LAPORAN PENDAHULUANKETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

RUANG 26 RSSA MALANG untuk memenuhi tugas pendidikan profesi ners departemen medikal

Oleh :

Atikatsani Latifah

NIM 115070200111023

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2015

KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)

A. PENGERTIAN

Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah akibat dari defisiensi berat insulin dan

disertai dengan gangguan metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak. Ketoasidosis

Diabetik (KAD) merupakan salah satu komplikasi akut DM akibat defisiensi (absolut

ataupun relatif) hormon insulin yang tidak dikenal dan bila tidak mendapat pengobatan

segera akan menyebabkan kematian. (Arif Mansjoer, 2001)

Ketoasidosis Diabetikum (KAD) adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi

insulin absolute atau relative dan peningkatan hormone kontra legulator (glukagon,

katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan), yang menyebabkan keadaan

hipergilkemi (Brunner and Suddart, 2002).

Ketoasidosis Diabetik adalah suatu keadaan darurat akibat gangguan metabolic

diabetes mellitus berat yang disifati oleh adanya trias hiperglikemi, asidosis, dan ketonemi

(Adam, 2001).

B. ETIOLOGI

Ketoasidosis diabetikum di dasarkan oleh adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah

insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh :

1. Insulin diberikan dengan dosis yang kurang.

2. Ketika DM tipe I (diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)), berhenti atau

tertunda mendapat suntikan insulin, terutama jika ada infeksi atau stress., contohnya

: pneumonia, kolestisitis, iskemia usus dan apendisitis. Keadaan sakit dan infeksi

akan menyertai resistensi insulin. Sebagai respon terhadap stres fisik (atau

emosional), terjadi peningkatan hormon – hormon ”stres” yaitu glukagon, epinefrin,

norepinefrin, kotrisol dan hormon pertumbuhan. Hormon – hormon ini akan

menigkatakan produksi glukosa oleh hati dan mengganggu penggunaan glukosa

dalam jaringan otot serta lemak dengan cara melawan kerja insulin. Jika kadar

insulin tidak meningkatkan dalam keadaan sakit atau infeksi, maka hipergikemia

yang terjadi dapat berlanjut menjadi ketoasidosis diabetik.

3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak

diobati.

(Brunner and Suddart, 2002)

C. PATOFISIOLOGI

Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang

juga. Di samping itu, produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor

ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang

berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan

elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang

berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Penderita

KAD yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq

natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.

Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-

asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh

hati. Pada KAD terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari

kekurangan insulin. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah,

badan keton akan menimbulkan asidosis metabolik.

v

Defisiensi Insulin Berat(absolut atau relatif)

Ambilan glukosa Katabolisme protein Lipolisis

IntoleransiAktivitas

As.amino Kehilangan nitrogen As. Lemak bebas

Glukoneogenesis Gliserol

Hiperglikemia Ketogenesis

Risiko ketidakstabilan kadar gula darah Ketonemia

Diuresis osmotik Kehilangan elektrolit melalui urine

Ketonuria

Kehilangan cairan PK: Hipokalemi PK: Hiponatremi

Hiperosmolaritas Penipisan volume

Mual

Ketoasidosis

Koma Diabetikum Syok hipovolemik Nyeri akut (abdomen)

Asidosis Metabolik

Perfusi jaringan tidak efektif: cerebral

Defisit volume cairan

Gangguan persepsi

sensori: visual

PK: Asidosis metabolik

Bagan 1. Konsekuensi tentang defisiensi insulin berat dan interelasinya mengarah pada ketoasidosis diabetik.

D. TANDA DAN GEJALA

1. Hiperglikemia pada KAD akan menimbulkan hiperosmolaritas yang

mengakibatkan poliuria (peningkatan buang air kecil) dan polidipsi (peningkatan

minum).

2. Pasien dapat mengalami penglihatan yang kabur, kelemahan, dan sakit kepala.

3. Pasien dengan penurunann volume intravaskuler yang nyata karena diuresis

osmotik dapat mengalami hipotensi orthostatik (penurunan tekanan darah sistolik

sebesar 20 mmHg atau lebih pada saat berdiri) disertai denyut nadi lemah dan

cepat.

4. Ketosis dan asidosis yang merupakan ciri khas KAD menimbulkan gejala

gastrointestinal seperti anoreksia, mual, muntah dan nyeri abdomen.

5. Nafas pasien mungkin berbau aseton (bau manis seperti buah) sebagai akibat

dari meningkatnya kadar badan keton (asidosis metabolik)

6. Hiperventilasi (disertai pernapasan yang sangat dalam tetapi tidak berat/sulit)

dapat terjadi. Pernapasan Kussmaul ini menggambarkan upaya tubuh untuk

mengurangi asidosis guna melawan efek dari pembentukan badan keton.

7. Perubahan status mental bervariasi antara pasien yang satu dan lainnya. Pasien

dapat sadar, mengantuk (letargik) atau koma, hal ini biasanya tergantung pada

osmolaritas plasma (konsentrasi partikel aktif-osmosis).

E. KOMPLIKASI

1. Penurunan filtrasi glomerulus: BUN, kreatinin serum, glukosa darah, kalium

serum.

2. Penurunan perfusi jaringan: pembentukan asam laktat, asidosis metabolik,

bikarbonat.

3. Kehilangan fosfat

4. Syok

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian pasien mungkin

memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin

memiliki kadar sampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih (yang biasanya bergantung pada

derajat dehidrasi).

Bukti adanya ketosidosis dicerminkan oleh kadar bikarbonat serum yang rendah (0 –

15 mEq/L) dan pH yang rendah (6,8-7,3). Tingkat pCO2 yang rendah (10 – 30 mmHg)

mencerminkan kompensasi respiratorik (pernapasan Kussmaul) terhadap asidosis

metabolik. Akumulasi badan keton (yang mencetuskan asidosis) dicerminkan oleh hasil

pengukuran keton dalam darah dan urin.

Kadar natrium dan kalium dapat rendah, normal atau tinggi, sesuai jumlah cairan

yang hilang (dehidrasi). Sekalipun terdapat pemekatan plasma harus diingat adanya

deplesi total elektrolit tersebut (dan elektrolit lainnya) yang tampak nyata dari tubuh.

Akhirnya elektrolit yang mengalami penurunan ini harus diganti.

Kenaikan kadar kreatinin, urea nitrogen darah (BUN), Hb, dan Hmt juga dapat terjadi

pada dehidrasi. Setelah terapi rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar kreatinin dan BUN

serum yang terus berlanjut akan dijumpai pada pasien yang mengalami insufisiensi renal.

G. PENATALAKSANAAN

1. Rehidrasi

a. NaCl 0,9 % diguyur 500 – 1000 ml/jam selama 2 – 3 jam. Pemberian cairan

normal saline hipotonik (0,45 %) dapat digunakan pada pasien – pasien yang

menderita hipertensi atau hipernatremia atau yang berisiko mengalami gagal

jantung kongestif. Setelah beberapa jam pertama, larutan normal saline 45%

merupakan cairan infus pilihan untuk terapi rehidrasi selama tekanan darah pasien

tetap stabil dan kadar natriumnya tidak terlalu rendah. Infus dengan kecepatan

sedang hingga tinggi (200 – 500 ml/jam) dapat dilanjutkan untuk beberapa jam

selanjutnya.

b. Pasien membutuhkan pemantauan selama 24 – 36 jam pertama terhadap tanda-

tanda edema pulmonal: batuk memburuk, sputum banyak, dispnea, sianosis,

sianosis dan rales, dan gagal bangun dari stupor dan koma, yang dapat

menunjukkan perkembangan edema serebral.

2. Penggantian kalium dan fosfat

a. Pemberian kalium lewat infus harus dilakukan meskipun konsentrasi kalium

dalam plasma normal karena secara signifikan kalium dalam tubuh dapat

berkurang, kecuali jika terdapat hiperkalemia atau pasien tidak dapat berkemih.

b. Kalium biasanya diberikan pada konsentrasi 20 – 40 mEq/L, tergantung pada

kadar kalium plasma.

c. Untuk pemberian infus kalium yang aman, perawat harus memastikan bahwa

1) Tidak ada tanda-tanda hiperkalemia (gelombang T yang tinggi, lancip

atau bertakik pada pemeriksaan EKG)

2) Pemeriksaan laboratorium terhadap kalium memberikan hasil yang

normal atau rendah.

3) Pasien dapat berkemih atau tidak mengalami gangguan fungsi ginjal.

d. Pemberian fosfat dilakukan bersamaan dengan pemberian kalium dalam

bentuk garam kalium fosfat. Perlu pengawasan ketat terhadap tanda-tanda tetani

(karena fosfat menurunkan kadar kalsium di dalam sirkulasi darah): semutan di

selitar mulut atau tangan, peka rangsang neuromuskular, spasme karpopedal, atau

bahkan kejang.

3. Pemberian Insulin

a. Asidosis yang terjadi diatasi melalui pemberian insulin:

1) Menghambat pemecahan lemak sehingga menghentikan pembentukan

senyawa-senyawa yang bersifat asam (keton).

2) Menghambat glukoneogenesis hepatik.

3) Memulihkan sintesis protein selular

b. Insulin diberikan melalui infus dengan kecepatan lambat tapi kontinu (mis: 5

unit/jam). Kadar glukosa harus diukur tiap jam. Dektrosa ditambahkan ke dalam

cairan infus bila kadar glukosa darah mencapai 250 – 300 mg/dl untuk

menghindari penurunan kadar glukosa darah yang terlalu cepat karena jika

penurunan glukosa darah teralalu cepat dapat menyebabkan edema cerebri.

Tabel 1. Algoritma Pemberian Infus Insulin IV (Trence te al., 2003)

KGD (mg/dl) D o s i s Infus I n s u li n Algoritme 1 Algoritme 2 Algoritme 3 Algoritme 4

< 60 Hipogikemia, harus diterapi dengan dekstrosa60 – 70 0 0 0 070 – 109 0,2 0,5 1 1,5110 – 119 0,5 1 2 3120 – 149 1 1,5 3 5150 – 179 1,5 2 4 7180 – 209 2 3 5 9210 – 239 2 4 6 12240 – 269 3 5 8 16270 – 299 3 6 10 20300 – 329 4 7 12 24330 - 359 4 8 14 28

> 360 6 12 16 28

Keterangan:

Perpindahan dari 1 algoritme ke algoritme yang lain:

1) Naik ke algoritme yang lebih tinggi bila KGD (kadar gula darah)

masih di atas target KGD atau tidak turun 60 mg/dl dalam 1 jam.

2) Turun ke algoritme yang lebih rendah bila dua kali pemeriksaan KGD

< 70 mg/dl.

Monitor pasien:

1) KGD 80 – 180 mg/dl.

2) Periksa KGD setiap 1 jam sampai KGD target tercapai selama 4 jam

berturut (4x pemeriksaan), turunkan pemeriksaan tiap 2 jam selama 4 jam (2x

pemeriksaan) dan bila tetap stabil periksa KGD setiap 4 jam.

3) Pemeriksaan setiap 1 jam dilakukan pada pasien dengan penyakit berat

atau kritis walaupun KGD telah stabil.

4) Bila KGD telah stabil, setelah jam 10 malam dosis insulin dapat

diturunkan 50% sampai jam 6 pagi karena secara fisiologis sekresi insulin

mempunyai circardian diurnal.

Terapi hipoglikemia:

1) Hentikan infus insulin IV

2) Berikan dekstrose 40% IV:

a) Bila pasien sadar, berikan 1 ampul (25 ml)

b) Bila pasien tidak sadar, berikan 2 ampul (50 ml)

3) Periksa kembali KGD setiap 20 menit dan ulangi pemberian 25 ml

dekstrose 40% IV bila KGD < 60 mg/dl.

4) Mulai lagi pemberian insulin bila KGD > 70 mg/dl dalam 2x

pemeriksaan berturut-turut. Mulai dengan algoritme yang lebih rendah (turun).

4. Penggantian bikarbonat

a. Diberikan pada pasien dengan asidosis berat (pH arteri 7 atau kurang dan

kadar bikarbonat 5 mEq/L atau kurang) dengan pemberian melalui infus lambat

selama beberapa jam.

Rumus pemberian Bicnat:

(25 – Bicnat) x BB (kg)

5

b. Efek terapi penggantian bikarbonat adalah penurunan konsentrasi kalium

plasma dan kelebihan natrium sehingga dengan infus insulin yang kontinu

biasanya sudah cukup untuk mengatasi keadaan asidosis pada KAD.

ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian

Fokus utama pengkajian pada klien KAD adalah:

1. Identitas pasien

2. Apakah terjadi pernafasan Kussmaul (dalam dan cepat)?

3. Apakah nafas bau aseton (seperti bau buah yang sudah masak)?

4. Apakah terjadi hipotensi orthostatik?

5. Apakah terjadi letargi/gelisah?

6. Apakah ada rasa mual, muntah, dan nyeri abdomen?

7. Bagaiamanakah hasil laboratorium yang terkait: pH darah, kadar bikarbonat

dan elektrolit darah dan keton urin?

B. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Risiko ketidakstabilan kadar gula darah

2. Defisit volume cairan

3. Intoleransi Aktivitas

4. Mual

5. Nyeri akut (abdomen)

6. Perfusi jaringan tidak efektif: cerebral

7. Gangguan persepsi sensori: visual

8. Kerusakan ventilasi spontan

9. Disfungsi respon penyapihan ventilator

10. PK: Hipokalemi

11. PK: Hiponatremi

12. PK: Asidosis metabolik

C. DISCHARGE PLANNING

1. Menyertakan hasil pemeriksaan selama di IRI.

2. Menginformasikan kepada keluarga dan pasien mengenai tindakan yang telah dilakukan

di IRI.

3. Menginformasikan kepada keluarga dan pasien mengenai kondisi penyakit saat ini dan

komplikasi yang menyertai.

4. Menginformasikan kepada keluarga dan pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan

di tempat pasien akan dipindah.

5. Menginformasikan tentang pola diet dan batasan makanan yang boleh dan tidak boleh

dikonsumsi.

6. Mengajarkan untuk mengenal gejala syok dan KAD serta akibatnya dan menganjurkan

untuk segera melapor ke pelayanan terdekat jika ada tanda bahaya.

7. Mengajarkan bagaimana untuk mencegah hiperglikemi dan hipoglikemi dan infomasikan

gejala-gejala yang muncul dari keduanya.

D. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Risiko ketidakstabilan kadar gula darahDefinisi: risiko variasi level gula darah dari rentang normalFaktor risiko:- Kurangnya pengetahuan tentang

manajemen DM- Tingkat perkembangan- Intake diet- Monitoring gula darah yang tidak

adekuat- Kurangnya penerimaan

terhadapdiagnosis (denial)- Kurang komitmen untuk manajemen

DM- Kurangnya manajemen DM- Manajemen medikasi- Status kesehatan mental- Tingkat aktivitas fisik- Status kesehatan fisik- Kehamilan- Periode pertumbuhan yang cepat- Stress- Penambahan berat badan/penurunan

berat badanData Subyektif :- Keluhan terkait tanda hipoglikemia:

merasa mengantuk, bingung.- Pengetahuan tentang manajemen gula

darah: ……….......- Stress

Kadar gula darah terkontrolSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ........ kadar gula darah pasien dapatdikontrol dengan kriteria hasil:- Kadar gula darah 70-300 mg/dl- Makan sesuai jumlah kalori- Episode hipoglikemi tidak terjadi- HbA1C dan fructosemine dbn

Manajemen hipoglikemia1. Identifikasi faktor risiko pasien mengalamihipoglikemi2. Pertahankan akses intravena dan berikan dekstrosesecara IV3. Berikan glukagon, k/p4. Pertahankan kepatenan jalan napas dan cegah terjadinya cedera5. Rekomendasikan perubahan pengobatan untukmencegah hipoglikemi (misal, pengurangan insulin saatNPO)6. Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang pencegahan, deteksi, dan penangannan hipoglikemi7. Instruksikan pada pasien dan keluarga tentangpenggunaan dan pemberian glukagon8. Dorong monitoring kadar gula darah secara mandiri9. Monitor kadar gula darah secara teratur10. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi (pucat, diaphoresis, takikardi, palpitasi, perasaan lapar, parasthesia, menggigil, ketidakmampuan berkonsentrasi, konfusi, bicara tidak jelas, perilaku irasional atau tak terkontrol, pandangan kabur, somnolen, ketidakmampuan bangun dari tidur, atau kejang)11. Kolaborasi pada dokter jika tanda hipoglikemi menetap atau memburuk

Manajemen hiperglikemia1. Monitor kadar gula darah sesuai indikasi2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, letargi, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)

Data Obyektif (hipoglikemia)- Kadar gula darah < 70 mg/dl- Terlihat pucat, kulit lembab dan

dingin.- Takikardia, diaphoresis.- Inkoordinasi.- Intake diet yang disajikan: …porsi.- Terapi actrapid dosis- Medikasi kortikosteroid- Aktivitas fisik: ……………- Tanda vital: ……………….

3. Monitor keton urin4. Monitor kadar elektrolit5. Monitor tekanan darah orthostastik dan nadi6. Kelola pemberian insulin7. Monitor status cairan8. Monitor akses IV9. Kelola terapi cairan10. Konsul dokter jika ada tanda gejala hiperglikemia11. Identifikasi penyebab hiperglikemia12. Anjurkan pasien memonitor level gula darah secaramandiri13. Fasilitasi ketaatan diet dan latihan14. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda gejala dan penanganan hiperglikemia

2 Defisit Volume cairanDefinisi: Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Inimengarah ke dehidrasi, kehilangan cairandengan pengeluaran sodiumBatasan Karakteristik :- Kelemahan- Haus- Membran mukosa/kulit kering- Peningkatan denyut nadi, penurunan

tekanan darah, penurunanvolume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat- Temperatur tubuh meningkat- Hematokrit meninggi- Kehilangan berat badan seketika (kecuali

pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:- Kehilangan volume cairan secara aktif

Keseimbangan cairanSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama …… keseimbangan cairan pasienmembaik dengan kriteria hasil:- Tekanan darah dbn, Tidak ada hipotensi

orthostatic- Nadi perifer terukur,- Keseimbangan intake dan output cairan

dalam 24 jam,- BB pasien stabil- Hidrasi kulit baik- Membran mukosa lembab- Keseimbangan elektrolit- Hematokrit dbn

HidrasiSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama …… hidrasi pasien membaik dengankriteria hasil:- Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dbn- Tidak ada tanda tanda dehidrasi,

Manajemen cairan1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah orthostatik), k/p4. Monitor tanda-tanda vital5. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian6. Kolaborasikan pemberian cairan IV7. Monitor status nutrisi8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan9. Dorong masukan oral10. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan12. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)13. Kolaborasi dengan dokter jika terdapat tanda cairan berlebih muncul memburuk14. Atur kemungkinan tranfusi15. Persiapan untuk tranfusi

Manajemen hipovolemi1. Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan

- Kegagalan mekanisme pengaturan elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yangberlebihan

Status nutrisi: intake makanan dan cairanSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama ……. Status nutrisi: intake makanan dan cairan meningkat dengan kriteria hasil:- Mempertahankan intake makanan maupun

minuman per oral/NGT

2. Pelihara akses IV3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit4. Monitor tanda-tanda vital5. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan6. Monitor berat badan pasien7. Dorong pasien untuk menambah intake oral8. Monitor pemberian cairan IV dan monitor adanya tanda

dan gejala kelebihan volume cairan9. Monitor adanya tanda gagal ginjal

3 Intoleransi aktivitasDefinisi: Suatu keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energifisiologis atau psikologis untuk bertahanatau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan.Berhubungan dengan:- Tirah baring atau imobilisasi- Kelemahan menyeluruh- Ketidakseimbangan antara suplai

oksigen dan kebutuhan- Gaya hidup monoton

Data subyektif- Melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan.- Adanya dispneu atau ketidaknyamanan

saat beraktivitas.Data obyektif- Respon abnormal dari tekanan darah

atau nadi terhadap aktifitas- Perubahan EKG: aritmia, iskemia

Konservasi energiSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……...... konservasi energi pasienmeningkat, dengan kriteria hasil:- Istirahat dan aktifitas klien seimbang- Klien mengetahui keterbatasan

energinya- Klien mengubah gaya hidup sesuai

tingkat energi- Klien memelihara nutrisi yang adekuat- Persediaan energi klien cukup untuk

beraktifitasToleransi aktifitasSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……...... toleransi aktifitas pasien meningkat, dengan kriteria hasil:- Saturasi oksigen dalam batas

normal/dalam respon aktifitas- HR klien dalam kisaran :

0– 3 bln : 85 -200 x/mt3 bl-2 th : 100–190x/mt2 th-10 th : 60-140 x/mt

- RR klien dalam kisaran : Bayi 25-60x/mnt1-4 tahun 20-30 x/mnt

Manajemen energi1. Instruksikan pada klien untuk mencatat tanda- tanda dan gejala kelelahan.2. Ajarkan teknik dan manajemen aktifitas untuk mencegah kelelahan.3. Jelaskan pada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit.4. Dorong klien dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya.5. Catat aktifitas yang dapat meningkatkan kelelahan.6. Ajurkan klien untuk meningkatkan relaksasi(membaca, mendengarkan musik).7. Tingkatkan pembatasan dengan bedrest.8. Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi.9. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas (takikardi, disritmia, dispneau, diaforesis,pucat, tekanan hemodinamik, dan jumlah respirasi)10. Monitor dan catat pola dan lama tidur.11. Monitor lokasi ketidak nyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktifitas.12. Monitor intake nutrisi.13. Monitor pemberian dan dan efek

5-14 tahun 14-25 x/mnt>14 tahun 11-24x/mnt

- Tekanan darah dalam respon aktifitas- Monitor irama EKG dalam batas normal- Warna kulit dalam batas normal

Perawatan diri: Aktivitas kehidupan sehari-hariSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……...... perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari pasien meningkat, dengan kriteria hasil:- Makan- Berpakaian- Eliminasi- Mandi- Hygiene- Oral hygiene- Berjalan- Berpindah dengan kursi roda- Kemampuan berpindah- Memposisikan diri

Skala 1-5 (kompromi penuh, sebagian besar, sedang, sedikit, tak bisa kompromi)

samping obat depresi.14. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi serat

Terapi aktifitas1. Tentukan penyebab intoleransi aktifitas2. Berikan periode istirahat saat beraktifitas3. Pantau respon kerja kardiopulmonal sebelum dan setelah aktifitas4. Minimalkan kerja kardiopulmonal5. Tingkatkan aktifitas secara bertahap6. Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala intoleransi aktifitas7. Ajarkan klien teknik mengontrol pernafasan saat aktifitas.8. Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktifitas9. Monitor intake nutrisi untuk memastian kecukupan sumber energi10. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk peningkatan level aktifitas

Bantuan Perawatan Diri1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan2. Bantu memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial3. Bantu mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yangdiinginkan4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek5. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

6. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang7. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas8. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas9. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan10. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

4 NauseaDefinisi: Pengalaman yang tidak menyenangkan pada tenggorokan, epigastrium, dan sampai pada lambung, yang dapat atau tidak dapat menyebabkan muntah. Berhubungan dengan- Pengobatan: iritasi gaster, distensi

gaster, obat kemoterapi, toksin- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,

Uremia), nyeri jantung, tumorintraabdominal, penyakitoesofagus/pankreas, iritasi gaster, distensi gaster, peningkatan TIK, nyeri, tumor terlokalisir, penyakit pankreas, toksin)

- Situasional: nyeri, takut, cemas, bau dan rasa yang menyengat, stimulasi visual tak menyenangkan, faktor psikologis.

Data subyektif- Hipersalivasi- Penigkatan reflek menelan- Menyatakan mual/sakit perut- Rasa hambar di mulut

Level kenyamananSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …… tingkat kenyamanan pasien meningkat, dengan kriteri hasil:- Klien melaporkan sehat- Klien menyatakan kepuasan pada kontrol

gejala- Menunjukkan kepuasan dengan kontrol

nyeriStatus nutrisi: asupan makanan danminumanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. status nutrisi: asupan makanandan minuman pasien meningkat, dengankriteri hasil:- Klien menunjukkan keadekuatan dalam

asupan nutrisis oral asupan nutrisi melalui selang,asupan cairan, dan parenteral

Manajemen lingkungan: kenyamanan1. Cegah yang tidak penting dan anjurkan pasien untuk beristirahat2. Tentukan sumber ketidaknyamanan3. Sediakan tempat tidur yang bersih4. Posisikan pasien untuk memberikan kenyamanan

Manajemen nutrisi1. Kaji adanya alergi makanan2. Tingkatkan konsumsi protein dan vitamin C3. Berikan substansi gula4. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi6. Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.8. Anjurkan pasien makan makanan selagi hangat.9. Anjurkan pasien menghindari bau-bauan menyengat.10. Kolaborasi pemberian antiemetik

Data obyektif- ………………………………

5 Nyeri akutDefinisi :- Pengalaman emosional dan sensori yang

tidak menyenangkan yang muncul darikerusakan jaringan secara actual ataupotensial atau menunjukkan adanya kerusakan

- Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapatdiantisipasi atau diprediksi, durasi nyeri kurang dari 6 bulan

Berhubungan dengan:- Agen injuri fisik- Agen injuri biologi- Agen injuri kimia- Agen injuri psikologisData subyektif

- Laporan secara verbalData obyektif- Posisi untuk menahan nyeri- Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata sayu, tampak

capek, menyeringai)- Perubahan otonomik dalam tonus otot

(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh: gelisah,merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah

- Perubahan dalam nafsu makan/minum- Fokus menyempit (penurunan persepsi

waktu, penurunan interaksi denganlingkungan)

Kontrol nyeriSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama …...... klien dapat mengontrol nyeri dengan kriteria hasil:- Klien mengenali faktor penyebab nyeri- Klien mengenali lamanya (onset) nyeri- Klien mampu menggunakan metode

nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri- Klien menggunakan analgetik sesuai

kebutuhan- Klien melaporkan nyeri terkontrol- Klien melaporkan skala nyeri berkurang- Klien melaporkan frekuensi nyeri

berkurangTingkat kenyamananSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama …..... kenyamanan klien meningkat dengan kriteria hasil:- Ekspresi wajah, postur tubuh rilek- Klien melaporkan kenyamanan- Klien mengekpresikan kepuasan dengan

control nyeri

Manajemen nyeri1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri (PQRST), observasi tanda nonverbal adanya ketidaknyamanan.2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri3. Kaji latar belakang budaya yang mempengaruhirespon nyeri.4. Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup(ex: tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll)5. Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab, onset dan durasi nyeri, antisipasiketidaknyamanan karena prosedur tertentu.6. Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (ex: suhu ruang, kebisingan, cahaya).7. Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS, hipnosis, relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi panas/dingin, dan massage/pijat).8. Tingkatkan istirahat dan tidur.9. Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang dilakukan.10. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.11. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.12. Evaluasi efektivitas intervensi.13. Kolaborasikan pemberian analgetik.

- Tingkah laku distraksi (aktivitas berulang)- Respon otonom (seperti diaforesis,

perubahan tekanan darah, perubahannafas, nadi, dan dilatasi pupil)

6 Perfusi jaringan tak efektif : cerebralDefinisi: Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memeliharajaringan di tingkat kapiler.Berhubungan dengan:- Gangguan afinitas Hb- Penurunan konsentrasi Hb- Keracunan enzim- Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan

aliran darah- Kerusakan transport O2

- Gangguan aliran darah- Hiperventilasi- Hipervolemi/Hipovolemi

Data subyektif- Kesulitan menelan- …..................................

Data obyektif- Perubahan status mental (somnolen,

apatis, soporus, disorientasi, delirium)- Perubahan perilaku- Perubahan respon motorik- Perubahan reaksi pupil- Kelemahan ekstremitas/paralisis- Abnormalitas bicara

Status neurologisSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama…...........status neurologis pasien membaik dengan kriteria hasil:- Fungsi neurologis (sadar)- Fungsi neurologis: fungsi kontrol

motor/sensori- Tekanan intrakranial dbn- Komunikasi jelas- Besar dan respon pupil normal- TTV dbn- Tidak ada nyeri kepala

Perfusi jaringan serebral efektifSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama…......... perfusi jaringan cerebral pasien membaik dengan kriteria hasil:- Fungsi neurologis (sadar)- Pupil seimbang dan reaktif- Bebas dari aktivitas kejang, mual dan

muntah, gelisah,- Tidak mengalami nyeri kepala- Tidak ada pingsan- TIK dalam batas normal- Tidak terjadi bising carotid

Peningkatan perfusi cerebral dan Monitoring TIK:1. Pertahankan parameter hemodinamik dan tekanan perfusi cerebral2. Hindari fleksi ekstrim leher atau pinggul/lutut3. Pertahankan level PCO2 ≥ 25 mmHg4. Berikan dan monitor efek diuretik dan kortikosteroid5. Batasi stimulus6. Berikan jarak pada tindakan keperawatan untuk meminimalkan TIK7. Pertahankan hiperventilasi terkontrol8. Monitor tanda perdarahan9. Monitor status neurologik10. Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan11. Monitor status respirasi12. Monitor intake dan output13. Kolaborasi dengan dokter untuk menentukanoptimal head of bed (0°, 15°, 30°) dengan leher pada posisi netral14. Kolaborasi pemberian medikasi nyeri sesuai program15. Kolaborasi pemberian agen farmakologi untuk mempertahankan TIK dalam kisaran tertentu16. Kolaborasi pemberian agen neurologik (ex: dosisrendah Mannitol, Dekstran dengan berat molekul rendah)17. Kolaborasi pemberian medikasi untuk meningkatkan perfusi cerebral dan neuroprotektor18. Kolaborasi dengan dokter untuk penentuanparameter hemodinamik

7 Gangguan sensori persepsi: visualDefinisi: Perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang diterima disertai denganpenurunan berlebih distorsi atau kerusakanrespon beberapa stimulus. Berhubungan dengan:- Perubahan sensori persepsi.- Stimulus lingkungan berlebih atau tidak

mencukupi- Stress psikologis.- Perubahan penerimaan sensori, transmisi

dan atau integrasi.- Ketidakseimbangan biokimia penyebab

distorsi sensori (ilusi, halusinasi)- Ketidakseimbangan elektrolit dan

biokimiaData subyektif- Gelisah.- Melaporkan perubahan sensori akut.- Perubahan perilaku.- Perubahan kemampuan pemecahan

masalah.- ………………………………

Data obyektif- Perubahan respon terhadap stimulus.- Disorientasi waktu, tempat, orang.- Distorsi visual.

Persepsi sensori: visualSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama………. gangguan sensori persepsi: visual membaik dengan kriteria hasil:- Klien mampu mempertahankan fungsi

optimal indera- Klien mampu membangun lingkungan

yang aman- Klien mampu berkomunikasi efektif- Klien mampu memenuhi kebutuhan

perawatan diri- Klien mampu menggunakan alat bantu

penglihatan secara tepat.

Mempertahankan fungsi optimal indera1. Simpan kacamata dan kontak lensa bersih dan berfungsi2. Gunakan alat bantu tambahan3. Tulis label obat dengan huruf besar4. Ajarkan klien denagn pamflet tulisan besar dan kontras

Membangun lingkungan yang aman1. Ambulasi2. Jangan tinggalkan klien sendiri di tempat asing3. Sediakan bel4. Objek penting letakkan dekat klien5. Pasang side rail6. Pindahkan barang berbahaya

Mencapai perawatan diri1. Jelaskan letak susunan makanan yang disajikan2. Bantu klien dengan gangguan penglihatan ke kamar mandi3. Beri kesempatan klien melakukan ADL sendiri

8 Kerusakan Ventilasi SpontanDefinisi: Penurunan cadangan energi mengakibatkan ketidakmampuan individuuntuk memelihara nafas yang adekuat untukmendukung hidupnya. Berhubungan dengan:- Kelelahan otot respiratori- Faktor metabolik

Status respiratori: ventilasiSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama………. Status repiratori: ventilasi pasien membaik dengan kriteria hasil:- Tidak ada kelelahan- RR dalam rentang normal- AGD dalam batas normal- Gerakan dada dan irama nafas adekuat

Bantuan ventilasi1. Pertahankan kepatenan jalan nafas pasien2. Posisikan pasien untuk mengatasi sesak nafas3. Bantu perubahan posisi dengan tepat4. Posisikan pasien untuk memperingan nafas5. Monitor efek perubahan posisi terhadap oksigenasi

(AGD, SaO2, SvO2, tidal akhir CO2, A-aDO2)6. Anjurkan untuk nafas dalam

Data subyektif- Mengekspresikan perasaan peningkatan

kebutuhan oksigenData obyektif- Dispnea- Peningkatan laju metabolik- Peningkatan pCO2

- Kegelisahan meningkat- Irama jantung meningkat- Tidal volume menurun- Penurunan pCO2

- Penurunan kooperasi- Aprehensi/cemas- Penurunan SaO2

- Peningkatan penggunaan otot bantu napas

dan teraturFungsi otot pernafasanSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama………. fungsi otot pernafasan pasien membaik dengan kriteria hasil:- Tidak ada kelelahan otot pernafasan

Vital signSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama………. Tanda-tanda vital pasien membaik dengan kriteria hasil:- Tanda vital dalam batas normal

7. Gunakan teknik yang menyenangkan untukmenganjurkan anak kecil nafas dalam

8. Bantu dengan rangsangan spirometer9. Auskultasi suara nafas, catat area yang mengalami

penurunan ventilasi dan adanya suara tambahan10. Monitor kelelahan otot pernafasan11. Inisiasi dan pertahankan suplemen oksigen12. Berikan medikasi nyeri untuk mencegah hipoventilasi13. Ambulasikan pasien 2-3 kali sehari14. Monitor status respirasi dan oksigenasi15. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan kepatenan

jalan napas dan pertukaran gas.16. Ajarkan teknik-teknis bernafas17. Inisiasi resusitasi

9 Disfungsi Respon Penyapihan VentilatoriDefinisi: Ketidakmampuan untuk mengatur tingkat terendah dari dukungan ventilator mekanik yang mengganggu dan memperpanjang proses penyapihan. Berhubungan dengan:Psikologi- Pasien merasakan tidak nyaman dalam

kemampuan penyapihan- Tak berdaya- Cemas: berat, sedang- Kurang pengetahuan mengenai proses

penyapihan, peran pasien- Putus asa- Takut- Penurunan motivasi- Penurunan harga diri- Kepercayaan terhadap perawat tidak

mencukupi

Status respiratori: ventilasiSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama………. Status repiratori: ventilasi pasien membaik dengan kriteria hasil:- Tidak ada kelelahan- RR dalam rentang normal- AGD dalam batas normal- Gerakan dada dan irama nafas adekuat

dan teratur

Penyapihan ventilasi mekanik1. Posisikan pasien untuk penggunaan terbaik otot- otot ventilasi dan untuk mengoptimalkan pengembangan diafragma.2. Lakukan fisioterapi dada.3. Lakukan penghisapan jalan nafas4. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas.5. Gunakan tehnik relaksasi6. Cegah pemberian sedasi selama proses penyapihan.7. Informasikan pasien bahwa akan ada perubahan energi dalam bernafas setelah dilakukan penyapihan.8. Monitor shunt, kapsitas vital, dan FEV untukmengetahui kesiapan penyapihan ventilasi berdasarkan protokol yang ada.9. Monitor keoptimalan status cairan dan elektrolit.10. Monitor tanda-tanda kelelahan otot-otot pernapasan.

Situasional- Masalah atau episodik kebutuhan energi

tak terkontrol- Riwayat usaha penyapihan multipel tak

berhasil- Lingkungan yang kurang baik (berisik,

lingkungan aktif, kejadian negatif di ruangan, rasio perawat-pasien kurang, tidak ada perawat ahli, staf perawat tidak bersahabat)

- Riwayat ketergantungan ventilator lebih dari 4 hari-1minggu

- Selang dalam menurunkan dukungan ventilator tidak sesuai

- Dukungan sosial tidak adekuatFisiologis- Nutrisi tidak adekuat- Gangguan pola tidur- Nyeri tidak terkontrol- Bersihan jalan napas tidak efektif

Data subyektif- Mengekspresikan perasaan peningkatan

kebutuhan oksigenData obyektifBerat- AGD memburuk dari batas normal- Peningkatan frekuensi napas signifikan

dari batas normal- Peningkatan tekanan darah dari batas

normal (20 mmHg)- Pernapasan abdominal paradox- Agitasi- Peningkatan nadi dari batas normal- Suara napas tambahan, terdengar adanya

11. Konsultasikan dengan profesi kesehatanyang lain mengenai metode penyapihan yang tepat.12. Lakukan penyapihan pada waktu yang tepat, pada saat pasien memiliki energi yang baik dan setelah istirahat.

sekresi di jalan napas- Sianosis- Penurunan tingkat kesadaran- Penggunaan otot bantu pernapasan

secara total- Napas dangkal, gasping- Diaphoresis hebat- Napas dengan ventilator tak

terkoordinasiModerat- Peningkatan perlahan tekanan darah dari

batas normal (<20 mmHg)- Peningkatan frekuensi napas dalam batas

normal (<5x/menit)- Peningkatan perlahan nadi dari batas

normal (<20/menit)- Pucat, sedikit sianosis- Penggunaan otot bantu pernapasan- Tak dapat merespon instruksi- Tidak mampu bekerja sama- Cemas- Perubahan warna- Penurunan masukan udara ketika

auskultasi- Diaphoresis- Mata melebar, mata tampak lebar- Berhati-hati terhadap aktivitas

Ringan- Hangat- Gelisah- Peningkatan perlahan frekuensi napas

dari batas normal- Meragukan kemungkinan malfungsi

mesin

- Peningkatan konsentrasi dalam bernapas10 PK : Hipokalemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan,

perawat akan menangani atau mengurangi episode ketidakseimbangan elektrolit, dengan kriteria hasil:- Tidak ada tanda-tanda hipokalemia- Pemeriksaan EKG normal, tidak ada ST

elevasi atau Q patologi- Tanda-tanda vital dbn- Nilai laboratorium terkait normal

1. Pantau tanda – tanda hipokalemia (reflek tendon dalamhilang atau menurun, kelemahan atau paralisis flaksid, hipoventilasi, perubahan tingkat kesadaran, poliuria, hipotensi, ileus paralitik, perubahan EKG: ada gelombang U, gelombang T datar/menurun, ketidakseimbangan irama, dan interval QT memanjang, mual muntah, anoreksia.

2. Dorong klien meningkatkan masukan makanan kaya kalium

3. Pantau TTV4. Pantau hasil laboratorium5. Jika pengobatan kalium diberikan secara parenteral

(dengan diencerkan), pada dewasa tidak boleh lebih dari20 mEq/jam. Pantau kadar kalium serum selama terapi dan pantau bagian tubuh tempat insersi infus terhadap infiltrasi karena kalium sangat tajam terhadap jaringan.

11 PK : Hiponatremia Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perawat akan menangani atau mengurangiepisode ketidakseimbangan elektrolit, dengankriteria hasil:- Tidak ada tanda-tanda hiponatremia- Tanda-tanda vital dbn- Nilai laboratorium terkait normal

1. Pantau tanda dan gejala hiponatremia (letargi sampai koma, sakit kepala, kelemahan, nyeri abdomen, otot -otot kedutan atau kejang, mual, muntah, mual, diare.

2. Kolaborasi pemberian cairan NaCl secara IV dan jangan diteruskan dengan pemberian diuretik.

3. Pantau TTV4. Pantau hasil laboratorium5. Pantau masukan nutrisi dan BB

12 PK : Asidosis metabolik Setelah dilakukan tindakan keperawatan,perawat akan menangani atau mengurangi episode asidosis dengan kriteria hasil:- Tidak ada tanda-tanda asidosis metabolik- Tanda-tanda vital dbn- Nilai laboratorium (AGD, elektrolit)

terkait normal

1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolika. pernafasan cepat dan lambat b. sakit kepalac. mual dan muntahd. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah e. perubahan tingkah laku, mengantukf. kalsium serum meningkatg. klorida serum meningkath. penurunan HCO3

i. PCO2 kurang dari 35-45 mmHg

2. Berikan terapi penggantian cairan secara IV sesuai program, tergantung penyebab dasarnya.

3. Kaji tanda dan gejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi

4. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan programdokter

5. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL.. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan).Bandung.

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta.

Carpenito, L.J.. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. EGC: Jakarta.

Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan untukperencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3. EGC: Jakarta.

Hudak dan Gallo. 1997. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik edisi VI, volume I. EGC: Jakarta.

NANDA, 2007-2008, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia: USA

University IOWA., NIC and NOC Project.. 2004. Nursing Intervention Classifications,Philadelphia: USA.

University IOWA., NIC and NOC Project.. 2004. Nursing Outcome Classifications, Philadelphia: USA.