………………………………………………………………………

Alamat …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………....

Pekerjaan ………………………………………………………………………

No. Tel ………………………………………………………………………….

PENGAKUAN CALON

Saya akui bahawa keterangan yang saya beri adalah benar dan betul. Saya memahami bahawa sekiranya ada diantara maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya telah diberi tawaran, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta – merta. Tandatangan Pemohon ……………………………………………………. Tarikh ………………………………………………………………………….

7

( Untuk Kegunaan Pejabat )

Rujukan Kami : Bil ( ) dlm PERDA :KP 9/2 Jld.3

Rujukan tuan :

Tarikh : ………………………… 2017

………………………………… ( Nama Pemohon )

………………………………………..

( Alamat Pemohon ) ……………………………………….. ………………………………………..

Tuan/Puan

JAWAPAN PERMOHONAN JAWATAN KOSONG DI PERDA

Dengan segala hormatnya dimaklumkan bahawa permohonan tuan/puan untuk

jawatan ……………………………………………………. *tidak berjaya / berjaya

dan tuan/puan dijemput untuk ujian bertulis / temuduga * pada tarikh, masa dan

tempat seperti butiran dilampiran 1.

Sekian, terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah,

…………………………….. ( MONALIZA BINTI KHALID ) Bahagian Khidmat Pengurusan, b.p Pengurus Besar Lembaga Kemajuan Wilayah Pulau Pinang

Unit Penyelarasan Dan Perlaksanaan Jabatan Perdana Menteri

8

SALINAN YANG PERLU DISERTAKAN

Semua salinan hendaklah dibuat dalam saiz A4 dan diakui sah.

1. Salinan sijil-sijil berhenti sekolah.

2. Salinan sijil-sijil akademik UPSR/PMR/SPM/STPM/DIPLOMA/IJAZAH/ SURAT pengesahan

pengiktirafan Kelayakan oleh Kerajaan jika sijil akademik dari universiti Luar Negara / IPT

Swasta (mengikut jawatan yang dipohon).

3. Salinan sijil-sijil kemahiran berkaitan.

4. Salinan kad pengenalan.

5. Salinan Borang Pendaftaran Kelahiran / Surat Beranak dan

6. PASTIKAN BORANG DIISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS

7. Semua permohonan hendaklah dibuat di dalam Borang PERDA AM 1 yang boleh didapati di

Pejabat Lembaga Kemajuan Wilayah Pulau Pinang (PERDA) dengan menyertakan sampul

surat berukuran 23cm x 10cm yang beralamat sendiri dan bersetem RM 1.00 atau layari

laman web PERDA di www.perda.gov.my .

8. Bagi permohonan yang berjaya dalam pemilihan ini semua keputusan akan dimaklumkan

melalui sms terus ke nombor telefon bimbit yang diberikan, bagi permohonan yang tidak

mendapat apa-apa jawapan selepas 6 bulan dari tarikh iklan ditutup adalah dianggap tidak

berjaya.

9. Semua permohonan hendaklah dikemukakan kepada:

PENGURUS BESAR

LEMBAGA KEMAJUAN WILAYAH PULAU PINANG (PERDA)

NO. 1, LORONG KAMPUNG GAJAH 2

JALAN KAMPUNG GAJAH

12200 BUTTERWORTH