INSTITUT PROFESIONAL BAITULMAL

Lot 1363, Jalan Perkasa, gambar

Off Jalan Kampung Pandan berukuran

55100 Kuala Lumpur pasport

Tel : 03-92814054

Fax: 03-92814052 " Cemerlang Bersama Kami "

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN INSTITUT PROFESIONAL BAITULMAL (IPB)

PILIHAN KURSUS PERTAMA KEDUA

PERHATIAN

1- Sila gunakan HURUF BESAR.

2- SERTAKAN SALINAN SIJIL/DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN BENAR :-

* SETIAP SALINAN SIJIL/DOKUMEN HENDAKLAH DIFOTOSTAT MENGGUNAKAN KERTAS BERSAIZ A4 DAN DISAHKAN

BENAR OLEH PEGAWAI KERAJAAN/PENGETUA SEKOLAH/WAKILRAKYAT/PENGHULU/KETUA KAMPUNG

[ Sila tandakan]

a. 1 Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu dan Bapa

b. 1 Salinan Sijil Lahir Pemohon, Ibu dan Bapa

c. 1 Salinan sijil SPM/SPM(V)/STPM dan Sijil Berhenti Sekolah

d. 1 Salinan Slip Gaji Ibu/Bapa atau Pengesahan Pendapatan bagi yang bekerja sendiri/berniaga

e. 1 Salinan Kad Pencen beserta Penyata Pencen terkini bagi Ibu/Bapa yang telah bersara

f. 1 Salinan Sijil Kematian / Surat Perakaun Cerai Ibu Bapa ( jika berkaitan sahaja )

3- Wang Pos sebanyak RM 5.00 atas nama INSTITUT PROFESIONAL BAITULMAL SDN.BHD

4- Sertakan sampul surat 12" x 10" beralamat sendiri dan setem RM1.00

MAKLUMAT PEMOHON

NAMA PENUH :

ALAMAT SURAT :

MENYURAT

POSKOD : BANDAR :

NEGERI :

TELEFON : - (R) - ( HP )

NO. K/P : JANTINA : LELAKI

KETURUNAN : PEREMPUAN

TARIKH LAHIR : UMUR : TAHUN

TEMPAT LAHIR :

STATUS PERKAHWINAN : BUJANG BUMIPUTRA : YA

BERKAHWIN TIDAK

AGAMA : WARGANEGARA :

MAKLUMAT AKADEMIK

A. Keputusan peperiksaan SPM/SPM(V)

SEK. MEN.

Peperiksaan SPM/SPM(V) Tahun : Pangkat : Agregat :

Bahasa Melayu B. Inggeris Pend. Islam Sejarah

Matematik Sains Geografi Ekonomi Asas

Prinsip Akaun Perdagangan Pend. Seni Sains Tamb.

Matematik Tamb. Fizik Kimia Biologi

i. Sila sertakan keputusan peperiksaan SPM ulangan sekiranya ada

*** PENTING

SILA PASTIKAN SEMUA SALINAN SIJIL DAN DOKUMEN YANG DIKEHENDAKI SEPERTI DI ATAS LENGKAP DAN

DISAHKAN BENAR. SEKIRANYA TERDAPAT MANA-MANA SALINAN SIJIL ATAU DOKUMEN TIDAK LENGKAP PIHAK

INSTITUT BERHAK MENUKAR KURSUS YANG DIPOHON ATAU MEMBATALKAN PERMOHONAN

BORANG INI DIBERI PERCUMA [ SAMBUNGAN DI MUKA SURAT SEBELAH ]

MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA ( sekiranya berlaku kes kematian/penceraian sila nyatakan )

MAKLUMAT BAPA/PENJAGA [ * Potong yang tidak berkenaan ]

NAMA

HUBUNGAN

KETURUNAN

NEGERI LAHIR

NO. K/PENGENALAN

PEKERJAAN

PENDAPATAN BULANAN R M JUMLAH TANGGUNGAN

NO. TELEFON - ( Pej. ) - ( HP )

MAKLUMAT IBU

NAMA

KETURUNAN

NEGERI LAHIR

NO. K/PENGENALAN

PEKERJAAN

PENDAPATAN BULANAN R M JUMLAH TANGGUNGAN

NO. TELEFON - ( Pej. ) - ( HP )

MAKLUMAT KES KEMATIAN / PENCERAIAN ( jika berkaitan sahaja ) YA ( sertakan dokumen )

PENGESAHAN DAN PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku segala keterangan yang saya nyatakan di dalam borang ini adalah benar dan betul.

Saya faham sekiranya ada di antara maklumat yang saya nyatakan di atas tidak benar/palsu, permohonan

ini akan terbatal dengan sendirinya. Sekiranya saya telah diberi tawaran dan sedang mengikuti pengajian,

saya boleh diberhentikan daripada meneruskan pengajian dengan serta merta.

Tarikh : Tanda tangan :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

BORANG PERMOHONAN DITERIMA PADA : ______________________

LAMPIRAN DOKUMEN : LENGKAP / TIDAK LENGKAP Nyatakan : _________________________

PERMOHONAN DILULUSKAN / KIV / GAGAL KOD KURSUS

______________________

Tandatangan Cop Tarikh

ARAHAN KEPADA PEMOHON :

* Pastikan SEMUA salinan sijil dan dokumen DISAHKAN BENAR oleh Pegawai Kerajaan/Pengetua Sekolah/

Wakil Rakyat/Penghulu/Ketua Kampung

* Sila kembalikan Borang Permohonan ini sebelum atau pada tarikh tutup seperti diiklankan di dalam akhbar

* Borang yang diterima tanpa Wang Pos sebanyak RM5.00 TIDAK AKAN DIPROSES

* Pemohon yang tidak menerima sebarang jawapan dalam tempoh 3 bulan dianggap TIDAK BERJAYA

BORANG INI DIBERI PERCUMA DAN BOLEH DIFOTOSTAT

Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar ke alamat seperti di bawah beserta dengan WANG POS

Sebanyak RM 5.00 atas nama INSTITUT PROFESIONAL BAITULMAL SDN. BHD

INSTITUT PROFESIONAL BAITULMAL

Lot 1363, Jalan Perkasa,

Off Jalan Kampung Pandan

55100 Kuala Lumpur

( U/P UNIT KEMASUKAN & REKOD )

Untuk keterangan lanjut, sila hubungi Unit Kemasukan dan Rekod :

No. telefon : 03-92814054 No. faks : 03-92814052

Laman web : www.ipb.edu.my

E-mel : kemasukan@ipb.edu.my * Borang muat turun dari Internet*