LAMPIRAN ALAWATAN KE NEGARA-NEGARA BUKAN KOMUNIS

(Hendaklah sampai ke JPN dalam 6 salinan)4 minggu sebelum bertolak

(semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)

1. Nama Penuh : SARINA BINTI SAAD JPK(P) : 01-60982

2. Nama nama lain (jika ada)…………………………………...........3. No.K/P : 730107 – 02 - 5510

4. Jantina : PEREMPUAN 5.Tarikh Lahir : 07.01.1973 6. Tempat Lahir : KOTA KUALA MUDA, KEDAH.7. Pekerjaan : GURU

8. Alamat Pejabat : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AIR MERAH, 09000 KULIM, KEDAH.

9. Alamat Rumah : 208, PERSIARAN PERDANA 10, KULIM PERDANA KHTP, 09000 KULIM, KEDAH.

10. Tarikh dicadang berlepas ke luar negara : 22.05.2013

11. Tarikh sampai balik ke Malaysia : 03.06.2013

12. Nama negara yang hendak dilawati : ARAB SAUDI

13. Alamat di negara yang hendak dilawati : MADINAH DAN MEKAH

14. Maksud lawatan (butir-butir lawatan hendaklah disertakan) MENGERJAKAN UMRAH

Tarikh: 14 MAC 2013 ……………………………............. ( Tandatangan Pemohon )

15. Catatan Pengetua/Guru Besar/Ketua Unit:……………………………………………………………….

Tarikh:……………….. ………………………………………… (Tandatangan Guru Besar dan cop rasmi)

16. Catatan Pegawai Pendidikan Daerah (PPD)………………………………………………………………

Tarikh:……………….. ………………………………………… (Tandatangan PPD dan Cop Rasmi)

17. Catatan Pengarah Pelajaran Negeri Kedah………………………………………………………………

Tarikh………………… ………………………………………( Pengarah Pelajaran Negeri )

18. Permohonan diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh………………….. ………………………………………

Catatan:…………………………………………………………

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004 )

1. Butir Diri Pegawai

(i) Nama Pegawai : (ii) Jawatan:

(iii) No.Kad Pengenalan: (iv) No.Pasport Antarabangsa

(v) Alamat Jabatan dan No.Telefon: (vi) Alamat Rumah dan No.Telefon

2. Butir Lawatan

(i) Negara dilawati: (ii) Tujuan Lawatan :

(iii) Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusanKementerian Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar NegeriSekiranya telah diperolehi.

(iv) Tarikh lawatan daripada (tarikh bertolak dari Malaysia hingga ( tarikh tiba di Malaysia)

(v) Jumlah hari lawatan: hari

3. Permohonan Pegawai

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

14.03.2013 SARINA BINTI SAAD ................................... Tarikh Nama Penuh Tandatangan

4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan

…………………………… ………………………………. ………………………………… Tarikh Nama Penuh Tandatangan dan Cop Jabatan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insuran kesihatan dalam tahun ini)

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut:

(a) Butir Diri Waris(i) Nama Waris : (iv) Alamat Rumah dan No. Telefon

(ii) No.Kad Pengenalan

(iii) Hubungan dengan pegawai

(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:

Lampiran A

SARINA BINTI SAAD

730107 – 02 - 5510

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

A 28409838

SEK. MEN. KEB. AIR MERAH,09000 KULIM,KEDAH DARUL AMAN.TEL : 04-4957031

208, PERSIARAN PERDANA 10,KULIM PERDANA KHTP09000 KULIM, KEDAH.TEL : 0194758510

ARAB SAUDI MENUNAIKAN UMRAH

TIDAK BERKENAAN

22.05.2013 03.06.2013

12

RAZIS BIN AWANG

660705 – 07 – 5525

SUAMI

208, PERSIARAN PERDANA 10,KULIM PERDANA KHTP09000 KULIM, KEDAH.TEL : 0195299669

208, PERSIARAN PERDANA 10, KULIM PERDANA KHTP, 09000 KULIM, KEDAH.