PERKHEMAHAN PANDU PUTERI MRSM Se-MALAYSIA Tahun 2017MRSM Tun Abdul Razak, Pekan, Pahang Darul Makmur

LAPORAN KESIHATANA) BUTIRAN PERIBADI

a) Nama : _____________________________________________

b) No. K.P : _____________________________________________

c) Alamat : _____________________________________________

_____________________________________________

d) MRSM : _____________________________________________

e) TarikhLahir : _____________________________________________

f) Tempat Lahir : _____________________________________________

g) Jantina : Lelaki/ Perempuan

h) Bangsa : Melayu / Cina /India/Lain-lain

i) Pernahkah tuan / puan mengidap:

i. Blood in spuntum / Batuk berdarah Ya / Tidak

ii. Asthma/ Lelah Ya / Tidak

iii. Tuberculosis /Batuk Kering Ya / Tidak

iv. Penyakit paru-paru kronik Ya / Tidak

v. Hypertension / Darah Tinggi Ya / Tidak

vi. Heart disease / Penyakit jantung Ya / Tidak

vii. Nervous illness / Sakit saraf Ya / Tidak

viii. Epilepsy/ Sawan Ya / Tidak

ix. Lain-lain penyakit

_________________________________________________

_________________________________________________

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tandatangan : _______________________

Nama:

Tarikh:

B) BUTIR-BUTIR PEMERIKSAAN

BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

a) Height / Tinggi : _____________cm

b) Weight /Berat : _____________kg

c) PemeriksaanKardiovaskular

Heart/Jantung

Normal:

_________________

Abnormal:

_________________

Pulse / Nadi

____________min

Blood Pressure / TekananDarah

____________________mmHg

C) PERAKUAN PEGAWAI KESIHATAN / DOKTOR

Pelajar ini layak/ tidak layak untuk menyertai Perkhemahan Pandu Puteri Se-

Malaysia 2017.

Catatan:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Pengesahan oleh

___________________

Nama : Jawatan & Cop Rasmi:Tarikh :