BORANG PQ.O/UiTM/BPD.10

(Sila isi dalam 1 salinan)

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARAPERMOHONAN KEMUDAHAN CUTI BELAJAR BERGAJI PENUH (TANPA BIASISWA) TAHUN ..........

Peringkat / Bidang : Sarjana / Ph.D / ___________________ (Nyatakan)

Cadangan Tajuk Penyelidikan : ________________________________________________________________

1. BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Penuh (HURUF BESAR): ________________________________________________________________

No. Pekerja : Bhg/Fakt: __________________Cwgn: _____________ No. Tel: _________

Tarikh Lahir : Umur Bangsa ____________ Jantina L P

Alamat Rumah : _______________________________________________________________________________

________________________________________No. Tel (R) : _________________ No. Tel (H/P) :_________________

2. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN DI UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

Tarikh Mula Berkhidmat : ______________________________________________________________________

Jawatan Hakiki Sekarang : ________________________________ Gred Gaji

Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang ____________________ Tarikh Sah Jawatan _________________________

Jawatan Sementara (Lantikan) Disandang Sekarang __________________________________________________

Jawatan Terdahulu Tarikh Lantikan

1. _________________________________________________ ______________________________

2. _________________________________________________ ______________________________

3. _________________________________________________ ______________________________

3. LATAR BELAKANG AKADEMIK

PERINGATAN: Sila sertakan salinan Sijil-Sijil, Diploma dan Ijazah yang telah disahkan untuk membuktikan semua kenyataan yang diberi. Calon juga dikehendaki menghantar keputusan Peperiksaan (Statement of Results atau Transkrip) yang lengkap.

Kelulusan Nama Universiti &

Negara

Bidang Kelas /

CGPA

Sarjana

Sarjana Muda

Dip. & Lain-lain

GAMBAR

Sila kembarkan

sekeping gambar

terbaru bagi

tiap-tiap salinan.

Tarikh

Lulus

No K/Pengenalan : Baru - -

No K/Pengenalan : Lama

(Permohonan Ph.D sahaja : Selepas

Pembentangan Penyelidikan di LAP)

4. PERNAH MENERIMA BIASISWA STAF/TPM UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

(a) Peringkat Sarjana

(c) Lain-Lain biasiswa diterima :

1. ________________________________ Kontrak _______________

2. ________________________________ Kontrak _______________

5. LATIHAN INDUSTRI/PROFESIONAL

Tempat Tempoh Kontrak

1. _______________________________ ____________

2. _______________________________ _____________ hingga ____________ ____________

6. PENGKHUSUSAN SUBJEK DI FAKULTI:

____________________________________________________________________________________________

Amanah Tugas Akademik (ATA) : ___________ Jam Seminggu

7. PENULISAN/PENYELIDIKAN/RUNDINGAN (GUNAKAN LAMPIRAN JIKA PERLU)

Ya

Tidak

Tahun Lulus

Gagal

Kontrak: tahun

(b) Peringkat Ph.D

Ya

Tidak

Tahun Lulus

Gagal

Kontrak: tahun

_____________ hingga ____________

Tajuk Penerbitan/Penaja Tahun

Seminar/Konferensi

8. PEMBENTANGAN KERTAS KERJA

Tempat Tajuk Kertas Kerja Tarikh

10. PENGAJIAN SARJANA / Ph.D

9. SUMBANGAN KEPADA FAKULTI/UiTM

Nama Universiti : _____________________________________________

Tempoh Pengajian : _________________ hingga _____________________ (yang telah dijalani)

Tempoh Permohonan CBBP : _______________ hingga ________________ (yang dipohon)

PENILAIAN PRESTASI PENGAJIAN (SILA LAMPIRKAN SALINAN KEMAJUAN PENGAJIAN)

(Perkembangan kurikulum / Kegiatan J/K Pentadbiran Akademik / Penjanaan Pendapatan Fakulti/UiTM / Aktiviti J/K Kakitangan / Program Kemasyarakatan)

____________________________________________________________________________

11. PENGAKUAN:

Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan betul.

Tarikh: ___________________ T/Tangan Pemohon: ____________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(potong yang tidak berkenaan)

12. ULASAN DEKAN / REKTOR KAMPUS:

(a) Ulasan Dekan (Staf Shah Alam & Kampus Cawangan) :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Tarikh: ___________________ T/Tangan & Cop : _____________________

(b) Ulasan Rektor Kampus (Staf Kampus Cawangan) :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Tarikh: __________________ T/Tangan & Cop : _____________________