1 | 1

UKM-SPKP-JPPel-PK04-BO03 No. Semakan: 00 Tarikh Kuatkuasa: 01/05/2012

BORANG PERMOHONAN PINDAAN PELAKSANAAN AKTIVITI

Pertukaran Tarikh Pembatalan Perubahan Tempat

Penambahan Peruntukan Kewangan

Lain-lain (Sila nyatakan)

*Sila tanda ( ) pada ruang yang berkenaan.

A. MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pengarah Aktiviti

No. Matrik No. Telefon (Bimbit)

Tandatangan Tarikh Serahan Borang

B. MAKLUMAT AKTIVITI (Sila Lampirkan Salinan Surat Kelulusan Aktiviti)

No. Kelulusan

Nama Aktiviti

Anjuran

C. CADANGAN PERTUKARAN TARIKH / PEMBATALAN / PERUBAHAN TEMPAT / PENAMBAHAN PERUNTUKAN KEWANGAN / LAIN-LAIN (Sila Nyatakan)

D. ULASAN / SOKONGAN DEKAN / PENGETUA / PENASIHAT

Ulasan

Tandatangan

Cop Rasmi

Tarikh

KEGUNAAN JABATAN PERKHIDMATAN PELAJAR

Permohonan dilulus Tidak diluluskan

Ulasan : _____________________________________________________________________ Tarikh : _________________ Tandatangan Pegawai JPPel : ____________________________