percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003 JADUAL PERTAMA

BORANG 2A [Seksyen 16]

PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN (LELAKI)

1. Nama: ……………………………………………………………………………………………....

2. No. Kad Pengenalan / Pasport: …………………......... Warganegara: ……...….................

Tarikh Lahir: ……………………….. ............................ Bangsa: ……...……………………..

Alamat (Rumah): …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Kelulusan Akademik: ......………………………………………………………………………….

Pekerjaan: …………………………………….............. Pendapatan: ………………………..

Alamat (Pejabat): …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

No. Telefon: (R) ……………………….(P) ……………………...(H/P) ……..………………….

Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ……….………….No.Kad Perakuan Islam: ….…………

3. Saya memohon berkahwin dengan: ...…………………………………………………………..

No. Kad Pengenalan / Pasport: ...........................................................................................

Warganegara: ..…..…………………………..........................................................................

Tarikh Lahir: ………………………............................... Bangsa: ...…………………………..

Alamat (Rumah): ..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

Kelulusan Akademik: ..…………………………………………………………………………....

Pekerjaan: …..………………………………………….. Pendapatan: ……………..…………

Alamat (Pejabat): ..………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………..

No. Telefon: (R) ………………………… (P) .…………………. (H/P) ………………………..

Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ………………No. Kad Perakuan Islam: …………………

4. Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada Hijrah ….….… Masihi di tempat (alamat): ...……………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………..

Kariah Masjid: ..…………………………………… Daerah: ......…….…………………........

Negeri: …………………………………………..... Negara: ......……………………………...

1

5. Saya ialah seorang *Teruna / Duda.

5.1 Jika duda cerai mati, No. Sijil Mati Isteri: ……………………………………………...

5.2 Jika duda cerai hidup, No. Surat Perakuan Cerai: …………………………………...

6. Saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah:

i.Nama: ..…………………………………..............................................................................

No. Kad Pengenalan / Pasport: ………………...................................................................

Alamat Rumah: ..………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………..

Alamat Pejabat: …………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………..

No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)..…………………….

ii. Nama: ..………………...........................................................................……………..........

No. Kad Pengenalan / Pasport: ………….........................................................................

Alamat Rumah: ………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………….…………

Alamat Pejabat: ………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………….....……….

No. Telefon: (R)………………………….(P)……………………...(H/P)……….……………..

PENGAKUAN PEMOHON DAN SAKSI

Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan

sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di

bawah seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam, (Negeri Selangor) 2003 “ Jika

seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen

ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah

melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit

atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu“

Tarikh: Hijrah ………………………………. ……………………………………………… Masihi Tandatangan Pemohon

Tarikh: Hijrah ………………………………. ……………………………………………… Masihi Tandatangan Saksi Pertama

Tarikh: Hijrah ………………………………. ……………………………………………… Masihi Tandatangan Saksi Kedua

2

ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH

Semua keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang

yang *belum beristeri / sudah bercerai hidup / mati pada ……………………………………………...

berdasarkan *keterangan dua orang saksi / surat keterangan cerai / surat keterangan mati /

perintah faraq bilangan …………………………………………………………………………..…………

Keterangan lain:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: Hijrah ………………………………. ……………………………………………………… Masihi Tandatangan Penolong Pendaftar dan Cop Rasmi

ULASAN KETUA PENDAFTAR / PENDAFTAR

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan.

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: Hijrah ………………………………. ……………………………………………… Masihi Tandatangan Ketua Pendaftar / Pendaftar dan Cop Rasmi

_________________________________________________________________________________________________

Peringatan : Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh akad nikah dijalankan.

* potong yang tidak berkenaan

3