L

BANDAR

- -

- -

- - - -

KS/UK : UA - 01

VERSI : 4.0 TARIKH : 15/04/2019

STATUS PEMOHON [ X ]:

1. Sahabat AIM [ ] 2. Ahli Lembaga Amanah Ikhtiar Malaysia [ ] 3. Kakitangan AIM [ ]4. Kakitangan Koperasi [ ]

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA (INDIVIDU)

SYARAT-SYARAT UNTUK MENJADI ANGGOTA : 1. Berumur 18 Tahun dan ke atas2. Warganegara Malaysia;3. Bermastautin di Malaysia4. Bukan seorang bankrap;5. Tidak hilang upaya dari segi mental;6. Bukan seorang yang terhadapnya masih

berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan boleh daftar;

7. Bukan seorang yang telah dibuang daripada menjadi anggota di bawah Akta dan suatu tempoh selama satu tahun belum lagi berlalu dari tarikh pembuangan itu.

DOKUMEN DAN BAYARAN YANG PERLU DISERTAKAN : 1. Satu Salinan Kad Pengenalan, 2. Bayaran Fi Masuk RM30.00 (Tertakluk pada Undang-undang Kecil)

- Dibayar secara Pengeluaran Simpanan Wajib Sahabat atau secara tunai

DILENGKAPKAN OLEH PEGAWAI PENERIMA

Cawangan : ________________________________

Tarikh Terima : ________________________________

Pegawai Penerima : ________________________________

Tandatangan : ________________________________

A. BUTIR BUTIR PERIBADINO. KAD PENGENALAN

NAMA PEMOHON MENGIKUT KAD PENGENALAN

(LAMA) (BARU)

WARNA KAD PENGENALAN (LAMA) JANTINA [ ] P

ALAMAT SURAT MENYURAT DAN POSKOD

POSKODNAMA PUSAT AIM

KOD DAN NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT STATUS PERKAHWINAN [ ] Bujang Berkahwin

E-MEL ALAMAT PERHUBUNGAN [ ]RUMAH PEJABAT

TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR UMUR

PEKERJAAN (Jenis) JAWATAN (Pangkat)

STATUS (Tetap/Sementara/Kontrak) NO. KAKITANGAN -

NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN SERTA POSKOD

KOD DAN NO. TELEFON PEJABAT KOD DAN NO. FAKS PEJABAT TARIKH MULA KERJA

No. Pendaftaran. Koop Negara No. W-6-0818

Bil. Perkara Tandakan ( / ) (jika ada) sata ek nad nuhat 81 rumureB .1

2. Warganegara Malaysia nohomeP nalanegneP daK nanilaS utaS .3 .130.00 MR kusam narayab itkuB .4

5. Surat Pengesahan Majikan(untuk kakitangan AIM)

SENARAI SEMAK

6. Muflis

Jalan Cempaka SD12/1A, Bandar Sri Damansara PJU9, 52200 Kuala Lumpur

Tel : 03-6270 1236/1224 Fax : 03-6270 1237 Tel Unit Keanggotaan (Whatsapp): 011-1072 3138

Alamat Website : www.koopsahabat.my

Suite 2 - 3

(merujuk kepada Fasal 14(1), (2), (3), dibawah Peruntukan Undang-undang Kecil Koperasi Sahabat Amanah Ikhtiar Malaysia berhad)

1. Saya akan terikat dan patuh dengan Undang-undang Kecil Koperasi ini dan aturan-aturan aktiviti yang sedia ada dan apa-apa pindaan kepada Undang-undang Kecil dan aturan-aturan tersebut, yang dibuat dengan sah semasa tempoh keanggotaan saya, dan saya bukan seorang bankrap yang belum dilepaskan atau bukan seorang yang menghadapi suatu sabitan yang masih berkuatkuasa bagi kesalahan yang boleh daftar dan tidak pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana Koperasi dalam tempoh satu tahun.

2. Saya bersetuju membenarkan wang modal syer saya ditadbir oleh Koperasi untuk urusan perniagaan/pelaburan/skim dan lain-lain yang difikirkan perlu oleh Koperasi untuk faedah dan kebaikan bersama.

3. Saya akan memberitahu Koperasi apa-apa perubahan tentang butir-butir berkenaan diri saya secara bertulis dalam tempoh empat belas hari dari tarikh berlakunya perubahan tersebut.

4. Saya dengan ini bersetuju untuk memindahkan wang simpanan wajib saya ke koperasi sebagai Fi Masuk, Syer Modal dan Simpanan Tetap.5. Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan dibuat dengan penuh kerelaan.

Hijrah Masehi

Tandatangan/Cap ibu jari kiri pemohon TARIKH: ___________________________

Disahkan bahawa di dalam pengetahuan saya/rekod pejabat/jabatan ini segala maklumat yang terdapat di dalam borang permohonan ini adalah benar.

NAMA NO. KAD PENGENALAN TANDATANGAN/COP RASMI

PERMOHONAN DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN

TARIKH : HirahMasehi Tandatangan dan Nama Anggota Lembaga/Setiausaha/Wakil Lembaga

SAKSI: PENGESAHAN PENGURUS CAWANGAN / PENGURUS WILAYAH / PEGAWAI KOPERASI

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

IKRAR/PENGAKUAN PEMOHON