Prepaid Registration Form/ Borang Pendaftaran Prabayar

CUSTOMER DETAIL/ BUTIRAN PELANGGAN

Mr / Tuan Mr / Puan Ms / Cik

Others (please specify) /Lain -lain (sila nyatakan)

Full Name as in Mykad or Passport/ Nama penuh mengikut Mykad atau Pasport:

Mykad No. / No. Mykad

Passport No. / No. Pasport

Tentera atau Polis / : Army or Police

Date of Birth (DD/MM/YYYY / Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT) : / /

Gender / Jantina : Male / Lelaki Female / Perempuan

Race / Bangsa : Malay / Melayu

Postcode / Poskod :Address / Alamat :

State / Negeri :

Chinese / Cina

Malaysian/ Warganegara Malaysia

Indian/ India

Others /Lain-lain

Non- Malaysian/Bukan Warganegara Malaysia

Contact No. / No. untuk dihubungi:

Email / E-mel :

Declaration:I hereby declare: a) that i wish to subscribe for the Services provided by ONE XOX SDN BHD; b) that the above information giver is true and correct; that I have read andagree to be bound by the Terms and Conditions printed and any amendments made thereto.

Pengakuan:Dengan ini saya mengaku bahawa : a) saya ingin melanggan perkhidmatan yang disediakan oleh ONE XOX SDN BHD; b) Segala makluma t yang diberi di atas adalah benar;c) saya telah membaca dan bersetuju untuk mematuhi syarat- syarat dan peraturan- peraturan yang dicetak dan sebarang pertukaran yang dibuat.

Applicant's Signature /tandatangan Pemohon : Date / Tarikh :

OFFICE USE/ KEGUNAAN PEJABAT

New Registration / Pendaftaran Baru

MNP:Postpaid to Prepaid

MNP:Prepaid to Prepaid

DATA Plan

MSISDN No./ Mobile No.: Remark :

New ICCID no. /New SIM Serial No.: Process By :

Donor Operator: Date :

Old ICCID No. /Old SIM Serial No.: DEALER'S CHOP :

Account No.

(if postpaid):

Dealer ID:

Dealer Name: