INSTITUT KEUSAHAWANAN NEGARA

BORANG PERMOHONAN LATIHAN KEUSAHAWANAN

KETERANGAN

1. Pemohon mestilah seorang warganegara Malaysia. Pemohon Bumiputera adalah diberi keutamaan.

2. Pemohon hendaklah berumur 18 tahun dan ke atas.

3. Sila tandakan (satu sahaja) pada setiap butiran yang bertanda (*)

4. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada:

Institut Keusahawanan Negara Berhad (INSKEN)

Unit Peneraju Agenda Bumiputera

Aras 5, Menara Surian

Mutiara Damansara

47810 Petaling Jaya, Selangor

Tel: +603-7839 8000 Fax: +603-7839 8100

Email: insken@teraju.gov.my

BAHAGIAN A: MAKLUMAT KURSUS DIPOHON

1. BUTIRAN KURSUS

Nota: Permohonan Program Siswazah - Sila kemukakan salinan ijazah atau diploma yang diakui sah kepada INSKEN.

BAHAGIAN B: BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. NAMA PENUH:

2. ALAMAT RUMAH/SURAT MENYURAT:

POSKOD

3. EMEL:

4. NO. TELEFON RUMAH: NO. H/P:

5. TARIKH LAHIR: (dd/mm/yyyy) 6. UMUR: TAHUN

7. NO. KAD PENGENALAN (BARU): - - (LAMA)

NO. PASUKAN BERUNIFORM NO. PASSPORT

8. JANTINA*: LELAKI PEREMPUAN

9. STATUS PERKAHWINAN*: BUJANG BERKAHWIN DUDA/JANDA

10. BANGSA*: MELAYU INDIA CINA LAIN-LAIN

11. AGAMA*: ISLAM KRISTIAN HINDU BUDDHA LAIN-LAIN

12. WARGANEGARA*: MALAYSIA BUKAN WARGANEGARA NYATAKAN

BIL. TARIKH MULANAMA KURSUS

INSKEN BPL V1.0

BAHAGIAN C: MAKLUMAT AKADEMIK TERTINGGI

1. NAMA PUSAT PENGAJIAN:

2. KELULUSAN: LCE/SRP/PMR SPM/MCE DIPLOMA/SIJIL MASTER PHD

3. BIDANG PENGAJIAN:

4. TARIKH TAMAT PENGAJIAN: (dd/mm/yyyy)

BAHAGIAN D: MAKLUMAT PEKERJAAN

1. JAWATAN:

2. NAMA MAJIKAN:

3. STATUS MAJIKAN: SENDIRI SWASTA KERAJAAN ASING

4. ALAMAT MAJIKAN:

5. NO. TELEFON:

6. TARIKH MULA BEKERJA: (dd/mm/yyyy)

7. GAJI BULANAN: RM

BAHAGIAN E: MAKLUMAT PERNIAGAAN (JIKA ADA)

1 NO. PENDAFTARAN SYARIKAT:

2. TARIKH DAFTAR: (dd/mm/yyyy)

3. JENIS SYARIKAT/PERNIAGAAN:

SDN. BHD KOPERASI MILIK TUNGGAL SYARIKAT ASING

BERHAD BADAN BERKANUN PERKONGSIAN

4. BIDANG PERNIAGAAN:

MAKANAN PENGANGKUTAN PEMBINAAN ICT KESIHATAN

PEMBUATAN PERKHIDMATAN PERUNCITAN BIOTECH MINYAK DAN GAS

LAIN-LAIN NYATAKAN :

5. NAMA SYARIKAT:

6. STATUS SYARIKAT/PERNIAGAAN: AKTIF DORMANT

7. STATUS BUMIPUTERA: BUMIPUTERA BUKAN BUMIPUTERA

8. PEMILIKAN: RM PERATUSAN %

POSKOD

INSKEN BL V1.0

BAHAGIAN F: PENGAKUAN

1. PENGAKUAN PEMOHON

Tarikh: Nama :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan: :

Tandatangan

Pemohon :

2. PENGESAHAN KETUA JABATAN (JIKA PERLU)

Saya dengan ini menyokong permohonan tersebut dan membenarkan beliau untuk mengikuti latihan yang dipilih.

Tarikh: Nama :

Tanda Tangan :

Cop Rasmi

Ketua Jabatan :

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan

adalah benar. Saya memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini yang didapati palsu, permohonan saya

boleh ditolak.

INSKEN BL V1.0