PRESINT 2, PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN

62592 PUTRAJAYA

1 Segala perbelanjaan berhubung dengan permohonan dan temuduga ini tidak akan ditanggung oleh Kerajaan.

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

1. Semua maklumat yang diisi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR.

2. Semua petak yang bertanda hendaklah dikosongkan.

3. Sila tanda / di petak yang berkenaan.

4. Hanya borang permohonan yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani daripada pemohon yang berkelayakan

sahaja akan didaftarkan.

No. Kad Pengenalan Baru

- -

No. Kad Pengenalan Lama/Tentera/Polis

Nama Jawatan Yang Dipohon :

NAMA PENUH

NAMA LAIN (Jika Ada)

ALAMAT SURAT-MENYURAT

Nombor EMEL :

TARIKH LAHIR

TEMPAT LAHIR ……………………………………………………..

JANTINA Lelaki Perempuan TARAF PERKAHWINAN : Belum Kahwin / Berkahwin / dll

AGAMA ……………………………. WARGANEGARA ………………………………….. KETURUNAN ………………………….

KURANG UPAYA YA TIDAK PEMEGANG BIASISWA PERSEKUTUAN/JPA YA / TIDAK

PENERIMA BANTUAN PROGRAM KESEJAHTERAAN RAKYAT BANTUAN KEBAJIKAN MASYARAKAT

Hari Bulan Tahun Negeri/Daerah

BUTIR-BUTIR PERIBADI

PERMOHONAN JAWATAN KOSONG

TELEFON : Kod

NEGERIPOSKOD

ARAS 9, PERBENDAHARAAN 2, NO.7 PERSIARAN PERDANA

JABATAN PENILAIAN DAN PERKHIDMATAN HARTA

TAHUN TAHUN TAHUN

PANGKAT PANGKAT

……….

……….

Tahun Nama Universiti ………………………………………………………………….

Angka Giliran Tahun

Pangkat Yang Diperolehi Nombor Kertas

Ujian Lisan Pangkat Yang Diperolehi

Mata Pelajaran …………………………………………………………………………… Mata Pelajaran ……………………………………………………………………………

Tahun Tahun

Angka Giliran Angka Giliran

Peringkat Peringkat

PERSEKOLAHAN (Bagi kelulusan tamat Darjah VI dan Tingkatan III sekolah bantuan penuh Kerajaan sahaja)

Tamat Darjah VI di sekolah Bantuan Penuh Kerajaan Ya Tidak

Tamat Tingkatan III di Sekolah Bantuan Penuh Kerajaan Ya Tidak

K. Hidup Bersepadu Pil. 1

K. Hidup Bersepadu Pil. 2

K. Hidup Bersepadu Pil. 3

PEPERIKSAAN BAHASA MALAYSIA (S.A.P.)

Ujian Lisan (BM)

Prinsip Akaun

Pendidikan Seni

PEPERIKSAAN TAMBAHAN BAHASA MALAYSIA (S.A.P) / PEPERIKSAAN BAHASA MALAYSIA DI UNIVERSITI TEMPATAN

Lukisan

Seni Perusahaan

I. Hisab Moden/Matematik

I. Hisab

Pelajaran Perdagangan

Sains/Sains Paduan

Sains Pertanian

Sains Rumahtangga

LCE

SJSC

MATA PELAJARAN

PMR

SRP

ANGKA GILIRAN

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (Sertakan Salinan Sijil)

Nama Institusi, Bandar/Negeri

PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN (1) (S.A.P.) PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN (2) (S.A.P.)

Sijil/Diploma/Ijazah dan

Kelas/CGPABidang Pengkhususan

KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI (Sertakan salinan Ijazah/Doploma/Sijil)

Tarikh Lulus

Hari Bulan Tahun

PEPERIKSAAN BAHASA MALAYSIA DI UNIVERSITI

Lulus Gagal

B. Malaysia

B. Inggeris

Sejarah

Geografi

Peng. Agama Islam

Pendidikan Islam

SPM

MCE

OSC

SPM (V)

B. Malaysia

Kesusasteraan Melayu

SPVM

ANGKA GILIRAN

MATA PELAJARAN

Pendidikan Islam

Sejarah

Geografi

B. Inggeris

Matematik

Perdagangan

Sains

Sains Tambahan

Fizik

Kimia Fizik

Syariah

STPM

STP

HSC

………

ANGKA GILIRAN

PERINGKAT

Biologi

Lukisan

Perakaunan

PERINGKATPERINGKAT

Matematik Tambahan

MATA PELAJARAN

Biologi

Pengajian Am

B. Malaysia

English

B. Arab

Kimia

Ekonomi

Matematik A

Usulluddin

Sejarah

Geografi

Matematik Lanjutan A

1

2

3

Di bawah Seksyen 5, Akta Suruhanjaya-suruhanjaya Perkhidmatan 1957 (Semakan 1989), seseorang pemohon yang memberi

maklumat palsu atau mengelirukan dalam borang permohonan jika sabit kesalahan boleh dihukum penjara 2 tahun atau didenda

dua ribu ringgit atau kedua-duanya sekali.

Saya akui bahawa maklumat yang diberi adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal

dan jika saya telah ditawarkan, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta.

………………………………………

KELULUSAN BAHASA MALAYSIA

Kepujian di peringkat SPM

Lulus di peringkat SPM

Setaraf Kepujian di Peringkat SPM

Setaraf Lulus di peringkat SPM

Tahun keputusan diperolehi

Tahun keputusan diperolehi

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (DIKOSONGKAN)

No. Ahli/SijilTarikh Menjadi Ahli/Sijil Dikeluarkan

KELAYAKAN DARIPADA BADAN-BADAN PROFESIONAL/IKHTISAS DAN SIJIL-SIJIL LAIN TERBAIK

Hari Bulan Tahun

Nama Lembaga/Badan/Sijil/Peperiksaan

PENGAKUAN PEMOHON

Tandatangan Pemohon Tarikh

……………………………………..