kiriman polisi epolisi032d383c-4dd2-47b1...mendedahkan kepada kami apa-apa perkara yang mana anda...

Version 1.4 Published July 2021 of 19

NO. CADANGAN / PROPOSAL NO.

MCIS Insurance Berhad (MCIS Life) didaftarkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 untuk menjalankan perniagaan di dalam Insurans Hayat di Malaysia yang dikawalselia oleh Bank Negara Malaysia (BNM) / MCIS Insurance Berhad (MCIS Life) is licensed under the Financial Services Act 2013 to transact life insurance business in Malaysia and is regulated by Bank Negara Malaysia (BNM).

BORANG CADANGAN / PROPOSAL FORM (Pengunderaitan Penuh / Full Underwriting )

BORANG INI HANYA DIGUNA PAKAI UNTUK PRODUK YANG BERIKUT SAHAJA / THIS FORM IS APPLICABLE FOR THE FOLLOWING PRODUCT ONLY

EduSecure/ EduSecure Growth Saver / Growth Saver MaxHealth / MaxHealth Wealth Multiplier / Wealth Multiplier Premium Protector / Premium Protector PeopleLink / PeopleLink PrimeLink / PrimeLink Super / Super SuperTreasure / SuperTreasure LadyCare / LadyCare

NOTIS / NOTICE: - Menurut Penggal 2 Jadual 9, Sekyen 129 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, anda dikehendaki menyatakan di dalam borang cadangan ini dengan lengkap dan benar, segala fakta yang anda ketahui atau sepatutnya tahu, jika tidak polisi yang dikeluarkan dianggap tidak sah. / Pursuant to Part 2 Schedule 9, Section 129 of the Financial Services Act 2013, You are required to disclose in this proposal form fully and faithfully, all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy issued hereunder may be invalidated. Di bawah Jadual 9, Perenggan 5 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Anda dikehendaki untuk mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak membuat gambaran yang salah ketika menjawab soalan Kami, contohnya, anda perlu menjawab soalan secara lengkap dan tepat/betul. Sila maklum bahawa soalan Kami adalah bersesuaian dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima risiko atau tidak dan kadar dan terma akan dikenakan. / Under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, You are required to take reasonable care not to make any misrepresentation when answering any questions asked by Us i.e. you should answer the questions fully and accurately/correctly. Please note that all the questions that are asked by Us are relevant to Our decision whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied.

Selain menjawab soalan-soalan di dalam borang cadangan ini, Anda juga diperlukan untuk mengambil langkah yang sewajarnya untuk mendedahkan kepada kami apa-apa perkara yang mana Anda tahu sesuai dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima risiko tersebut atau tidak dan kadar dan terma akan dikenakan. Kewajipan anda terhadap pendedahan di atas adalah berterusan sehingga kontrak ini dikeluarkan. / In addition to answering the questions in the proposal form, You are also required to take reasonable care to disclose to us any matter which You know to be relevant to Our decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. Your above duty of disclosure shall continue until the time the contract is entered into. Jika anda tidak memahami kewajipan/tugas anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika Anda memerlukan keterangan lanjut, Anda boleh menghubungi Kami atau ejen Kami. / If You do not understand Your obligation/duty as stated above or if You need any further explanation, You may contact Us or Our agent. Sila baca notis penting sebelum mengisi borang cadangan dan/atau minta kepada ejen yang anda perlu penerangan penuh dan lengkap bersabit nota yang disebut di dalam NOTIS PENTING / Please read the important notice before completing this proposal form and/or insist that the agent gives you a full and detailed explanation of the notes mentioned in the IMPORTANT NOTICE.

Kiriman Polisi / Policy Postage

ePolisi / ePolicy


NOTIS PENTING / IMPORTANT NOTICE

1. Berurus niaga hanya dengan ejen yang berdaftar dengan Syarikat dengan meminta untuk menyemak Kad Pendaftaran LIAM beliau dan semak butiran peribadi beliau. Minta beliau mendedahkan nama penuh, nombor talian, alamat pejabat dan simpan kad nama beliau. / Deal only with a registered agent of the Company by insisting to see his valid LIAM Registration Card and verify his personal details. Request him to disclose his full name, contact number(s), office address and retain his name card.

2. Anda seharusnya memberitahu kenyataan berkenaan sejarah kesihatan dan juga status kewangan Anda. Anda perlu memberikan keterangan yang tepat dan maklumat yang mencukupi bagi membolehkan ejen tersebut memberikan khidmat nasihat berkenaan produk insurans hayat berdasarkan keadaan dan keperluan Anda. Jangan sesekali menandatangani borang kosong atau apa-apa dokumen yang Anda tidak faham. / You should declare material facts related to Your medical history and financial status. It is important to provide accurate and sufficient information to enable the agent to advice on suitability and appropriateness of the life insurance product based on Your present needs and circumstances. Do not sign on blank forms or on any documents which You do not understand.

3. Minta penjelasan daripada ejen mengenai kepelbagaian jenis produk insurans Syarikat, iaitu Bertempoh, Sepanjang Hayat, Endowmen, Kesihatan, Berkaitan Pelaburan serta faedah-faedah produk tersebut seperti perlindungan, tabungan, perbelanjaan kemasukan hospital dan pembedahan, pelaburan atau kombinasinya. / Seek explanation from the agent on the various types of insurance products of the Company i.e. Term, Whole Life, Endowment, Health, Investment-Linked and the benefits of such a product e.g. protection, savings, hospitalisation & surgical coverage, investment or a combination.

4. Anda harus bertegas untuk menjalani proses pencarian fakta dengan menggunakan Borang Pencarian Fakta standard Syarikat dan cadangan produk telah dibuat. Pastikan ejen memberikan ilustrasi jualan, lampiran penerangan produk dan risalah produk cadangan untuk diteliti. Minta penjelasan dari ejen sekiranya terdapat terma dan syarat yang tidak difahami. / Insist that a fact finding exercise be conducted using the Company’s standard Fact Finding Form and product recommendation is made. Ensure that the agent provides the sales illustration, product disclosure sheet and brochures of the recommended product(s) for Your consideration. Please seek clarification from the agent should you not understand any of the terms or conditions in

5. Pembelian “Rider Pilihan dan Manfaatnya” bukan pembelian wajib dan merupakan pilihan mutlak Anda. Anda harus memahami keperluan untuk Rider Pilihan dan Manfaatnya sebelum Anda memutuskan untuk melampirkannya dengan polisi asas dengan membayar premium tambahan. / Purchase of “Optional Rider and Benefit” is not compulsory and is at Your sole discretion. Please understand the need for these Optional Rider and Benefit before consenting to include them to Your basic policy with an additional premium.

6. Sila pastikan Anda berkemampuan untuk membayar premium serta kekerapan premium yang dicadangkan kepada Anda, iaitu sama ada tahunan, suku tahunan, bulanan dan lain-lain. Sila beri perhatian kepada tempoh polisi, tempoh pembayaran premium dan tarikh bayaran manfaat berkala jika ada (contohnya manfaat selagi hidup) dan tarikh manfaat kematangan. / Ensure that You can afford the premium and the mode of premium payment suggested i.e. annually, quarterly, monthly etc. Also note the policy term, premium paying term and date of periodical benefit payment if any (e.g. survival benefit) and date of maturity benefits.

7. Premium yang tertera di ilustrasi jualan adalah untuk risiko yang terpiawai dan kadar dan tempoh mungkin berbeza berdasarkan keperluan pengunderaitan. Penerimaan cadangan Anda berkemungkinan akan ditangguh atau cadangan Anda berkemungkinan akan ditolak disebabkan pengunderaitan / Premium quoted in sales illustration is for standard risks and the rates and terms may vary depending on underwriting requirements. The acceptance of your proposal may be postponed or Your proposal may be declined due to underwriting reasons.

8. Perlindungan polisi hanya akan bermula selepas polisi berkuatkuasa iaitu pada atau selepas tarikh polisi dikeluarkan. / Policy coverage will only commence upon issuance of the policy i.e. on or after the policy issue date.

9. Pembayaran mudah melalui kad kredit, auto-debit Bank dan potongan gaji boleh dibuat untuk membayar premium Anda. Anda digalakkan untuk mengunakan salah satu cara pembayaran mudah ini untuk memastikan perlindungan Anda tidak terganggu. Bayaran premium juga boleh dibuat melalui bayaran secara cek berpalang kepada MCIS Insurance Berhad dan pastikan nombor polisi Anda ditulis di belakang cek. / Easy-payment methods via credit card, Bank auto-debit and salary deduction is available to pay Your premiums. You are encouraged to use any of the Easy-payment methods to ensure Your coverage is not interrupted. Payment can also be made via crossed cheque payable to MCIS Insurance Berhad and ensure Your policy number is written at the back of the cheque.

10. Adalah menjadi tanggungjawab anda untuk membayar premium yang sewajarnya secara terus kepada MCIS Life atau mengatur pembayaran melalui kaedah potongan. Syarikat tidak membenarkan ejen untuk mengutip dan membayar premium bagi pihak anda. Syarikat tidak akan bertanggungjawab jika Anda membayar premium kepada ejen dan jika pembayaran tersebut tidak diterima oleh Syarikat atau dibayar lewat. / It is Your responsibility to promptly pay the premiums due directly to MCIS Life or arrange payment through auto-deduction methods. The Company does not authorise the agent to collect and pay premium on Your behalf. The Company will not be held responsible if You pay the premium to the agent and if such payment is not received by the Company or is paid late.

11. Jika terdapat premium yang masih tidak dibayar di akhir Tempoh Tangguh, polisi akan menjadi luput dan tidak mempunyai apa-apa nilai kecuali seperti yang terkandung di dalam Peruntukan Tidak Lucut Hak Automatik, jika berkenaan. Premium yang tamat tempoh dan tidak berbayar ketika tempoh tangguh akan menjadi hutang di bawah polisi tersebut. / If premiums are not paid within the grace period, the policy will lapse and have no further value except as may be provided under the Automatic Non-Forfeiture Provisions, if applicable. The premiums due and unpaid during the grace period will be a debt under the policy.

12. Polisi yang lupus boleh dikuatkuasa semula di atas budi bicara mutlak Syarikat dalam tempoh masa yang layak yang diberikan oleh syarikat dari tarikh luput polisi. Premium serta faedah yang tertunggak mesti dijelaskan sepenuhnya dan disokong dengan Borang Akuan Kesihatan yang Baik berserta bukti yang memuaskan mengenai tahap kesihatan Hayat yang Diinsuranskan. / A lapsed policy may be reinstated at the absolute discretion of the Company within the eligible time frame given by the company from the date of lapse. The full amount of outstanding premium and interest needs to be settled and supported by Declaration of Good Health form, and satisfactory evidence of good health of the Life Assured.

13. Sila kemukakan bukti umur (salinan Kad Pengenalan atau Sijil Kelahiran) berserta dengan cadangan insurans hayat ini, kerana ia merupakan pra-syarat untuk bayaran manfaat polisi. Jika terkurang umur, jumlah yang diinsuranskan serta bonus yang diperuntukkan kepada polisi ini mungkin akan diubahsuai atau premium mungkin akan dikurangkan atau tempoh perlindungan mungkin akan diubah mengikut umur yang sebenar. / Provide evidence of age (copy of IC or Birth Certificate) together with this proposal, as it is a pre-requisite for payment of policy benefits. If age is understated, the sum assured and the bonuses allotted to the policy may be varied, or the premiums may be reduced or the period may be changed based on your true age.

14. Sila laporkan kepada pihak Syarikat sekiranya ada sesiapa yang mencuba atau memujuk Anda untuk membatalkan polisi yang sedia ada

dengan menjanjikan apa-apa jenis insentif. / Please report to the Company if anyone induces or attempts to induce You to terminate Your existing policy by promising any incentives.


15. Ia adalah berkemungkinan tidak berpihak kepada Anda untuk menyerahkan, membatalkan, menukar atau membuat pinjaman dari polisi insurans hayat yang tersedia ada untuk membeli insurans hayat yang baru sama ada dikeluarkan oleh Kami atau penanggung insurans yang lain. Anda haruslah merujuk kepada pihak Syarikat atau ejen yang memberi khidmat sebelum Anda membuat keputusan. / It may not be in Your best interest to surrender, lapse, change or to take a loan from existing life insurance policies to purchase a new life insurance policy whether issued by the Company or a different insurer. You should consult the Company or Your servicing agent before making a decision.

16. Apa-apa perbelanjaan perubatan yang munasabah di peringkat cadangan polisi baru akan dibayar oleh pihak Syarikat kecuali sekiranya Anda dimaklumkan dengan notis bertulis daripada pihak kami. Sekiranya Anda meminta untuk membatalkan cadangan Anda setelah pihak Syarikat menanggung pembelanjaan perubatan, pihak kami akan membuat potongan ke atas bayaran pendahuluan deposit cadangan. / All reasonable medical expenses incurred during the proposal for a new policy will be paid by the Company unless You are informed otherwise by way of a written notice from us. In the event You request to cancel the proposal after we have incurred medical expenses, it will be deducted from Your proposal deposit.

17. Jika cadangan insurans hayat anda diterima, polisi tersebut akan dikeluarkan di dalam tempoh 14 hari bekerja setelah menerima dokumen lengkap, termasuk pemeriksaan perubatan, jika ada, dan penerimaan bayaran penuh bagi premium yang pertama. / If your proposal is accepted, the policy will be issued within 14 business days upon completion of all documentation, including medical, if any, and the full payment of the first premium.

18. Berikan kami alamat e-mel dan nombor telefon bimbit yang tepat kerana kami akan berkomunikasi dengan anda melalui e-mel dan SMS berkaitan dengan dokumen polisi anda (e-polisi). Sila baca dokumen dengan teliti dan dapatkan penjelasan daripada ejen servis anda, jika diperlukan./ Furnish us with your valid e-mail address and accurate mobile phone number as we would be communicating with you via e-mail and SMS in relation to your policy documents (e-policy). Please read the documents carefully and seek clarifications from your servicing agent, if required.

19. Kaji semula peruntukan dan kesesuaian polisi anda dalam jangka masa bebas / bertenang selama 15 hari dari tarikh terima e-mel dan

SMS. Anda berhak untuk membatalkan polisi dalam tempoh ini dan dapatkan pengembalian dana penuh dari premium yang telah dibayar (setelah ditolak sebarang perbelanjaan perubatan yang berlaku, jika berkenaan). / Review your policy provisions and suitability within the free-look / cooling-off period of 15 days from the date of receiving the e-mail and SMS. You have the right to cancel the policy within this period and get a full refund of the premium paid (after deducting any incurred medical expenses, if applicable).

20. Sekiranya polisi ditamatkan, polisi tidak akan mempunyai nilai tunai minimum yang dijamin melainkan jika premium telah dibayar untuk tiga tahun (untuk beberapa pelan premium biasa). / Upon termination, the policy will not have a guaranteed minimum cash value unless You have paid premiums for three years (for some regular premium plans).

21. Jika Sekiranya anda menamatkan polisi pada peringkat awal, anda mungkin mendapat balik kurang daripada jumlah yang anda bayar. If you terminate your policy in the early years, you may get back less than the amount you have paid in.

22. Anda hendaklah berpuas hati bahawa pelan ini menepati keperluan anda dan bahawa bayaran premium yang dibayar di bawah Polisi ini adalah jumlah yang anda mampu. You should satisfy yourself that this plan will best serve your needs and that the premium payable under the policy is an amount you can afford.

23. Polisi mempunyai tempoh tangguh selama 30 hari bagi bayaran secara bulanan dan 45 hari bagi kekerapan cara bayaran lain seperti tahunan, suku tahunan dan sebagainya. Semasa tempoh tangguh polisi tidak akan luput tetapi jika berlaku sebarang tuntutan, premium tertunggak berserta faedah akan ditolak. / The Policy has a grace period of 30 days if the premiums are paid on a monthly basis and 45 days for other premium payment periods e.g. yearly, quarterly etc. During the grace period the policy will not lapse, however, in the event of claim, the outstanding premium plus interest will be deducted.

24. Anda diberi kebenaran untuk melantik penama untuk menerima manfaat polisi. Anda dinasihatkan untuk menggunakan borang penamaan yang disertakan dan mendaftar penama Anda dan memastikan penama tersebut mengetahui mengenai polisi insurans hayat yang Anda beli. Mempunyai penama yang sah di dalam polisi akan mempercepatkan pembayaran polisi kerana Kami akan membuat bayaran manfaat terus kepada penama seperti yang dinyatakan di dalam borang penamaan. / The policy has a provision for You to appoint nominees to receive the policy benefits. You are advised to use the enclosed nomination form and register Your nominee(s) and ensure that the nominee(s) is/are aware of the life insurance policy that You have purchased. Having a valid nomination in the policy will expedite the payment of the policy monies as we will pay the policy benefits directly to the nominees in the proportion that You have indicated in the nomination form.

25. Penamaan yang dibuat oleh pemegang polisi yang bukan Islam, di bawah Subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 akan membentuk amanah bagi pihak penama sekiranya mereka adalah suami isteri, anak atau sekiranya tiada suami atau isteri atau anak-anak semasa penamaan, adalah ibu bapa. / For a non-muslim policyowner if You nominate Your spouse, child or where there is no spouse or child at the time of nomination, Your parent, a trust is automatically created in favour of the nominee(s) under subparagraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013.

(a) Bagi polisi-polisi yang dirujuk kepada klausa 25 di atas, sila lantik pemegang amanah bagi polisi. Jika tidak, penama yang sah akan menjadi pemegang amanah. Kebenaran dari pemegang amanah diperlukan untuk membatalkan penamaan, menambah penama selain daripada suami isteri, anak atau ibu bapa di bawah polisi, sandaran atau penyerahan polisi, penyerahan hak atau mengambil pinjaman polisi. / For policies referred to in Clause 25 above, appoint a trustee for the policy monies failing which, the competent nominee(s) shall be the trustee. The permission of the trustee is required to revoke a nomination, adding a nominee other than Your spouse, child or parent under the policy, varying or surrendering the policy or assigning or taking policy loan.

(b) Pemegang polisi tidak boleh melantik diri sendiri sebagai pemegang amanah. / Policyowner cannot appoint himself as the trustee.

(c) Penama selain daripada pasangan, anak atau ibu bapa di bawah Subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, akan menerima pembayaran polisi sekiranya pemegang polisi meninggal dunia sebagai pelaksana wasiat dan bukan sebagai waris berdasarkan Subperenggan 6(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 dan akan mengagihkan wang polisi berdasarkan undang-undang yang terpakai iaitu Akta Pengagihan 1958. Penama bagi seorang pemegang polisi yang beragama Islam, perlu mengagihkan wang polisi berdasarkan undang-undang Islam selepas penerimaan wang polisi sebagai pelaksana wasiat. / A nominee(s), other than a spouse, child or parent, under Subparagraph 5(1) of Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013, shall receive the policy monies payable on the death of the policyowner as an executor and not as a beneficiary under Subparagraph 6(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013 and shall distribute the policy monies according to the prevailing law i.e. the Distribution Act 1958. A nominee of a Muslim policyholder upon receipt of policy monies as an executor, shall distribute the policy monies in accordance with Islamic Law.


(d) Jika Anda inginkan penama menerima pembayaran polisi dan penama tersebut bukan suami atau isteri Anda, anak ataupun ibu bapa Anda, Anda dinasihatkan untuk menyandarkan manfaat polisi kepada penama dan bukannya melaksanakan penamaan tersebut. / If Your intention is for the nominees to receive the policy monies and if the nominees are not Your spouse, child or Your parents, then You are advised to assign the policy benefits to the nominee(s) instead of executing the nomination.

26. Mengikut Seksyen 16 (3) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pembiayaan Anti-Keganasan dan Hasil Kegiatan Tidak Sah 2001

(AMLATFPUAA 2001), dan Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009, MCIS Life berhak untuk menahan atau menghentikan permohonan perniagaan termasuk pembayaran tuntutan di mana ia dianggap sesuai dan wajar. In compliance with Section 16(3) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 (AMLATFPUAA 2001), and the Malaysian Anti-Corruption Commission Act 2009, MCIS Life reserves its right to withhold or terminate the business application including claims payment where it deems fit and proper.

27. Sekiranya ingin membuat tuntutan, Anda ataupun wakil Anda mestilah menuruti langkah-langkah yang tertera di bawah: / In the event of a claim, You or Your representative must follow the procedure stated below:

(a) Notis bertulis bagi tuntutan yang masih belum dibuat hendaklah dihantar kepada Syarikat di Ibu Pejabat atau mana-mana Pejabat Cawangan yang lain dalam tempoh Notis yang tertera di dalam Polisi/Kontrak Tambahan atau memberikan penjelasan bertulis sebab-sebab yang munasabah tidak dapat berbuat demikian. Sekiranya melibatkan tuntutan hospital atau pembedahan yang melibatkan kad tanpa tunai, anda hendaklah menghubungi Penyedia Pihak Ketiga kami seperti yang dinyatakan pada kad. / Written notice of any pending claim must be given to the Company at its Head Office or any Branch Office within the Notice period stated in the Policy/Supplementary Contract or a written explanation given why it was reasonably not possible to do so. In the event of hospital and surgical claim involving cashless card, you are to contact our Third Party Provider as mentioned in the card.

(b) Borang tuntutan akan dikeluarkan dan segala maklumat dan dokumen yang diperlukan untuk memproses tuntutan tersebut akan dikemukakan. / A claim form will be issued, where all the required information and documents to process the claim will be stated.

(c) Lengkapkan borang tuntutan secara jujur dan amanah dan kembalikan kepada Syarikat berserta dengan dokumen-dokumen sokongan. Jangan membuat tuntutan yang palsu atau keterlaluan. / Complete the claim form in utmost good faith and return to the Company with the supporting documents. Do not make false or exaggerated claims.

(d) Tuntutan perubatan mestilah disokong dengan bil-bil dan resit-resit asal. / Medical claims must be supported by original bills and receipts.

(e) Setelah menerima borang / baucar perlepasan, sila tandatangan dan kembalikan kepada Syarikat untuk pembayaran tuntutan. / Upon receiving the discharge form / voucher, please sign and return the same to the Company for the claim payment to be made.

(f) Sekiranya berlaku sebarang pertikaian, Anda boleh membuat rayuan bertulis kepada Syarikat atau memperoleh rujukan alternatif untuk penyelesaian pertikaian kewangan kepada Ombudsman Perkhidmatan Kewangan (Dahulu dikenali sebagai Biro Pengantaraan Kewangan), Tingkat 14, Blok Utama, Menara Takaful Malaysia, No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur. Tel: 03-2272 2811 Faks: 03-2272 1577 untuk tuntutan kurang daripada RM250,000. / In the event of dispute, you may submit a written appeal to the Company or refer the alternative avenue for financial dispute resolution to the Ombudsman of Financial Services (Formerly known as Financial Mediation Bureau), Level 14, Main Block, Menara Takaful Malaysia, No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur. Tel: 03-2272 2811 Fax: 03-2272 1577 for claims below RM250,000.

28. Anda mestilah memaklumkan kepada Syarikat sekiranya berlaku sebarang pertukaran alamat surat menyurat dan maklumat perhubungan Anda, penama-penama dan pemegang amanah Anda bagi membolehkan Syarikat berhubung secara efektif. / You must notify the Company of any change in correspondence address and contact details of Yourself, Your nominees and trustee to enable effective communication.

29. Untuk meningkatkan kesedaran ke atas hak dan keistimewaan Anda dan kemudahan pertanyaan, maklum balas dan aduan, Anda bolehlah

menggunakan saluran dan kemudahan-kemudahan yang disediakan ini:- / To enhance the awareness of Your rights and privileges and to facilitate enquiries, feedbacks and complaints, please use any of these channels and facilities available:-

(a) Buku-buku pendidikan pengguna yang dikeluarkan di bawah Program Pendidikan Pengguna; / Consumer education booklet issued under the Consumer Education Program;

(b) Hubungi Pusat Perhubungan Pelanggan MCIS Life melalui e-mel [email protected] atau layari laman web Kami di www.mcis.my; / Contact MCIS Life Customer Contact Centre e-mail: [email protected] or visit Our website at www.mcis.my;

(c) Pusat Perhubungan Pelanggan MCIS Life melalui talian 03-7562 3388; / MCIS Life Customer Contact Centre at 03-7652 3388;

(d) Pengarah, Laman Informasi Nasihat dan Khidmat (BNM LINK), Tingkat Bawah, Blok D, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn, 50480 Kuala Lumpur. Tel: 1-300-88-5465 (Talian Am), Faks: 03-2174 1515, E-mel: [email protected]; / Director, Laman Informasi Nasihat dan Khidmat (BNM LINK), Ground Floor, Block D, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn, 50480 Kuala Lumpur. Tel: 1-300-88-5465 (General Line) , Fax: 03-2174 1515, E-mail: [email protected];

(e) Untuk pertanyaan dan keterangan lanjut Anda bolehlah melayari laman web Program Pendidikan Pengguna di www.insuranceinfo.com.my / For further enquiry and information visit the Consumer Education Programme (CEP) website at www.insuranceinfo.com.my

(f) Segala aduan boleh diajukan kepada Unit Aduan MCIS Life seperti berikut / You can direct Your complaints to MCIS Life Complaint Unit as follows:-

Pangkat / Position : Pegawai Aduan / Complaints Officer Alamat / Address : Wisma MCIS

Podium 2, Tower 1, Jalan Barat 46200 Petaling Jaya

No. Tel / Tel No. : 03 – 7652 3388 (General Line) Ext 3579 03 – 7652 3579 (Direct Line)

No. Faks / Fax No. : 03 – 7956 4388


SILA GUNAKAN HURUF BESAR DAN TANDA () KOTAK - KOTAK ATAU POTONG* YANG MANA SESUAI

PLEASE USE BLOCK LETTERS AND TICK () BOXES OR CROSS-OUT* AS APPROPRIATE

SEKSYEN 1/ SECTION 1: BUTIR HAYAT YANG DIINSURANSKAN / DETAILS OF LIFE ASSURED

Nama Hayat yang Diinsuranskan seperti di Kad Pengenalan / Name of Life Assured as in Identity Card

En/Puan/Cik/Lain-lain*

Mr/Mrs/Miss/Others*

Alamat surat-menyurat / Correspondence address

Poskod / Postcode Emel / E-mail

Nama dan alamat majikan / Employer’s Name and address

Poskod / Postcode Emel / E-mail

No. Tel Pejabat / Office Tel No. – No. Tel Rumah / House Tel No.

–

No. Tel Bimbit / Handphone No.

–

No. KP / NRIC No.* – – No. KP Lama / SK / Paspot

Old NRIC / BC / Passport No.

Tarikh Lahir Date of Birth

Pekerjaan / Occupation: __________________________________________________________________________________________________________________ Huraikan jenis pekerjaan atau perniagaan / Explain nature of work or nature of business: _______________________________________________________________ Pendapatan bulanan/ Monthly income: RM. ____________________________________ Bekerja / Employed Bekerja Sendiri / Self-employed Sumber Pendapatan / Source of Income: ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________

NO. EJEN / AGENT NO.

NAMA EJEN / AGENT NAME : __________________________

Kerakyatan : Malaysia Citizenship: Malaysia

Penduduk Tetap Malaysia / Malaysia Permanent Resident

Lain-lain Others

Jika lain, nyatakan Kerakyatan If others, state Citizenship:

Agama / Religion Jantina / Gender Bangsa / Race

Taraf Perkahwinan/Marital

Status

Ketinggian / Height

Islam / Islam Lelaki / Male Melayu / Malay Bujang / Single CM

Kristian / Christian Perempuan / Female Cina / Chinese Berkahwin / Married Kaki Inci / Ft Ins

Hindu / Hindu India / Indian Janda / Widow Berat Badan / Weight

Buddha / Buddhist Lain-lain / Others Duda / Widower KG

Lain-lain / Others Bercerai / Divorced Paun/Lbs/Ozs

Bilangan Anak / No. of Children

Jika Warganegara/Penduduk Tetap selain daripada Malaysia, nyatakan nombor Cukai If Citizen / Permanent Resident other than Malaysia, provide your Taxpayer ID

Premium dibayar oleh / Premium paid by : Pencadang / Proposer Majikan / Employer Lain / Other ____________________________

JENIS BAYARAN / METHOD OF PAYMENT ()

*Pemotongan Angkasa / Angkasa Deduction

Pemotongan Swasta / Private Deduction

Potongan Kad Kredit / Credit Card Deduction

OCBC DDA

Auto Debit BSN / Auto Debit MBB

CARA BAYARAN /

FREQUENCY OF PAYMENT ()

Bulanan / Monthly

Suku tahunan / Quarterly

Setengah tahunan / Half-yearly

Tahunan / Yearly

Tunggal / Single

PILIH PERUNTUKAN DANA MENGIKUT% / SELECT FUND ALLOCATION BY %

(%)

Dana Equity / Equity Fund (%)

Dana Balanced / Balanced Fund (%)

Dana Income / Income Fund (%)

Dana Jati / Jati Fund (%)

Dana Dividend / Dividend Fund (%)

Dana AsiaPac / AsiaPac Fund (%)

Dana Global Yakin / Global Yakin Fund (%)

Dana Titan / Titan Fund (%)

JUMLAH / TOTAL 100%


*Nota/ Note: Sila baca dan jawab jika anda membuat pilhan pembayaran melalui Pemotongan Angkasa dalam JENIS BAYARAN / Please read and answer if you have selected Angkasa Deduction in METHOD OF PAYMENT. Saya bersetuju sepenuhnya dan memahami jika potongan Angkasa saya gagal, saya tidak boleh menukar kaedah pembayaran semasa saya (Angkasa) kepada mana-mana kaedah pembayaran lain dan polisi ini akan terbatal./ I fully agree and understand if my Angkasa deduction fails, I will not be able to change my current payment method (Angkasa) to any other method of payment and shall result in cancellation of policy.

SEKSYEN 2 / SECTION 2 : BUTIR-BUTIR INSURANS HAYAT YANG DICADANGKAN / DETAILS OF LIFE ASSURANCE PROPOSED

Sila bulatkan kod yang mana berkenaan Kindly circle code which are applicable.

Kod Code

Tempoh Term

Faedah / Pelan / Jumlah Diinsuranskan Benefit / Plan / Sum Assured

RM

Premium

Premium

RM

Pelan Asas / Basic Plan

Pilihan Rider Dan Faedah Untuk Hayat Yang Diinsuranskan / Kanak-Kanak / Optional Rider And Benefits On Life Assured / Child

For Growth Saver/ Wealth Multiplier/ Premium Protector

Child Accident Rider CAR

Accident Benefit Rider ARCC

Enhanced/Revised Comprehensive Personal Accident Benefit ECPAB / RCPAB

Enhanced/Revised Comprehensive Personal Accident Benefit with Medical & Surgical

ECPABM / RCPABM

New Hospital Benefit Rider NHB Sehari / Per Day :

Term Rider TRNG2

Living Benefit LBNG2

Premium Waiver Rider PWR2

Enhanced Hospital & Surgical Rider EHS Pelan / Plan

LadyCare Rider with / without Maternity MZLCRM / MZLCR

MaxHealth Rider (no deductible) MAXHR Pelan / Plan

MaxHealth Rider (RM3,000 deductible) MAXHRD Pelan / Plan

For PeopleLink/ PrimeLink

Enhanced/Revised Comprehensive Personal Accident Benefit Rider2

ILECPAB2

I-Linked New Hospital Benefit Rider 2 ILNHB2 Sehari / Per Day :

Secure Critical Illness Waiver Rider 2 SCIWR2

I-Linked Accelerating Dread Disease Rider 2 ILDD2

I-Link LadyCare Rider 2 with / without Maternity ILLCM2 / ILLC2

MyEarly Critical Aid Rider 2 (with or without Cancer Recovery Benefit)

MYECC-CRB2/ MYECC2

Pilihan Rider Dan Faedah Untuk Pencadang, Ibu bapa atau Pembayar / Optional Rider and Benefits on Proposer, Parent or Payer Life

Growth Saver/ Wealth Multiplier/ Premium Protector

Rider Faedah untuk Pembayar / Payer Benefit Rider PBNG2

Rider Pengecualian Premium / Premium Waiver Rider PWR2

For Edusecure

Payer Benefit Rider (Mandatory) PBNG3

Term Rider - Payer TRNG3 - PY

For PeopleLink/ PrimeLink

I-Linked Payer Benefit Rider 2 PBNGUL2

Jumlah Premium/ Total Premium

Pilihan Dividen / Dividend Option (√)

Menerima dividen tunai / Receive cash dividend

Menyimpan dividen tunai dengan Syarikat / Leave cash dividend with the Company

PILIHAN BAYARAN EDUREWARDS (Edusecure Sahaja) / EDUREWARDS OPTION (Edusecure Only) (√)

Bayaran - Menerima EduRewards / Payout - Receive EduRewards

Pelaburan Semula dalam Dana – Melabur semula EduRewards ke dalam dana dipilih / Reinvest in the Fund - Reinvest EduRewards in the selected fund(s).

Opsyen Polisi Berbayar / Paid-up option (√) Tahun / Year

Ya / Yes

Tidak / No

PILIHAN MANFAAT HIDUP TERJAMIN (Wealth Multiplier Sahaja) / SURVIVAL BENEFIT OPTION ( Wealth Multiplier Only) (√)

3% Setiap Tahun / 3% Every Year

10% Setiap 3 Tahun / 10% Every 3 Years


SEKSYEN 3 / SECTION 3 : MAKLUMAT MENGENAI INSURANS LAIN DAN KESIHATAN / OTHER INSURANCES & HEALTH INFORMATION

Ya Tidak Yes No

Nama syarikat Name of company

No. Polisi / Cadangan Policy / Proposal No.

Jumlah Diinsuranskan / Sum Assured

Polisi Asas Basic Policy

Penyakit Kritikal Critical Illness

Rider Bertempoh Term Rider

Rider Kemalangan Accident Rider

Tahun Year

2. Adakah permohonan ini menggantikan atau bakal menggantikan mana-mana polisi insurans hayat anda yang sedia ada dengan syarikat kami atau syarikat insurans yang lain? Is this proposal replacing or intended to replace any existing policy with us or any other insurance Company?

Ya Tidak

Yes No

3. Adakah sebarang pihak yang telah mempengaruhi anda untuk membatalkan atau menyerahkan sebarang polisi yang anda sedia ada? Jika ya, adakah anda berpuashati dengan penerangan yang diberikan? Is there any party who has influenced you to surrender or terminate any of your existing policies? If yes, are you fully satisfied with the explanation given to you?

Ya Tidak

Yes No

7. (a) Adakah anda merokok dalam tempoh 12 bulan yang lalu? Jika “ya” sila nyatakan bilangan rokok atau cerut sehari. / Have you smoked in the last 12 months? If "yes" please state number of cigarettes or cigars in a day.

______________________________

Ya Yes

Tidak No

(b) Pernahkah anda mengambil narkotik atau dadah atau menerima rawatan berunsurkan dadah? Have you ever taken any narcotic or other drugs or treated for drug use?

Ya Tidak Yes No

(c) Adakah anda mengambil minuman keras? Jika ya, nyatakan bilangan? _________tin (375 ml) sehari. Do you consume alcohol? If yes, in what quantity? _________ can (375 ml) per day.

Ya Tidak Yes No

8. Pernahkah anda menghidap atau diberitahu bahawa anda sedang menghidap atau telah menghidapi,atau menerima sebarang rawatan untuk yang berikut? Jika ya, sila lengkapkan borang di bawah: / Have you ever suffered from, or been told that you are suffering or have suffered from, or received any treatment for the following? If yes, please complete the form below :

Ya Yes

Tidak No

Sila / Please ()

(a) HIV, AIDS, atau sebarang penyakit AIDS yang berkaitan dengannya? HIV, AIDS, AIDS related complex or any other AIDS related condition?

(b) Sawan, gila babi, sering sakit kepala, pengsan, sklerosis berganda, lumpuh, sakit otak, sakit jiwa atau minda yang tidak normal? Fits, epilepsy, recurrent dizziness or headaches, fainting, multiple sclerosis, paralysis, mental or nervous disorder or any abnormalities of the brain?

(c) Gangguan dalam perut, usus, hati, pundi hempedu atau sistem penghadaman, Jangkitan Hepatitis B atau C, alkoholisme, hepatitis fulminant, kolik? Any disorder of the stomach, intestines, liver, gallbladder, pancreas or digestive system, Hepatitis B or C infection, alcoholism, fulminant hepatitis, colics?

(d) Penyakit sendi-sendi atau sengal tulang/bisa-bisa tulang, sakit belakang atau sebarang penyakit otot atau tulang sendi? Rheumatism, arthritis, gout or disorder of the muscle or bones, spine, back or joints?

(e) Kanser, tumor atau sebarang jenis ketumbuhan, gumpalan pada buah dada, sista/cecair di dalam organ, bengkak kelenjar atau penyakit kulit yang serius? Cancer, tumour, growth, lump in your breast, cyst, enlarged glands or skin disorder?

(f)

Sakit dada, sesak nafas, ketidakselesaan untuk bernafas, jantung berdebar, serangan jantung, tekanan darah tinggi atau rendah, angin ahmar, demam rheumatik, pitam, gangguan pembuluh darah, sebarang penyakit berkaitan darah atau penyakit berkaitan jantung atau penyakit arteri jantung? Chest pains, breathlessness, discomfort or tightness, heart attack, palpitation, high or low blood pressure, stroke, rheumatic fever, anaemia or disorder of the blood or other disease of the heart or blood vessel?

(g) Apa-apa penyakit atau gangguan pada mata, telinga, hidung, mulut dan kerongkong? Any disorder of eyes, ears, nose, mouth or throat?

(h) Lelah, bronkitis, pneumonia, pleurisi, paru-paru berair, batuk berterusan atau muntah darah atau gangguan pada saluran pernafasan? Asthma, bronchitis, pneumonia, pleurisy, pleural effusion, persistent cough or vomiting of blood or respiratory disorder?

(i) Radang buah pinggang, batu karang, gangguan pada saluran peranakan atau penyakit kelamin atau hernia? Stone or other disorder of kidney, bladder, prostate, reproductive organs or any sexually transmitted diseases or hernia?

1. Adakah anda sedang diinsuranskan pada masa ini dan/atau adakah mana-mana permohonan anda ditangguhkan dan/atau adakah anda mempunyai sebarang polisi hayat yang telah luput dalam tempoh tiga (3) tahun dengan syarikat insurans lain? Jika ya, sila beri keterangan lengkap: Is your life now insured and/or is there any application for life assurance pending and/or do you have any life policy which has lapsed within three (3) years with other insurance companies? If yes, please give details below:

4.

Pernahkah sebarang permohonan anda untuk atau menguatkuasakan semula insurans hayat, penyakit berbahaya, kemalangan atau insurans kesihatan (termasuk yang sedang dicadangkan kepada syarikat lain) ditolak, ditangguh, diterima dengan premium tambahan atau sebarang perubahan dikenakan? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Has your application for a life policy or reinstatement of a life policy, critical illness, accident or health insurance (including those now being proposed to other companies)

ever been declined, postponed, premium loaded or in any way modified? If yes, please provide full details. ________________________________________________________________________________________________________

Ya Yes

Tidak No

5.

Adakah anda berhajat atau sudah menceburkan diri di dalam bidang penerbangan selain daripada sebagai penumpang biasa dalam penerbangan berjadual atau menceburkan diri dalam sukan, hobi, pekerjaan atau perlumbaan yang merbahaya? Adakah anda sedang bekerja di dalam angkatan tentera atau berhajat melibatkan diri dalam angkatan tentera? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Are you engaged in or intend to engage in flying other than as a fare paying passenger on a scheduled air route, or do you have intention of engaging in any hazardous sports, hobbies, occupations or races? Are you currently working in the armed forces or intend to join the arm forces? If yes, please provide full details.

________________________________________________________________________________________________________

Ya Tidak

Yes No

6. Adakah anda cacat pada sebarang anggota fizikal atau lemah akal atau kongenital tidak normal atau cacat kesihatan? Pernahkah anda mengalami sebarang kecederaan anggota atau pernah menjalani pembedahan? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Do you have any physical deformity or infirmity or health impairments or congenital abnormalities or have you suffered from any physical injury or had surgical operation? If yes, please provide full details. _____________________________________________________________________________________________________

Ya Tidak

Yes No


Jika sebarang jawapan untuk soalan 8 adalah “YA” sila lengkapkan bahagian ini termasuk dengan menyatakan bilangan soalan contohnya 8k / If any response to question 8 is “YES” please complete this portion including stating the question no e.g. 8k

Diagnosis 1 Diagnosis 2

Soalan / Question 8 __ Soalan / Question 8 __

a. Apakah diagnosis sebenar keadaan perubatan? / What is the exact diagnosis of the medical condition?

b. Bilakah kali pertama simptom keadaan ini terjadi? / When did the symptoms of this condition first occur?

Bulan/Month: Tahun/Year: Bulan/Month: Tahun/Year:

c. Bilakah kali terakhir anda mengalami simptom-simptom? / When did you last have symptoms?


d.

Jika simptom berterusan, nyatakan berapa banyak episod atau serangan simptom yang anda alami sejak bermulanya keadaan tersebut. / If symptoms ongoing, state how many episodes or attacks of symptoms you have had since onset of the condition.

e. Sila jelaskan keadaan dan tahap simptom tersebut. / Please describe the nature and severity of the symptoms.

f. Adakah mereka menyekat anda dalam sebarang cara? / Do they restrict you in any way?

g. Adakah anda telah berjumpa pakar bagi keadaan tersebut? Jika ya, sila nyatakan nama dan hospital tersebut. / Have you seen a specialist for the condition? If so, please give their name and hospital.

h. Apakah penyelidikan perubatan yang telah dibuat? / What medical investigations have been performed?

i. Apakah keputusannya jika diketahui? / What were the results if known?

j. Adakah semua penyelidikan telah selesai? / Have all investigations now been completed?

k. Adakah anda sedang menunggu untuk pemeriksaan susulan atau ulasan? / Are you waiting for any follow-ups or reviews?

l. Bilakah kali terakhir anda berjumpa doktor dengan keadaan tersebut? / When did you last see your GP with this condition?


m. Berapa kali anda dimasukkan ke hospital dan bilakah kali terakhir? / How many times have you been admitted to hospital for this condition and when was the last time?

Bilangan / Number : Bulan/Month: Tahun/Year:

Bilangan / Number : Bulan/Month: Tahun/Year:

9. Adakah anda sedang menunggu keputusan ujian untuk sebarang perubatan dan/atau ujian fizikal atau sebarang pemeriksaan sepanjang 12 bulan akan datang berhubung sebarang keadaan perubatan? Jika “ya” sila berikan maklumat berikut. Are you awaiting result for any medical and/or physical test or any check-up during the next 12 months in relation to any medical condition? If "yes" please provide following details.

Ya Yes

Tidak No

Tarikh ujian/pemeriksaan / Date of test/check-up

Nama Hospital / Klinik / Hospital / Clinic name

No rujukan Hospital / Klinik / Hospital / Clinic reference no

Tujuan rawatan / Purpose of the treatment

10. Adakah anda sedang mengambil ubat-ubatan yang ditetapkan, ubat-ubatan, suntikan, tablet, diet atau menerima penjagaan perubatan atau rawatan untuk sebarang perubatan atau keadaan psikiatri? Jika “ya” sila berikan maklumat berikut. Are you currently taking prescribed drugs, medicines, injections, tablets, diet or receiving medical care or treatment for any medical or psychiatric condition? If "yes" please provide following details.

Ya Yes

Tidak No

Nama ubat / Name of medicine

Tujuan perubatan / Purpose of the medication

Jenis rawatan / Type of treatment



11. Mempunyai penyakit lain atau keadaan perubatan yang memerlukan rawatan lebih dari 7 hari. / Had any other illness or medical condition lasting or requiring treatment for more than 7 days.

Ya Tidak

Yes No




Tarikh dan Tujuan rawatan / Date and Purpose of the treatment

(j) Kencing manis, thyroid, air kencing berdarah atau bernanah atau ada albumin? Diabetes, thyroid or other endocrine disorders or albumin in urine?

(k) Sebarang penyakit tuberkolosis, malaria atau penyakit tropikal? Tuberculosis of any kind, malaria or tropical disease of any kind?

(l) Lain-lain penyakit dan/atau mana-mana keadaan lain yang tidak disebut di atas? / Any other illness, disorder and/or any other circumstances not mentioned above?


12. Adakah sebarang pembedahan telah dirancang atau sedang dipertimbangkan? Jika “ya” sila berikan maklumat berikut.

Is any surgery / operation planned or being considered? If "yes" please provide following details.

Ya Tidak

Yes No

Bulan / Tahun / Month / Year


No rujukan Hospital / Klinik / Hospital / Clinic

reference no

Tujuan pembedahan / Purpose of the surgery/operation

13. Pernah menghadiri atau dimasukkan ke mana-mana hospital atau klinik atau menjalani sebarang ujian atau pemeriksaan pakar

termasuk yang bersifat rutin atau kecil dalam tempoh lima (5) tahun yang lepas? / Ever attended or admitted to any hospital or

clinic or had any specialist tests or examinations including those of a routine or minor nature in the last five (5) years?

Ya

Yes

Tidak

No

Tarikh kemasukan atau kehadiran / Admission or attended date



Tarikh dan Tujuan rawatan / Date and Purpose of the treatment

Tarikh permulaan rawatan / terapi / Date treatment / therapy started

Tarikh tamat rawatan/terapi / Date treatment / therapy ceased

14. Adakah ibu, bapa, adik-beradik anda menghidap atau meninggal dunia akibat kanser, kencing manis, darah tinggi, angin ahmar,

penyakit buah pinggang, penyakit jantung, sakit jiwa atau apa-apa jenis penyakit sejak lahir atau seberang keadaan yang berkaitan

dengan AIDs? Jika ya, sila beri keterangan lengkap: - Has your mother, father, brother, sister ever suffered from or died of cancer,

diabetes, hypertension, stroke, kidney disease, heart disease, nervous disorder, mental disease, hereditary / congenital disease

or any AIDS related condition? If yes, please provide full details:

Ya Tidak

Yes No

Persaudaraan dengan Hayat Yang Diinsuranskan

Relationship with Life Assured

Diagnosis atau jenis penyakit

Diagnosis or nature of illness

Umur ketika diagnosis

Age at time of diagnosis

Umur pada tarikh kematian

Age at death

15. Pendedahan Prosiding Undang-undang: Adakah anda sedang atau pernah menghadapi sebarang prosiding undang-undang

termasuk difailkan untuk muflis? Jika ya, sila beri keterangan lengkap./ Legal Proceedings Disclosure: Are you currently facing

or have you ever had any legal proceedings including bankruptcy filed against you? If yes, please provide full details.

__________________________________________________________________________________________________________

Ya Tidak

Yes No

S16/Q16 - UNTUK HAYAT YANG DIINSURANSKAN BERUMUR SATU (1) TAHUN & KE BAWAH / FOR LIFE ASSURED ONE (1) YEAR & BELOW

16. (a) Adakah umur anak anda sekarang kurang daripada satu (1) tahun. / Is your child less than one (1) year old? Ya

Yes

Tidak

No

(b) Jika ya, adakah anak tersebut dilahirkan tidak cukup bulan? / If yes, was the child born premature? Ya

Yes

Tidak

No

Jika ya, berat badan ketika dilahirkan? If yes, weight of child at birth? Kg

S17/Q17 – S19/Q19 - UNTUK WANITA SAHAJA / FOR FEMALES ONLY

NOTIS : - Kebenaran ibu bapa/penjaga diperlukan jika pencadang berumur antara 10 - 15 tahun semasa membuat cadangan untuk insurans hayat.

NOTICE: - Parent or legal guardian’s consent is required if Proposer is between the ages of 10 - 15 years at the time of proposing for a life policy.

KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA / PARENT/ GUARDIAN’S CONSENT

(Di bawah subperenggan 4(1), Jadual 8, Seksyen 128 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013

Under Sub-paragraph 4(1), Schedule 8, Section 128 of the Financial Services Act 2013)

Saya sebagai ibu bapa/penjaga yang sah dengan ini membenarkan pencadang memiliki satu polisi Hayat dengan syarikat MCIS Insurance Berhad atau menyerah

haknya. Jika penjaga: Sila kepilkan sijil anak angkat. / I the parent / legal guardian of the proposer hereby consent to his/her taking a Life policy with MCIS Insurance

Berhad and/or assigning it. If guardian: Attach copy of adoption certificate.

____________________________________________ _________________________________________________

Nama Ibu Bapa / Penjaga / Name of Parent /Guardian Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga /Signature of Parent/Guardian

17. Adakah anda hamil sekarang? Jika ya, berapa bulan? _________

Are you now pregnant? If yes, how many months? _________

Ya

Yes

Tidak

No

18. Pernahkan anda mengalami keguguran, kerumitan bersalin, pembedahan caesarian atau sebarang kerumitan semasa hamil

dahulu? Have you ever had a miscarriage, difficulty during labour, caesarian section or any other complications in previous

pregnancies?

Ya

Yes

Tidak

No

19. Pernahkah anda menjalani Pap Smear, mammogram buah dada, atau sebarang ujian pemeriksaan buah dada, sebarang ujian

pemeriksaan darah untuk risiko kanser, ultrasound dan/atau imbasan yang didapati tidak normal atau anda dinasihati supaya

mengulangi ujian tersebut dalam tempoh 6 bulan? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Have you had a Pap smear test,

Breast Mammogram, other breast screening tests, any blood test screening for cancer risk, ultrasounds and/or scans which

was found to be abnormal or advised to repeat the relevant test within 6 months? If yes, please provide full details.

____________________________________________________________________________________________________

Ya

Yes

Tidak

No


SEKSYEN 4 /SECTION 4: BUTIR BUTIR PENCADANG ATAU PEMBAYAR / DETAILS OF PROPOSER OR PAYER

Pencadang sahaja / Proposer only Penuhkan Seksyen / Complete Section 4

Pembayar sahaja / Payer only Penuhkan Seksyen / Complete Section 4

Pencadang & Pembayar / Proposer & Payer Penuhkan Seksyen / Complete Section 4 -5

Nama pencadang atau pembayar seperti di Kad Pengenalan / Name of proposer or payer as in Identity Card

En/Puan/Cik/Lain-lain*

Mr/Mrs/Miss/Others*

Alamat surat-menyurat / Correspondence address: -

Poskod / Postcode: - E-mel/ E-mail

Nama dan alamat majikan / Employer’s Name and address

Poskod / Postcode: - E-mel/ E-mail

No. Tel Pejabat / Office Tel No. – No.Tel Rumah / House Tel No.

–

No. Tel Bimbit / Handphone No –

Kaedah Komunikasi Yang Diingini untuk Pencadang Preferred mode of Contact for Proposer

E-mel E-mail

No. Tel Rumah House Tel No.

No. Tel Pejabat Office Tel No.

No. Tel Bimbit Handphone No

Tarikh Lahir / Date of Birth – – Jantina / Gender Lelaki / Male Perempuan / Female

No. KP / NRIC No.* – –

No. KP Lama / Paspot Old NRIC No. / Passport No.*

Kerakyatan : Malaysian Citizenship: Malaysian

Penduduk Tetap Malaysia / Malaysia

Permanent Resident

Lain-lain Others

Jika lain, nyatakan Kerakyatan

If others, state Citizenship:

Hubungan dengan hayat yang diinsuranskan Relationship to Life Assured

Anak Child

Suami/Isteri Spouse

Pekerja Employee

Penjamin Guarantor

Penjaga Guardian

Lain-lain Others

Adakah cadangan ini untuk Insurans Keyman Is this proposal for Keyman Insurance

Insurans Partnership Partnership Insurance

Insurans Pekerja / Majikan Employee / Employer Insurance

Lain-Lain Others

Agama / Religion Jantina / Gender Bangsa / Race Taraf Perkahwinan/Marital status Ketinggian / Height

Islam / Islam Lelaki / Male Melayu /Malay Bujang / Single Cm

Kristian / Christian Perempuan / Female Cina / Chinese Berkahwin / Married Kaki inci/ ft ins

Hindu / Hindu India / Indian Janda / Widow Berat Badan / Weight

Budha / Buddhist Lain-lain /Others Duda / Widower Kg

Lain-lain / Others Bercerai / Divorced Paun / lbs./ozs

Bilangan Anak / No. of Children

Pekerjaan / Occupation: __________________________________________________________________________________________________________________ Pendapatan bulanan/ Monthly Income: RM. ______________________________ Bekerja / Employed Bekerja Sendiri/ Self-employed

Huraikan jenis pekerjaan atau perniagaan / Explain nature of work or nature of business: _______________________________________________________________

Sumber Pendapatan / Source of Income: ____________________________________________________________________________________________________ SEKSYEN 5 / SECTION 5: SOALAN BERIKUT HANYA PERLU DIISI JIKA ANDA MEMOHON UNTUK MEMBELI RIDER FAEDAH UNTUK PEMBAYAR / THESE

QUESTIONS ARE ONLY APPLICABLE IF YOU ARE APPLYING FOR PAYER BENEFIT RIDER.

1. Adakah anda sedang diinsuranskan pada masa ini dan/atau adakah mana-mana permohonan anda ditangguhkan dan/atau adakah anda mempunyai sebarang polisi hayat yang telah luput dalam tempoh tiga (3) tahun dengan syarikat insurans lain? Jika ya, sila beri keterangan lengkap: /Is your life now insured and/or is there any application for life assurance pending and/or do you have any life policy which has lapsed within three (3) years with other insurance companies? If yes, please give details below:

Ya Tidak

Yes No

Nama syarikat Name of company

No. Polisi / Cadangan Policy / Proposal No.(s)

Jumlah Diinsuranskan / Sum Assured

Polisi Asas Basic Policy

Penyakit Kritikal Critical Illness

Rider Bertempoh Term Rider

Rider Kemalangan Accident Rider

Tahun Year


2. Adakah permohonan ini menggantikan atau bakal menggantikan mana-mana polisi insurans hayat anda yang sedia ada dengan syarikat kami atau syarikat insurans yang lain? Is this proposal replacing or intended to replace any existing policy with us or any other insurance Company?

Ya Tidak

Yes No

3. Adakah sebarang pihak yang telah mempengaruhi anda untuk membatalkan atau menyerahkan sebarang polisi yang anda sedia ada? Jika ya, adakah anda berpuashati dengan penerangan yang diberikan? Is there any party who has influenced you to surrender or terminate any of your existing policies? If yes, are you fully satisfied with the explanation given to you?

Ya Tidak

Yes No

4. Pernahkah sebarang permohonan atau menguatkuasakan semula untuk insurans hayat, penyakit kritikal, kemalangan atau insurans kesihatan (termasuk yang sedang dicadangkan kepada syarikat lain) ditolak, ditangguh, diterima dengan premium tambahan atau sebarang perubahan dikenakan? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Has your application for a life policy or reinstatement of a life policy, critical illness, accident or health insurance (including those now being proposed to other companies) ever been declined, postponed, premium loaded or in any way modified? If yes, please provide full details.

________________________________________________________________________________________________________

Ya Tidak

Yes No

5. Adakah anda berhajat atau sudah menceburkan diri dalam bidang penerbangan selain daripada sebagai penumpang biasa dalam penerbangan berjadual atau menceburkan diri dalam sukan, hobi, pekerjaan atau perlumbaan yang merbahaya? Adakah anda sedang bekerja di dalam angkatan tentera atau berhajat melibatkan diri dalam angkatan tentera? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Are you engaged in or intend to engage in flying other than as a fare paying passenger on a scheduled air route, or doyou have intention of engaging in any hazardous sports, hobbies, occupations or races? Are you currently working in the armed forces or intend to join the arm forces? If yes, please provide full details.

________________________________________________________________________________________________________

Ya Tidak

Yes No

7. (a) Adakah anda merokok dalam tempoh 12 bulan yang lalu? Jika “ya” sila nyatakan bilangan rokok atau cerut sehari. / Have you smoked in the last 12 months?

If "yes" please state number of cigarettes or cigars in a day. ________________________________

Ya Yes

Tidak No

(b) Pernahkah anda mengambil narkotik atau dadah atau menerima rawatan berunsurkan dadah? Have you ever taken any narcotic or other drugs or treated for drug use?

Ya Tidak

Yes No

(c) Adakah anda mengambil minuman keras? Jika ya, nyatakan bilangan? _________tin (375 ml) sehari. Do you consume alcohol? If yes, in what quantity? _________ can (375 ml) per day.

Ya Tidak

Yes No

8.

Pernahkah anda menghidap atau diberitahu bahawa anda sedang menghidap atau telah menghidapi, atau menerima sebarang rawatan untuk yang berikut? Jika ya, sila lengkapkan borang di bawah: Have you ever suffered from, or been told that you are suffering or have suffered from, or received any treatment for the following? If yes, please complete the form below.

Ya Yes

Tidak No

Sila / Please ()

(a) HIV, AIDS, atau sebarang penyakit AIDS yang berkaitan dengannya? HIV, AIDS, AIDS related complex or any other AIDS related condition?

(b) Sawan, gila babi, sering sakit kepala, pengsan, sklerosis berganda, lumpuh, sakit otak, sakit jiwa atau minda yang tidak normal? Fits, epilepsy, recurrent dizziness or headaches, fainting, multiple sclerosis, paralysis, mental or nervous disorder or any abnormalities of the brain?

(c) Gangguan dalam perut, usus, hati, pundi hempedu atau sistem penghadaman, Jangkitan Hepatitis B atau C, alkoholisme, hepatitis fulminant, kolik? Any disorder of the stomach, intestines, liver, gallbladder, pancreas or digestive system, Hepatitis B or C infection, alcoholism, fulminant hepatitis, colics?

(d) Penyakit sendi-sendi atau sengal tulang/bisa-bisa tulang, sakit belakang atau sebarang penyakit otot atau tulang sendi? Rheumatism, arthritis, gout or disorder of the muscle or bones, spine, back or joints?

(e) Kanser, tumor atau sebarang jenis ketumbuhan, gumpalan pada buah dada, sista/cecair di dalam organ, bengkak kelenjar atau penyakit kulit yang serius? Cancer, tumour, growth, lump in your breast, cyst, enlarged glands or skin disorder?

(f)

Sakit dada, sesak nafas, ketikdakselesaan untuk bernafas, jantung berdebar, serangan jantung, tekanan darah tinggi atau rendah, angin

ahmar, demam rheumatik, pitam, gangguan pembuluh darah, sebarang penyakit berkaitan darah atau penyakit berkaitan jantung atau penyakit arteri jantung? Chest pains, breathlessness, discomfort or tightness, heart attack, palpitation, high or low blood pressure, stroke, rheumatic fever, anaemia or disorder of the blood or other disease of the heart or blood vessel?

(g) Apa-apa penyakit atau gangguan pada mata, telinga, hidung, mulut dan kerongkong? Any disorder of eyes, ears, nose, mouth or throat?

(h) Lelah, bronkitis, pneumonia, pleurisi, paru-paru berair, batuk berterusan atau muntah darah atau gangguan pada saluran pernafasan? Asthma, bronchitis, pneumonia, pleurisy, pleural effusion, persistent cough or vomiting of blood or respiratory disorder?

(i) Radang buah pinggang, batu karang, gangguan pada saluran peranakan atau penyakit kelamin atau hernia? Stone or other disorder of kidney, bladder, prostate, reproductive organs or any sexually transmitted diseases or hernia?

(j) Kencing manis, thyroid, air kencing berdarah atau bernanah atau ada albumin? Diabetes, thyroid or other endocrine disorders or albumin in urine?

(k) Sebarang penyakit tuberkolosis, malaria atau penyakit tropikal? Tuberculosis of any kind, malaria or tropical disease of any kind?

(l) Penyakit lain-lain dan/atau mana-mana keadaan yang lain yang tidak disebut di atas? Any other illness, disorder and/or any other circumstances not mentioned above?

Jika sebarang jawapan untuk soalan 8 adalah “YA” sila lengkapkan bahagian ini termasuk dengan menyatakan bilangan soalan contohnya 8k / If any response to question 8 is “YES” please complete this portion including stating the question no e.g. 8k

Diagnosis 1 Diagnosis 2

Soalan / Question 7__ Soalan / Question 7__

6. Adakah anda cacat pada sebarang anggota fizikal atau lemah akal atau congenital tidak normal atau cacat kesihatan? Pernahkah anda mengalami sebarang kecederaan anggota atau pernah menjalani pembedahan? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Do you have any physical deformity or infirmity or health impairments or congenital abnormalities or have you suffered from any physical injury or had surgical operation? If yes, please provide full details. ________________________________________________________________________________________________________

Ya Yes

Tidak No


a. Apakah diagnosis sebenar keadaan perubatan? / What is the exact diagnosis of the medical condition?

b. Bilakah kali pertama simptom keadaan ini terjadi? / When did the symptoms of this condition first occur?


c. Bilakah kali terakhir anda mengalami simptom-simptom? / When did you last have symptoms?


d.

Jika simptom berterusan, nyatakan berapa banyak episod atau serangan simptom yang anda alami sejak bermulanya keadaan tersebut. / If symptoms ongoing, state how many episodes or attacks of symptoms

you have had since onset of the condition.

e. Sila jelaskan keadaan dan tahap simptom tersebut. / Please describe the nature and severity of the symptoms.

f. Adakah mereka menyekat anda dalam sebarang cara? / Do they restrict you in any way?

g. Adakah anda telah berjumpa pakar bagi keadaan tersebut? Jika ya, sila nyatakan nama dan hospital tersebut. / Have you seen a specialist for the condition? If so, please give their name and hospital.

h. Apakah penyelidikan perubatan yang telah dibuat? / What medical

investigations have been performed?

i. Apakah keputusannya jika diketahui? / What were the results if known?

j. Adakah semua penyelidikan telah selesai? / Have all investigations now been completed?

k. Adakah anda sedang menunggu untuk pemeriksaan susulan atau ulasan? / Are you waiting for any follow-ups or reviews?

l. Bilakah kali terakhir anda berjumpa doktor dengan keadaan tersebut? / When did you last see your doctor with this condition?

Bulan/ Month : Tahun/Year: Bulan/ Month: Tahun/ Year:

m. Berapa kali anda dimasukkan ke hospital dan bilakah kali terakhir? / How many times have you been admitted to hospital for this condition and when was the last time?

Bilangan / Number: Bulan/ Month: Tahun/ Year:

Bilangan / Number: Bulan/ Month: Tahun/ Year:

9. Adakah anda sedang menunggu keputusan ujian untuk sebarang perubatan dan/atau ujian fizikal atau sebarang pemeriksaan

sepanjang 12 bulan akan datang berhubung sebarang keadaan perubatan? Jika “ya” sila berikan maklumat berikut.

Are you awaiting result for any medical and/or physical test or any check-up during next 12 months in relation to any medical condition? If "yes" please provide following details.

Ya Yes

Tidak No

Tarikh ujian/pemeriksaan / Date of test/check-up



Tujuan rawatan / Purpose of the treatment

11. Mempunyai penyakit lain atau keadaan perubatan yang memerlukan rawatan lebih dari 7 hari. Jika “ya” sila berikan maklumat

berikut / Had any other illness or medical condition lasting or requiring treatment for more than 7 days. If "yes" please provide

following details.

Ya Tidak

Yes No




reference no

Tarikh dan Tujuan rawatan / Date and Purpose of

the treatment

12. Adakah sebarang pembedahan telah dirancang atau sedang dipertimbangkan? Jika “ya” sila berikan maklumat berikut.

Is any surgery / operation planned or being considered? If "yes" please provide following details.

Ya Tidak

Yes No

10. Adakah anda sedang mengambil ubat-ubatan yang ditetapkan, ubat-ubatan, suntikan, tablet, diet atau menerima penjagaan

perubatan atau rawatan untuk sebarang keadaan perubatan atau psikiatri? Jika “ya” sila berikan maklumat berikut.

Are you currently taking prescribed drugs, medicines, injections, tablets, diet or receiving medical care or treatment for any medical

or psychiatric condition? If "yes" please provide following details.

Ya

Yes

Tidak

No

Nama ubat / Name of medicine

Tujuan perubatan / Purpose of the medication




reference no

Bulan / Tahun / Month / Year



reference no

Tujuan pembedahan / Purpose of the

surgery/operation


14. Adakah ibu, bapa, adik-beradik anda menghidap atau meninggal dunia akibat kanser, kencing manis, darah tinggi, angin ahmar,

penyakit buah pinggang, penyakit jantung, sakit jiwa atau apa-apa jenis penyakit sejak lahir atau sebarang keadaan yang berkaitan

dengan AIDS? Jika ya, sila beri keterangan lengkap:- Has your mother, father, brother, sister ever suffered from or died of cancer,

diabetes, hypertension, stroke, kidney disease, heart disease, nervous disorder, mental disease, hereditary / congenital disease or

any AIDS related condition? If yes, please provide following details.

Ya Tidak

Yes No

Persaudaraan dengan Hayat Yang Diinsuranskan

Relationship with Life Assured

Diagnosis atau jenis penyakit

Diagnosis or nature of illness

Umur ketika diagnosis

Age at time of diagnosis

Umur pada tarikh kematian

Age at death

15. Pendedahan Prosiding Undang-undang: Adakah anda sedang atau pernah menghadapi sebarang prosiding undang-undang

termasuk difailkan untuk muflis? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. / Legal Proceedings Disclosure: Are you currently facing or

have you ever had any legal proceedings including bankruptcy filed against you? If yes, please provide full details.

____________________________________________________________________________________________________________

Ya Tidak

Yes No

S16/Q16– S18/Q18 - UNTUK WANITA SAHAJA / FOR FEMALES ONLY

16. Adakah anda hamil sekarang? Jika ya, berapa bulan? _________ Are you now pregnant? If yes, how many months? _________

Ya

Yes

Tidak

No

17. Pernahkan anda mengalami keguguran, kerumitan bersalin, pembedahan caesarian atau sebarang kerumitan semasa hamil dahulu? Have you ever had a miscarriage, difficulty during labour, caesarian section or any complications in previous pregnancies

Ya

Yes

Tidak

No

18. Pernahkah anda menjalani Pap Smear, mammogram buah dada, atau sebarang ujian pemeriksaan buah dada, sebarang ujian pemeriksaan darah untuk risiko kanser, ultrasound dan/atau imbasan yang didapati tidak normal atau anda dinasihati supaya mengulangi ujian tersebut dalam tempoh 6 bulan? Jika “ya”, sila beri keterangan lengkap. Have you had a Pap smear test, Breast Mammogram, other breast screening tests, any blood test screening for cancer risk, ultrasounds and/or scans which was found to be abnormal or advised to repeat the relevant test within 6 months? If yes, please provide full details.

Ya

Yes

Tidak

No

SEKSYEN 6 /SECTION 6: INSURANS HAYAT/ PENCADANG ATAU PEMBAYAR BENEFISIAL (DILENGKAPKAN OLEH HAYAT YANG DIINSURANSKAN / PENCADANG ATAU PEMBAYAR ) / BENEFICIAL OWNER (TO BE COMPLETED BY LIFE ASSURED / PROPOSER OR PAYER).

13. Pernah menghadiri atau dimasukkan ke mana-mana hospital atau klinik atau menjalani sebarang ujian atau pemeriksaan pakar

termasuk yang bersifat rutin atau kecil dalam tempoh lima (5) tahun yang lepas? Jika “ya” sila berikan maklumat berikut. / Ever

attended or admitted to any hospital or clinic or had any specialist tests or examinations including those of a routine or minor nature

in the last five (5) years? If “yes” please provide following details.

Ya Tidak

Yes No

Tarikh kemasukan atau kehadiran / Admission or

attended date



reference no

Tarikh dan Tujuan rawatan / Date and Purpose of the

treatment

Tarikh permulaan rawatan / terapi / Date treatment /

therapy started

Tarikh tamat rawatan/terapi / Date treatment /

therapy ceased

Adakah anda mengetahui sesiapa selain daripada Hayat yang Dinsuranskan yang memiliki atau memperoleh manfaat dari sijil ini? Ya Tidak Are you aware of any other person who own or may benefit from other than Life Assured? Yes No Jika ya, sila pilih / If Yes, please select Pencadang Pembayar Pencadang & Pembayar Proposer Payer Proposer & Payer

Nama penuh (seperti di dalam kad pengenalan /Penegenalan

lain) / Full name (as per NRIC / Other indentity)

Pekerjaan / Occupation

No KP Baru / Pengenalan baru / New NRIC / Other identity no

Nama majikan atau sayrikat /Employer or company name

Tarikh Lahir HHBBTTTT / Date of birth DDMMYYYY

Jenis pekerjaan / Industri Nature of work / Industry

Warganegara / Nationality

Nombor Telefon Contact Number

Kod negara / Country code

Hubungan dengan Insurans Hayat / Relationship to Life Assured

Alamat kediaman Residential address

Sama dengan alamat surat menyurat Same as correspondence address

Alamat surat-menyurat / Correspondence address

Bandar / City

Bandar / City

Negeri / State :

Negeri / State :

Negara / Country : Negara / Country :


SEKSYEN 7 / SECTION 7: BAYARAN MELALUI BANK DAN KAD KREDIT / BANK & CREDIT CARD’S PAYMENT

Saya dengan ini memohon dan memberi kuasa kepada MCIS Insurance Berhad untuk membuat potongan tetap premium yang perlu dibayar di bawah pendaftaran / polisi ini dari akaun Bank/ Kad Kredit saya seperti di bawah. Saya akan memastikan bahawa akaun Bank/ Kad Kredit saya mempunyai baki yang mencukupi untuk membolehkan auto-debit dilakukan. Arahan Tetap ini akan terus berkuatkuasa sehingga dibatalkan oleh saya secara bertulis. Saya bersetuju bahawa pembatalan tersebut hanya akan berkuatkuasa dalam masa tiga puluh (30) hari dari tarikh notis bertulis saya diterima. / I hereby request and authorise MCIS Insurance Berhad to auto-debit the premium due under this enrolment / policy from my Bank/ Credit Card account detailed below. I will ensure that my Bank/ Credit Card account will have sufficient balance for the auto-debit to take effect. This standing instruction shall remain in force unless I give in writing a cancellation notice of standing instruction. I am agreed that the cancellation will be effected within thirty (30) days from the date of receipt of my written notice.

Nama Pemegang Kad / Name of

Card Holder

No. KP / NRIC No. - -

No. KP Lama / Old NRIC No.

No. Akaun Bank / Bank Account No. MBB

No. Akaun Bank / Bank Account No. BSN

No.Akaun Pemegang Kad / Card Holder’s Account No. Visa 4

No.Akaun Pemegang Kad / Card Holder’s Account No. Master 5

Tarikh Tamat Kad / Card Expiry Date -

Nama bank yang mengeluarkan kad / Name of bank issuing card

__________________________________________________________________________ ________________________

Tandatangan Pemegang Kad/ Akaun / Signature of Card/ Account Holder Tarikh / Date (Tandatangan hendaklah sama dengan Pemegang Kad/ Akaun dalam Kad / Buku Akaun) (Signature must correspond with the Card/ Account Holder’s signature on the Card / Passbook)

Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas yang diberikan di dalam Arahan Tetap ini adalah betul dan benar. Jika berlaku sebarang perubahan atau pembatalan terhadap arahan di atas, saya akan memberitahu MCIS Insurance Bhd secara bertulis. I confirm that the above information provided in this standing instruction is correct and true. In the event of any changes or cancellation of the instruction above, I shall keep MCIS Insurance Bhd informed in writing.

SEKSYEN 8 / SECTION 8: PEMBAYARAN PIHAK INSURANS KEPADA PENCADANG / E-PAYMENT BY INSURANCE COMPANY TO PROPOSER

Saya memohon MCIS INSURANCE BERHAD (MCIS Life) mengkreditkan bayaran insurans saya ke akaun bank seperti yang dinyatakan di bawah dan mengesahkan bahawa / I hereby request that payment(s) due to me by MCIS INSURANCE BERHAD (MCIS Life) on the abovementioned policy be credited to my bank account as stated

below and confirm that: -

a) Saya mengizinkan MCIS Life memberi data peribadi saya kepada pihak bank untuk memudahkan pembayaran insurans. / I consent to MCIS Life releasing the above data to its banker in order to facilitate the payment(s).

b) Saya mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan oleh saya adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat percanggahan maklumat, saya memahami bahawa pembayaran akan ditangguhkan. / I confirm the information provide herein are true and accurate and in the event I have made an error or omission I understand the payment will be delayed.

c) Permintaan saya ini tidak boleh dibatalkan tanpa persetujuan MCIS Life. MCIS Life boleh pada bila-bila masa menukar cara pembayaran kepada saya dengan kaedah lain. / My request herein shall be irrevocable without the consent of MCIS Life. MCIS Life may at any time in its absolute discretion effect payment(s) to me by other methods.

d) Pilihan akaun bank dan butiran hubungan saya adalah seperti dinyatakan di bawah: / My preferred bank account and contact details are as stated below: Nama Bank / Bank Name : _____________________________________________________

No. Akaun Bank / Bank Account No :

Nama / Name : _____________________________________________________

No. KP / NRIC No. : _____________________________________________________

No. Pendaftaran Peniagaan / : _____________________________________________________

Business Registration No.

_____________________________

Tandatangan Pemegang Polisi /

Policyowner’s Signature

SEKSYEN 9 / SECTION 9: PENGAKUAN DAN PENGESAHAN / DECLARATION AND AUTHORISATION

Saya mengaku bahawa:-

(a) Saya sedar bahawa saya perlu mengambil langkah yang sewajarnya untuk menjalankan kewajipan membuat pendedahan pra-kontrak agar tidak membuat gambaran yang salah contohnya memberi jawapan/maklumat yang salah apabila menjawab soalan yang ditanya oleh Anda dan saya perlu menjawab soalan dengan lengkap dan tepat/betul;

(b) Saya telah membaca dan memahami isi kandungan borang permohonan / cadangan termasuk peringatan dan notis di dalamnya dan Saya telah menjawab dengan lengkap dan tepat semua soalan di dalam borang permohonan/cadangan dan soalan lain yang ditanya oleh Anda, jika ada, setelah membaca keseluruhan dan memahami soalan;

(c) Saya sedar bahawa saya mesti memaklumkan kepada Anda tentang apa-apa perubahan kepada jawapan yang diberikan di dalam borang cadangan ini jika perubahan berlaku selepas saya mengemukakan borang cadangan tetapi sebelum kontrak tersebut dikeluarkan;

(d) Saya memahami sepenuhnya bahawa jawapan dan/atau kenyataan yang diberikan berkenaan dengan soalan yang ditanya oleh Anda dan apa-apa dokumen yang dilengkapkan oleh saya berhubung dengan permohonan/cadangan dan dalam apa-apa laporan atau pindaan perubatan (keseluruhannya dirujuk sebagai “maklumat”) adalah berkaitan dengan Anda untuk membuat keputusan sama ada untuk menerima permohonan/cadangan saya atau tidak dan kadar dan terma akan dikenakan;

Jenis Akaun / Account Type : Semasa / Current Simpanan / Saving


(e) Saya sedar bahawa jika mana-mana jawapan saya atau kenyataan atau maklumat yang diberikan oleh saya tidak tepat /betul, polisi tersebut mungkin akan terbatal, tuntutan saya ditolak atau dikurangkan atau terma polisi ditukar atau diubah.

I declare that:-

(a) I am aware that it is my pre-contractual duty of disclosure that I must exercise reasonable care not to misrepresent i.e. to give false answers/information when answering any questions asked by You and that I am to answer the questions fully and accurately/correctly;

(b) I have read and understood the contents of the application/ proposal form including all warnings and notices therein and I have fully and accurately answered all the questions in the application/proposal form and the other questions asked by You, if any, after having fully read and understood the questions.

(c) I am aware that I must inform you of any change to the answers given in the proposal form if the change occurred after I have submitted the proposal form but before the contract is entered into.

(d) I fully understand that my answers and/or statements given in respect of the questions asked by You, and any other relevant documents completed by me in connection with the application/ proposal and in any medical report or amendments (collectively referred to as "the information") are relevant to You in deciding whether to accept my application/ proposal or not and the rates and terms to be applied;

(e) I am aware that if any of my answers or statements or information given by me is not accurate/correct, the policy may be void, my claim denied or reduced or the terms

of the policy changed or varied or the Policy terminated.

Saya/ Kami bersetuju, mengizinkan dan membenarkan Syarikat untuk memproses data peribadi saya/ kami dengan niat untuk memeterai perjanjian, selaras dengan peruntukan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. Saya / Kami, memahami dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang diambil atau dipegang oleh Syarikat (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh dipegang, digunakan, diproses dan didedahkan oleh Syarikat kepada individu dan / atau organisasi yang berhubung dengan dan berkaitan dengan Syarikat atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk institusi perubatan, penginsurans semula, penyelaras tuntutan / penyiasat, peguam, persatuan industri, pengawal selia, badan-badan berkanun, pihak berkuasa kerajaan dan agensi pelaporan kredit) bagi tujuan memproses permohonan ini dan memberi perkhidmatan berikutnya untuk produk ini dan produk dan perkhidmatan kewangan yang lain dan untuk berhubung dengan saya / kami untuk tujuan berkenaan.

Saya faham bahawa saya / kami berhak memperolehi akses kepada, dan memohon sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh Syarikat berkenaan dengan saya / kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat pada Ibu Pejabat atau mana-mana Cawangan Syarikat. Selaras dengan peruntukan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010, saya / kami boleh menghubungi Pusat Khidmat Pelanggan di 03-7652 3388 untuk maklumat data peribadi saya / kami. Maklumat tersebut hanya akan diberikan selepas pengesahan.

Saya dengan ini bersetuju bahawa sebarang wang yang tidak melebihi Ringgit Malaysia Sepuluh (RM10) yang perlu dibayar kepada Saya, hendaklah dikreditkan ke dalam akaun lebihan Syarikat, untuk tujuan amal jariah.

Saya/ Kami dengan ini juga membenarkan mana-mana organisasi, institusi atau individu yang mempunyai sebarang rekod atau pengetahuan mengenai kesihatan atau sejarah perubatan saya /kami atau butir-butir yang diperlukan atau yang dirasakan relevan untuk mendedahkan kepada Syarikat bagi tujuan proses tuntutan insuran.

I/ We agree, consent and allow the Company to process my/our personal data with the intention of entering into a contract of Insurance, in compliance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010. I/We, understand and agree that any personal information collected or held by the Company (whether contained in this application or otherwise obtained) may be held, used, processed and disclosed by the Company to individuals and/or organizations related to and associated with the

Company or any selected third party (within or outside Malaysia, including medical institutions, reinsurers, claim adjusters / investigators, solicitors, industry associations, regulators, statutory bodies, government authorities and credit reporting agencies) for the purpose of processing this application and providing subsequent service for this and other financial products and services and to communicate with me/us for such proposes.

I/ We understand that I/We have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by the Company concerning me/us. Such request can be made to the Company’s Head Office or any Branch Office. In accordance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010, I/ We may contact the Customer Service Centre at 03-7652 3388 for the details of my /our personal data. Such information shall only be granted upon verification.

I hereby agree that any sum not exceeding Ringgit Malaysia Ten (RM10) that is payable to Me shall be credited into the Company’s overage account, for charitable purposes.

I/ We also hereby irrevocably authorise any organisation, institution or individual that has any records or knowledge of my/our health or medical history or other details as may be required or considered relevant to divulge to the Company for the purpose of claims handling.

Sila tandakan (√) pada kotak yang disediakan: / Please tick (√) on display box:

1. Saya bersetuju dengan pengakuan dan pengesahan di atas / I agree with the above declaration and authorisation

2. Saya tidak bersetuju dengan pengakuan dan pengesahan di atas / I do not agree with the above declaration and authorisation

*Nota / Note

A. Jika tiada pilihan dibuat, Kami akan menganggap bahawa Anda bersetuju dengan Pengakuan Dan Pengesahan ini. / If no option is selected, We shall assume that You agree to this Declaration And Authorisation.

B. Jika Anda memilih pilihan 2, cadangan Anda akan dibatalkan dan sebarang deposit cadangan akan dibayar balik. / If You select option 2, Your proposal will be cancelled and any proposal deposit paid will be refunded.

Sila tandakan (√) pada kotak yang disediakan: / Please tick (√) on display box: Saya tidak mahu dihubungi oleh pekerja, ejen atau sekutu MCIS Life untuk tujuan pemasaran langsung. / I do not want to be contacted by MCIS Life employees, agents or affiliates for direct marketing purposes. Ditandatangani di /Signed at _________________________________________ pada / on ____________________ _________________ / 20__________ (Tempat/Place) Haribulan/Date) (Bulan/Month) (Tahun/Year) ___________________________________________ __________________________________________ Tandatangan Pencadang / Pembayar Tandatangan Hayat Yang Diinsuranskan Signature of Proposer / Payer Signature of Life Assured

SEKSYEN 10 / SECTION 10 : FATCA AND CRS SELF-CERTIFICATION FORM

Declaration of U.S. Citizen and Change of Circumstance / Pengisytiharan Warga Amerika Syarikat dan Perubahan Keadaan Adakah anda Warganegara Amerika Syarikat, contoh: Penduduk Tetap Amerika Syarikat / Pemegang Kad Hijau dan lain-lain? / Are you a U.S. Citizen, example: U.S. Permanent Resident / Green Card Holder & etc? Jika YA, sila kemukakan W8BEN atau W9 jika anda memfailkan pulangan cukai di Amerika Syarikat. / If YES, please submit W8BEN or W9 if you currently file a tax return in the U.S. Borang W9 – Hanya diperlukan jika individu berkenaan adalah warganegara AS (https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf) / W9 Form – Only applicable if the individual is U.S citizen (https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf) Borang W8BEN - Hanya diperlukan jika individu berkenaan bukan warganegara AS tetapi mempunyai indicia A.S. (https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf) / W8BEN Form – Only applicable if the individual is non-US citizen but having U.S. indicia (https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf)

Ya Tidak

Yes No

https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf

https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf

https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf)%20/


Saya/Kami faham bahawa Syarikat, dengan mempercayai kenyataan ini adalah benar, akan bergantung kepadanya dan bertindak keatasnya. Sekiranya kenyataan ini adalah palsu, mana-mana polisi yang dikeluarkan boleh dianggap sebagai tidak sah di mana Syarikat hendaklah memaklumkan saya/kami dan membayar balik premium tolak caj-caj munasabah dan pengeluaran polisi. Memandangkan ini adalah syarat asas, Syarikat adalah berhak untuk membatalkan Polisi ini dan membayar pampasan yang munasabah kepada saya/kami sebagai balasan terhadap penamatan tersebut. / I/we understand that the Company, believing this statement to be true, will rely on it and act on it. In the event this statement is false, any policy issued may be considered void in which case the Company shall notify me/us and repay the premiums less reasonable charges and policy withdrawals. In view that this is a fundamental term, the Company shall be entitled to cancel this Policy and pay reasonable compensation to me/us in consideration of such termination. *Nota: Kenyataan palsu atau gambaran yang salah berhubung status cukai oleh Warganegara Amerika Syarikat boleh membawa hukuman di bawah undang-undang Amerika Syarikat. / *Note: A false statement or misrepresentation of tax status by a U.S. Citizen could lead to penalties under U.S. law. *Nota: Perenggan di bawah hanya terpakai untuk Pemegang Akaun yang mempunyai atau boleh mempunyai Indicia Amerika Syarikat: / *Note: The below paragraph applies only to Account Holders who have or may have U.S, Indicia: (i) Warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat; atau / U.S. Citizens for U.S. federal income tax purpose: or / (ii) Jika status cukai anda berubah dan anda menjadi warga Amerika Syarikat: atau / If your tax status changes and you become a U.S. Citizen: or (iii) Anda atau waris yang berkaitan dengan Polisi ini telah menunjukkan melalui maklumat yang diberikan kepada kami bahawa anda atau waris tersebut mungkin warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat (contoh termasuk alamat, nombor telefon warga Amerika Syarikat, TIN, dan sebagainya.) / You or beneficiaries in connection with this Policy have indicated through information provided to us that you or such Beneficiary may be in fact a U.S. Citizen for U.S. federal income tax purpose (including for example a U.S. address, a U.S. telephone number, a TIN, etc.) Istilah “Indicia Amerika Syarikat” seperti yang digunakan di bawah merujuk kepada mana-mana tiga keadaan yang digambarkan dalam (i) hingga (iii) di atas./ The term “U.S. Indicia” as used below refers to any of the three circumstances describe in (i) to (iii) above.

Ini adalah syarat asas dan sekiranya anda mempunyai Indicia Amerika Syarikat dan setelah dipinta gagal untuk memberikan maklumat, kebenaran dan/atau bantuan tersebut, yang mana Syarikat mungkin memerlukan dari semasa ke semasa untuk membolehkan ia mematuhi kewajipan kontraktual, undang-undang atau kawal selia di bawah United States Foreign Account Tax Compliance Act, termasuk sebarang laporan kepada Perkhidmatan Hasil Dalam Negeri mengenai maklumat berkaitan dengan anda atau Waris yang berkaitan dengan Polisi ini, Syarikat berhak untuk mengambil tindakan yang sepatutnya yang mana mungkin termasuk menyerahkan laporan yang sepatutnya, menggantung akaun / polisi anda, menahan wang yang perlu dikirimkan, menamatkan Polisi ini dan memulangkan nilai tunai (jika ada) tolak sebarang keterhutangan tanpa faedah sekiranya penamatan tersebut berlaku. / This is a fundamental term and in the event you have U.S, Indicia and fail after request to provide such information, consent and/or assistance as the Company may from time to time reasonably require to allow it to comply with its contractual, legal and/or regulatory obligations under the United States Foreign Account Tax Compliance Act, including any required reporting to the Internal Revenue Service of Information relating to you or Beneficiaries in connection with this Policy, The Company reserves the right and shall be entitled to take the necessary action which may include submitting the necessary reports, suspending your account /policy, withholding the necessary monies to be remitted, terminating this Policy and returning the cash value (if any) less any indebtedness without interest in the event of such termination. Pengisytiharan Perubahan Keadaan:/ Declaration of Change of Circumstances: Saya/Kami bersetuju untuk memaklumkan Syarikat dalam tempoh tiga puluh hari mengenai sebarang perubahan status saya sebagai warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat. / I/We agree to notify the Company within thirty days of any change in my status as U.S. Citizen for the purposes of U.S. federal income tax. (Sila ambil perhatian bahawa apabila membuat permohonan insurans, Warganegara Amerika Syarikat, contohnya: warganegara Amerika Syarikat / Penduduk Tetap Amerika Syarikat / Pemegang Kad Hijau dan lain-lain mesti melengkapkan borang IRS W-9). / (Please note that on the making an application for insurance, a U.S. Citizen, example: U.S. Citizen /U.S. Permanent Resident / Green Card Holder & etc must complete an IRS Form W-9). Common Reporting Standard Declaration/ Pengisytiharan Standard Pelaporan Bersama 1. Kaedah-kaedah Cukai Pendapatan (Pertukaran Automatik Maklumat Akaun Kewangan) 2016 menetapkan Standard Pelaporan Bersama bertujuan untuk pertukaran automatik maklumat akaun kewangan. Ini adalah Perakuan Diri yang perlu dilengkapkan oleh anda untuk Syarikat bagi tujuan tersebut. Maklumat yang diperolehi akan disalurkan oleh Syarikat kepada pihak berkuasa kerajaan atau badan kawal selia untuk pindahan ke pihak berkuasa percukaian di negara(-negara) lain.The Income Tax (Automatic Exchange of Financial Account Information) Rules 2016 sets the Common Reporting Standards (CRS) for the purpose of automatic exchange of financial

account information. This is a Self-Certification to be completed by you to the Company for the said purpose. The information collected herein may be transmitted by the Company to the government authorities or regulatory bodies for transfer to the tax authority of another country(ies). 2. Anda dikehendaki untuk melaporkan kepada Syarikat sebaik sahaja terdapat sebarang perubahan pada status cukai pemastautin anda. / You are required to immediately inform the Company of any changes in your tax residency status. 3. Anda dikehendaki untuk melengkapkan Perakuan Diri ini sepenuhnya (melainkan jika dinyatakan sebaliknya). / You are required to complete this Self-Certification in full (unless stated otherwise). 4. Jika anda mempunyai sebarang pertanyaan mengenai Perakuan Diri atau status cukai pemastautin anda, sila rujuk kepada penasihat cukai, undang –undang dan/atau penasihat professional yang lain. / If you have any questions on Self-Certification or your tax residency status, please consult your tax, legal advisor and/or other professional advisors. Adakah anda mempunyai sebarang cukai pemastautin di negara (-negara) lain selain daripada Malaysia? / Do you have any tax residency in country(ies) other than Malaysia? Jika ya, sila lengkapkan jadual dibawah dengan menyatakan: / If Yes, please complete the following table indicating; (i) Negara(-negara) dimana Pemegang Akaun ialah pemastautin cukai. / The country(ies) where the Account Holder is a tax resident. (ii) TIN Pemegang Akaun untuk setiap negara yang dinyatakan. / The Account Holder’s TIN for each country indicated. Nota: Jika Pemunya Polisi adalah sebuah syarikat , sila lengkapkan Sijil Pengesahan Diri Cukai Pemastautin Entiti. Note: If the Policy Owner is a company, please complete Entity Tax Residency Self-Certification Form. Jika Nombor Pengenalan Cukai (TIN) tiada,Sila nyatakan alasan yang sesuai untuk A,B atau C. / If a Tax Identification Number (TIN) is unavailable, please provide the appropriate reason A, B or C. / Alasan A : Negara dimana anda dikenakan cukai tidak mengeluarkan TIN kepada penduduknya. Reason A: The country where you are liable to pay tax does not issue TINs to its residents. Alasan B: Anda tidak dapat memperoleh TIN atau mana-mana nombor yang berkaitan (Sila nyatakan mengapa anda tidak dapat memperoleh TIN di dalam jadual dibawah jika anda memilih alasan ini.) Reason B: You are otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the table below is you have selected this reason.) Alasan C: Nombor TIN tidak diperlukan. (Nota: Sila pilih alasan ini hanya jika pihak berkuasa di negara cukai pemastautin anda tidak memerlukan TIN didedahkan.) Reason C: No TIN is required. (Note: Only select this reason if the authorities of the country of tax residence entered below do not require the TIN to be disclosed.)

Negara Cukai Pemastautin Country of Tax Residence

TIN Jika TIN tiada, nyatakan Alasan A, B atau C. If No TIN available, enter Reason A, B or C.

Sila nyatakan mengapa anda tidak dapat memperoleh TIN jika anda memilih Alasan B. Please explain why you are unable to obtain a TIN if Reason B is selected.

Ya Yes

Tidak No


Jika Pemegang Akaun mempunyai cukai pemastautin lebih daripada 3 negara, sila gunakan lampiran./ If the account holder is tax resident in more than three countries, please use a separate sheet. Nota: Sila ambil perhatian bahawa Syarikat tidak boleh memproses permohonan ini tanpa pengakuan anda. / Note: Please take note that the Company will not be able to process this application without your declaration.

SEKSYEN 11 / SECTION 11: PENGAKUAN DAN LAPORAN EJEN / AGENT’S DECLARATION AND REPORT

Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang terkandung di dalam borang cadangan ini adalah maklumat yang diberi kepada saya oleh pencadang yang hendak diinsuranskan dan saya tidak menyimpan apa-apa maklumat lain yang mungkin dapat mempengaruhi permohonan ini.

Saya mengaku telah melihat *Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran asal Hayat yang Diinsuranskan dan Pencadang serta telah mengesahkan identiti Hayat yang Diinsuranskan dan Pencadang dengan menggunakan *Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran tersebut. Dalam kes apabila Pencadang adalah pelanggan korporat (termasuk syarikat dan perniagaan), saya telah melihat sijil penubuhan/pendaftaran asal, dokumen pengenalan pengarah/pemegang saham/rakan kongsi dan individu yang dibenarkan untuk mewakili pelanggan korporat, serta mengesahkan identiti mereka menggunakan dokumen tersebut. Saya juga mengakui bahawa saya tidak membuat apa-apa pernyataan kepada pencadang yang akan diinsuranskan yang bertentangan dengan peruntukan seperti terkandung di dalam polisi rasmi Syarikat semasa mengisi, memenuhi atau menjawab borang cadangan ini. I hereby declare that the information contained in the proposal form is the only information given to me by the person(s) proposing life assurance and I have not withheld any other information, which might influence the acceptance of this proposal.

I declare, I have also sighted the original *NRIC/Passport/Birth Certificate of the Life to be Assured and the Proposer and verified the identity (ies) of the Life to be Assured and the Proposer through the use of such *NRIC/Passport/Birth Certificate. In case of the Proposer being a corporate customer (including company and business), I have sighted the original certificate of incorporation/registration, identification documents of its directors/shareholders/partners and of person authorised to represent the corporate customer, and verified their identity (ies) through the use of such documents.

I further declare that I have not given any statement to the person(s) proposing life assurance contrary to the provisions contained in the Company’s standard policy or which may have tended to influence the proposer’s filling up, completion or answering of this proposal form.

a) Bagaimanakah anda mengenali Pencadang dan/atau Hayat Yang Diinsuranskan? / How did you get to know the Proposer and/or Life Assured?

______________________________________________________________________________________________________________________________ b) Berapa lama anda mengenali Pencadang dan/atau Hayat Yang Diinsuranskan? / How long have you known the Proposer and/or Life Assured?

______________________________________________________________________________________________________________________________

c) Adakah Hayat Yang Diinsuranskan dalam keadaan sihat dan tidak ada sebarang anggota fizikal atau lemah akal atau kongenital tidak normal atau cacat? / Is the

Life Assured in good health with no physical deformity or infirmity or health impairments or congenital abnormalities?

_______________________________________________________________________________________________________________________________ d) Adakah anda memeriksa berat dan ketinggian Hayat Yang Diinsuranskan? / Have you checked the Life Assured height and weight?

_______________________________________________________________________________________________________________________________ Kenyataan Ejen / Agent Statement: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Tandatangan Ejen / Signature of Agent _________________________________ No. Ejen / Agent No.: _________________________ No. Unit / Unit No.: _____

PENGAKUAN SAKSI / STATEMENT OF WITNESS Saya dengan ini mengaku bahawa tandatangan yang diturunkan oleh Hayat Yang Diinsuranskan / Pencadang telah dibuat di hadapan saya. I hereby certify that the signature(s) of the Life Assured / Proposer as above was done in my presence.

________________________________ Tandatangan Saksi/Signature of Witness Nama/Name: ___________________________________________ No. K/P/NRIC No.: ______________________________________ Alamat/Address: ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________


SEKSYEN 12 / SECTION 12: PENAMAAN /NOMINATION

Sila baca yang berikut terlebih dahulu dengan teliti sebelum anda melantik penama-penama. / Please read the following carefully before you appoint your nominee(s).

(1.) Penamaan oleh pemegang polisi bukan Islam di bawah subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, akan memperuntukan

kewujudan amanah yang berpihak kepada penama, sekiranya penama-penama tersebut adalah suami/isteri, anak atau sekiranya tiada suami/isteri atau anak pada

masa penamaan, penama adalah ibu bapanya. Sebagai polisi amanah, anda tidak boleh membatalkan penamaan, mengubah atau menyerahkan polisi, atau

menyerah hak polisi sebagai gadaian keselamatan tanpa kebenaran pemegang amanah. Jika tiada pemegang amanah yang dilantik, (a) penama yang layak untuk

berkontrak; atau (b) jika tiada penama yang layak untuk berkontrak, ibu bapa kepada penama yang tidak layak tersebut dan jika tiada ibu bapa yang masih hidup,

Pemegang Amanah Raya akan menjadi pemegang amanah untuk wang polisi tersebut. / A nomination by a non-Muslim Policyowner, under Sub-paragraph 5(1),

Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013, shall create a trust in favour of the nominee(s) if they are his spouse, child or where there is no spouse

or child at the time of nomination, his parent. As a trust policy, you cannot revoke your nomination, vary or surrender the policy or assign or pledge the policy as

security without the consent of the trustees. If there is no trustee appointed (a) the nominee who is competent to contract; or (b) where the nominee is incompetent

to contract, the parent of the incompetent nominee and where there is no surviving parent, the Public Trustees, shall be the trustee of the policy monies.

(2.) Penama selain dari di bawah subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, yang menerima wang polisi yang dibayar setelah

kematian pemegang polisi adalah sebagai pelaksana wasiat dan bukannya sebagai benefisiari menurut subperenggan 6.(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta

Perkhidmatan Kewangan 2013. Penama bagi seorang pemegang polisi yang beragama Islam, perlu mengagihkan wang tersebut berdasarkan undang-undang Islam.

/ A nominee(s), other than under Sub-paragraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013, shall receive the policy money payable on the

death of the Policyowner as an executor and not as a beneficiary in accordance to Sub-paragraph 6.(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013.

A nominee of a Muslim policyholder upon receipt of policy money shall distribute the policy money in accordance with Islamic Law.

(3.) Jika anda berhajat untuk menyerahkan hak wang polisi kepada penama selain daripada suami/isteri, anak atau ibu bapa anda, maka anda dinasihatkan untuk

membuat penyerahan manfaat polisi, kepada penama tersebut dan tidak menyempurnakan penamaan di bawah ini. Borang serah hak boleh didapati atas permintaan.

/ If your intention is for the nominee(s) to receive the policy money and if the nominee(s) are not your spouse, child or your parent, then you are advised to assign

the policy benefits to the nominee(s) instead of executing this nomination. The assignment form is available upon request.

(4.) Untuk maklumat lanjut, sila rujuk Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. / For further information, please refer to Schedule 10, Section 130 of

the Financial Services Act 2013.

Saya, Pencadang / Pemegang Polisi di atas Cadangan untuk Insurans / Polisi, dengan ini melantik nama-nama seperti berikut sebagai penama-penama ke atas polisi ini

untuk menerima semua wang polisi hanya selepas kematian saya. Saya seterusnya mengisytiharkan akan berurusan berkenaan polisi ini dengan mematuhi syarat-syarat

yang tercatat di atas.

I, the Proposer / Policy Owner of the above mentioned Proposal for Assurance / Policy, hereby appoint the following person(s) as Nominees to receive all policy monies

payable only upon my death. I further declare that I shall deal with the policy on the terms specified above.

TUJUAN TRANSAKSI INI (SILA TANDA () KOTAK) / PURPOSE OF THIS TRANSACTION (TICK () BOXES)

Perlindungan / Protection Pelaburan / Investment Lain-lain / Others

Pendidikan / Education Persaraan / Retirement

Simpanan / Savings Kesihatan dan Perubatan / Health and Medical

Penama / Nominee: 1

Nama penuh dan alamat rumah penama Full name and home address of nominee

No. KP / No. Pasport NRIC No. / Passport No.

Tarikh lahir

Date of birth

Hubungan

Relationship

% Bahagian % of Share

Nama dan alamat majikan atau jenis pekerjaan sendiri atau jenis perniagaan Name and address of employer or nature of self-employment or nature of business

Pekerjaan Occupation

Kerakyatan Citizenship

No. Telefon Telephone No.

Penama / Nominee: 2



Tarikh lahir

Date of birth

Hubungan

Relationship







Penama / Nominee: 3



Tarikh lahir

Date of birth

Hubungan

Relationship






Penama / Nominee: 4



Tarikh lahir

Date of birth

Hubungan

Relationship






Tandatangan Saksi /Signature of Witness Tandatangan Pencadang / Pemegang Polisi / Signature of Proposer / Policyowner

Nama/Name:

Nama/Name:

No. KP/NRIC No.:

No. KP/NRIC No.:

Alamat/Address:

Alamat/Address:

Untuk BUKAN ISLAM, anda dinasihatkan agar melantik pemegang amanah supaya polisi anda menjadi polisi amanah. PERHATIAN - Bahagian pemegang amanah tercatat di dalam borang ini tidak berkaitan dengan penama beragama Islam selain daripada subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. For NON-MUSLIM, you are advised to appoint a trustee in order to create a trust policy. NOTE: The trustee portion of this form is not applicable to Muslim Policyowners or nomination other than under Sub-paragraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013.

Tandatangan Saksi / Signature of Witness Tandatangan Pemegang Amanah / Signature of Trustee (Saya dengan ini bersetuju bertindak sebagai pemegang amanah terhadap polisi ini) / (I consent to act as trustee to this policy)

Nama/Name:

Nama/Name:

No. KP/NRIC No.:

No. KP/NRIC No.:

Alamat/Address:

Alamat/Address:

Ditandatangani/Signed at ______________________________ pada / on ____________________ _________________ / 20____________ (Tempat/Place) (Haribulan/Date) (Bulan/Month) (Tahun/Year) Nota/Note: Pemegang polisi mestilah berumur sekurang-kurangnya 16 tahun untuk berhak melantik penamaan dan saksi hendaklah berumur tidak kurang daripada

18 tahun dan tidak boleh daripada penama yang dilantik. / The policyowner must be at least 16 years of age to be legally eligible to nominate and the witness must be at least 18 years of age and cannot be a named nominee.

kiriman polisi epolisi032d383c-4dd2-47b1...mendedahkan kepada kami apa-apa perkara yang mana anda...

Documents