JABATAN KEHAKIMAN SYARIAH NEGERI JOHOR

MAHKAMAH RENDAH SYARIAH ______________

(Pengendorsan di belakang saman)

PERNYATAAN TUNTUTAN

(dalam perenggan bernombor)

1. Saya ……………………………………………………………………………..……………….. No. K/P ..................................................... beralamat di ……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

adalah Pihak Menuntut dalam kes ini merupakan *suami/isteri kepada : …………………..… ………………………………………………………………………….No.K/P …………………………………

beralamat di ……………………………………..……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………….iaitu Pihak Kena Tuntut. *(Salinan Kad Pengenalan dilampirkan sebagai……..…… dan ……..…. ).

2. Saya telah bernikah dengan Pihak Kena Tuntut pada …..……..hb …..… tahun .................. di alamat …………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………. No. Sijil Nikah : ………………..……. (Salinan Sijil Nikah dilampirkan sebagai ……………… ).

3. *Hasil pernikahan saya dengan Pihak Kena Tuntut dikurniakan anak seramai ………. orang, seperti di Lampiran 1. (Salinan Sijil Beranak dilampirkan sebagai …….…… ).

4. Di dalam Mahkamah yang mulia ini saya ingin menuntut perceraian dengan Pihak Kena Tuntut berdasarkan alasan-alasan yang berikut :-

i.

ii.

iii.

5. Oleh yang demikian, dengan rendah diri saya memohon kepada Mahkamah yang mulia ini satu Perceraian di bawah Seksyen 47 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Johor) 2003.

6. Saya juga memohon apa-apa perintah lanjut atau perintah lain yang boleh dibuat sebagaimana yang difikirkan patut oleh Mahkamah.

Kepada……………………………………………………………………………………………………………………………defenden yang dinamakan di atas yang tinggal di …………………………………………………….....…Bertarikh pada …………..haribulan……………..20………

…............................................................. Plaintif ( atau Peguam Syarie bagi plaintif

)

AKUAN BERKANUN

Saya ………………………………………………….…... beralamat……………..………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………… sesungguhnya bersumpah dan menyatakan seperti berikut:-

1. Saya Pemohon di dalam kes ini adalah seorang warga Negara Malaysia dan pemastautin di daerah ……………….……… dalam Negeri Johor , merupakan suami / isteri kepada …………………………………………..……………… No Kp : ……………………………… Beralamat di ………………………………………………………………………………...………………….……………..………………………………………………………………………………………………………………………. Iaitu responden (Sesalinan Kad Pengenalan di tandakan sebagai eksibit ……..…… dan …………. )

2. Saya telah bernikah dengan Pihak Kena Tuntut pada…..….... hb……..….Tahun …….…..……. Dialamat…………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………….(Sesalinan sijil nikah / rujuk di tandakan sebagai eksibit ……………….)

3. Hasil perkahwinan saya dengan Pihak Kena Tuntut di kurniakan anak seramai ……………. Orang.3.1. ………………………………………………………………………………….3.2. ………………………………………………………………………………….3.3. ………………………………………………………………………………….3.4. ………………………………………………………………………………….3.5. …………………………………………………………………………………3.6. ………………………………………………………………………………….

(Sesalinan Sijil Beranak di tandakan sebagai eksibit ……………….. )4. Butir-butir apa-apa prosiding terdahulu (jika ada)

4.1. Nombor kes/ permohonan …………………………………………………….4.2. Nama Pihak-pihak ………………………………………………………………4.3. Tempat prosiding………………………………………………………………..4.4. Keputusan / peringkat prosiding …………………………………………..4.5. Tarikh keputusan / perbicaraan ( jika belum diputuskan)…

5. Di dalam mahkamah yang mulia ini saya ingin memohon perceraian dengan Pihak Kena Tuntut berdasarkan atas alasan-alasan berikut:-5.1. …………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………

5.2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Langkah-langkah yang telah diambil untuk mencapai perdamaian ( Jika ada) ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….

7. Nyatakan syarat-syarat perjanjian tentang nafkah dan tempat tinggal isteri dan anak-anak , penjagaan anak-anak dan pembahagian asset yang diperolehi bersama ( jika ada ):-

8. Saya bercadang untuk membayar / menuntut seperti berikut:8.1. Nafkah eddah RM ………………..sebulan/ sekali suci berjumlah RM ……………8.2. Nafkah bulanan anak-anak RM …………. Sebulan berjumlah RM…………….

Mutaah RM…………….8.3. Lain – lain RM…………….

JUMLAH RM…………….9. Tempat tinggal semasa eddah:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Butir-butir perintah yang diminta;………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Oleh yang demikian dengan rendah diri saya memohon kepada Mahkamah yang mulia ini satu Perceraian di bawah seksyen 47 Enakmen Undang-undang keluarga Islam ( Negeri Johor ) 2003

Akuan bersumpah pada ………. Haribulan …………. 20……....)Di MAHKAMAH RENDAH SYARIAH ______________________ )Nama ……………………………………………………………………….)No KP: ……………………………………………………………………...)

Dihadapan ……………………… Hakim / Pendaftar

Mahkamah Rendah Syariah ………………….

MAHKAMAH RENDAH SYARIAH ………………………………..

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN KES S47 (PERCERAIAN)

BIL. PERKARA/DOKUMEN BERKAITAN BAYARAN(RM)

CATATAN/TINDAKAN

1. Pendaftaran -

2. Borang Maklumat Pihak-pihak - Disediakan

3. Borang permohonan (Borang 9)* -

4. Saman dan penyata tuntutan * - Disediakan

5. Borang akuan * - Disediakan

6. Ekshibit (setiap satu salinan) - Kos sendiri

6.1.Kad Pengenalan / Pasport*

6.2 Akuan pemastautin *

6.3 Sijil nikah / sijil rujuk *

6.4 Sijil kelahiran Anak-anak

7. Penyampaian melebihi 3 km – setiap

km

-

8. Pemohonan penyampaian Saman

Luar Bidangkuasa ( Borang MS 49 )

-

9. Perintah Dalam Kamar / Perbicaraan -

10. Lain-lain

Untuk kegunaan Pejabat

Ulasan:

Pegawai

Pendaftar:

Tarikh Daftar:

Tandatangan:

Peringatan:

(1) Dokumen permohonan & Afidavit TIDAK DISEDIAKAN oleh Mahkamah.Pemohon dikehendaki menyediakan Dokumen sendiri.

(2) Setiap dokumen yang difailkan hendaklah dikemukakan dalam 3 salinan.(3) Setiap salinan dokumen hendaklah diakui sah.(4) Dokumen permohonan hendaklah BERTAIP.

* Dokumen yang dikehendaki bagi setiap pendaftaran.

DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH

DAERAH ……………………………..

Butir-butir Peribadi Pihak Menuntut / Plaintif

1. NAMA : ……………………………………......................................................

2. NO KP : ……………………………………….....................

3. ALAMAT SURAT MENYURAT :

……………………………………….........................................................................

…………………………………………………………………………………………….

……………………………………….........................................................................

4. ALAMAT PEJABAT : ………………………………………………………….

…………………………………………………….

…................................................................................................

………………………………………........................................................................

5. NOMBOR TELEFON RUMAH : …………………………………….

PEJABAT :……………………………………..

H/PHONE : …………………………………….

6. PEKERJAAN : ………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………….

Butir-butir peribadi Pihak Kena Tuntut / Defendan

1. NAMA : ………………………………………...................................................

2. NO KP : ……………………………………….....................

3. ALAMAT SURAT MENYURAT

………………………………………………………………………...............................

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

.

4. ALAMAT PEJABAT :

………………………………………..........................................................................

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

5. NOMBOR TELEFON RUMAH : …………………………………….

PEJABAT :……………………………………..

H/PHONE : …………………………………….

6. PEKERJAAN :

………………………………………...........................................................................