draft pdpa inclusion into public liability proposal form · pdf fileagen yang memegang surat...

A.

*Sila jawab semua soalan dengan lengkap. Tanda dan sempang adalah tidak memadai.

*Please answer all questions fully. Ticks and dashes are not sufficient.

1. Nama Penuh Pencadang / Full Name of Proposer :

2.

3. ‒

‒

‒

4.

5. Nama dan No. Akaun Bank (Untuk tujuan pulangan wang sumbangan pembahagian lebihan dan / atau tuntutan. Contoh: MBB0001

Name and Bank Account No. (For the purpose of refund of contribution, surplus distribution, and / or claim. E.g.: MBB0001

6.

7. Had pampasan yang diperlukan : RM •

Limit of Indemnity required :

B.

1. Sila jelaskan dengan sepenuhnya operasi perniagaan anda.

Please provide a full description of your business operation.

2. Berapa lamakah perniagaan anda ditubuhkan?

How long has the business been established?

3. (Jika anda mempunyai lebih daripada 1 premis, sila lampirkan butir-butir tersebut di dalam kertas berasingan)

(If you have more than 1 premises, please provide the details on separate sheet of paper)

a)

b)

TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

IKHLAS Point

Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South,

No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur

Tel : 03-2723 9999 (General Line)

Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line)

Alamat Surat Menyurat :

Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only:

No Nota Lindungan / Cover Note No.

No Sijil / Certificate No.

Kod Ejen / Agent Code

No Siri / Serial No.

BORANG CADANGAN IKHLAS PUBLIC LIABILITY TAKAFUL

Website : www.takaful-ikhlas.com.my(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

IKHLAS PUBLIC LIABILITY TAKAFUL PROPOSAL FORM

BUTIRAN PENCADANG / PARTICULARS OF PROPOSER

Call Centre No : 03-2723 9696

Tempoh Takaful :

years

Poskod / Postcode

To

HinggaHH/DD BB/MM TTTT/YYYY

Lokasi Risiko

Dari

Correspondence Address :

Alamat E-mel :

E-mail Address :

Rumah / House

Poskod / Postcode Bandar / Town

Negeri / State

Bimbit / Hand Phone

Pejabat / OfficeNo. Telefon / Telephone No. :

Kegunaan Premis

Occupation of Premises

Lain-lain, sila jelaskan

Others, please specifyOffice

TTTT/YYYY

tahun

PENERANGAN MENGENAI PERNIAGAAN DAN PREMIS ANDA / DETAILS OF YOUR BUSINESS AND PREMISES

Period of Takaful : From BB/MM

Pejabat

(Alamat penuh)

Location of Risk

(Full address)

Negeri / State

Bandar / Town

HH/DD

GUW‐PFR017/00 Public Liability (01/10/11)

c)

d) Usia Bangunan

Age of building

e) Bilangan Tingkat

No. of storeys

f) Anggaran keluasan premis mengikut kaki persegi Kaki persegi

Estimated total square feet area of the premises

g) Pemegangan (tandakan yang berkenaan)

Tenure (tick as appropriate)

h)

C.

1.

2. a)

b)

3.

4. Maklumat berkenaan dengan harta benda di kawasan sekitarnya :-

Information on surrounding properties :-

Langkah keselamatan yang diambil untuk mengurangkan kerosakan harta pihak ketiga / kecederaan badan

Safety precaution taken to minimise third party property damage / bodily injury

Roof Tiles Others, please specify

Konkrit Lain-lain, sila jelaskan

Batu-bata Others, please specify

Dinding

Tahun

Wall

Storey(s)

Building construction

Binaan Bangunan

Genting Lain-lain, sila jelaskanAtap

Single Multi

Square feet

Year(s)

Tingkat

Ya / Yes

MAKLUMAT AM / GENERAL INFORMATION

Are your premises together with your plant, equipment and machinery in good condition and wellmaintained?

Tunggal Berbilang

Tidak / No

Jika anda adalah pemilik atau pemajak, adakah anda tahu jenis perniagaan yang dijalankan sebelumanda mengambil alih tanah / premis tersebut? Jika "Ya", sila berikan butiran.

If you are the owner or lessee, are you aware of the use to which the land / premises was put prior toyour occupation? If "Yes", please provide details.

Ya / Yes Tidak / No

Adakah anda diwakili sesiapa (contoh: cawangan, anak syarikat atau syarikat bersekutu pejabat jualan,agen yang memegang surat kuasa wakil) di luar negara? Jika "Ya", sila berikan butiran.

Tidak / No

Adakah premis serta loji, peralatan dan jentera anda di dalam keadaan baik dan dikekalkan sedemikian?

Ya / Yes Tidak / NoAdakah anda mengguna, mengendali, menyimpan atau menghantar sebarang jenis bahan berbahayaseperti bahan kimia toksik, bahan mudah meletup, gas, asbestos, bahan-bahan radioaktif atau bahan-bahan yang mengeluarkan debu, wasap atau wap? Jika "Ya", sila berikan butiran.

Tidak / No

Do you use, handle, store or transport any hazardous substances such as toxic chemicals, explosivesubstances, gases, asbestos, radioactive substances or any material giving rise to dust, fumes orvapours? If "Yes", please provide details.

Adakah anda membuang bahan buangan berbahaya (seperti kimia toksik, gas, asid, bahan-bahanradioaktif, debu, wasap atau wap) ke udara, tanah, sistem pembentungan, laluan air lain-lain tempat?Jika "Ya", sila berikan butiran.

Do you discharge any hazardous waste products (e.g. toxic chemicals, gases, acids, radioactivesubstances, dust, fumes or vapours) into the atmosphere, ground, sewers, waterways or elsewere? If"Yes", please provide details.

Ya / Yes

Jenis Perniagaan / Aktiviti / Nature of Business / Activity

Are you represented in any form (e.g. branch office, subsidiary or associated company, sales office, agentholding power of attorney) in another country? If "Yes", please provide details.

Ya / Yes

Posisi / Position

Kanan / Right

Jarak / Distance

Kiri / Left

Depan / Front

Belakang / Rear


D.

1. Sila beri butir-butir mengenai / Please provide the following information :-

2.

E.

1.

2.

Have you previously covered against Public Liability insurance / takaful? If "Yes", please provide details.

3. Pernahkah mana-mana Pengendali Takaful / Syarikat Insurans :-

Has any Takaful operator / Insurer :-

i) menolak cadangan anda, enggan memperbaharui atau membatalkan Insurans / Takaful anda?

declined your proposal, refused renewal or terminated an Insurance / Takaful cover?

ii) menaikkan premium / sumbangan atau mengenakan syarat-syarat khas?

required an increase in premium / contribution or imposed special conditions?

4.

TUNTUTAN DAN MAKLUMAT YANG BERKENAAN / CLAIMS AND RELATED DETAILS

All others (specify)

Estimated wages and salaries for next 12 months. (Wages, but not fees, ofworking directors should be included)

BUTIR-BUTIR UPAH DAN PEROLEHAN / WAGES AND TURNOVER

Anggaran upah dan gaji untuk 12 bulan selanjutnya. (Upah, dan bukanbayaran, kepada pengarah yang bekerja harus dimasukkan)

Pekerja Perkeranian dan Pentadbiran sahaja (yang tidak terlibat di dalam kerja-kerja manual

Jumlah anggaran perolehan untuk 12 bulan selanjutnya

Ya / Yes Tidak / No

Total estimated turnover for the next 12 months

Di dalam tempoh 5 tahun sebelum ini, pernahkah berlaku kejadian yang mengakibatkan sebarangkecederaan kepada orang awam (termasuk kematian atau jangkitan penyakit) atau kerosakan kepadaharta-benda orang awam akibat daripada Operasi seharian anda? Jika "Ya", sila beri maklumat.

Description of all employees

Butir-butir ringkas setiap kejadian

Keterangan pekerja Anggaran Bilangan

Estimated Number

Clerical and administrative only (not engaged in manual work)

Lain-lain (sila jelaskan

Have any incidents occurred during the last 5 years resulting in injury (including death, disease, or illness)to members of the public or damage to their property arising out of your general Operations? If "Yes",please provide the following information :-

Jenis PerlindunganType of Cover

Jumlah / Total

Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Brief details of each incident

(sama ada tuntutan dibuat atau tidak)Tarikh Kejadian

(whether a claim was made or not)

Tuntutan / Claims

Dibayar / Paid Belum Dibayar / Outstanding

Insurans / Operator TakafulInsurer / Takaful Operator

Pernahkah anda mengambil sebarang perlindungan insurans / takaful Liabiliti Awam? Jika "Ya", silaberikan maklumat.

Tarikh Tamat PerlindunganExpiry date of cover

Date of Occurrence

Tidak / No

Ya / Yes

Jika "Ya", bagi jawapan (i) atau (ii), sila berikan butiran :-

Public Liability

Liabiliti Awam

Ya / YesPernahkah anda, atau salah seorang daripada rakan kongsi perniagaan anda atau pengarah andadisabitkan kesalahan atau dituduh (tetapi belum dibicarakan) atas tuduhan kesalahan jenayah selaindaripada kesalahan memandu? Jika "Ya", sila berikan butiran :-

If "Yes", to (i) or (ii) please provide details :-

Ya / Yes Tidak / No

Have you, or any of your business partners or directors ever convicted of or charged (but not yet tried),with a criminal offence other than a motoring offence? If "Yes", please provide full details and dates :-


F.

KEBENARAN

CONSENT

Tandatangan Pencadang/Signature of Proposer :

Cop Syarikat/Company's Stamp:

AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION

"I / We hereby agree that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true tothe best of My / Our knowledge and belief. I / We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takafulcontract between Me / Us and Takaful Ikhlas Berhad (herein referred as "the Company") and they are deemed to be incorporated in the contract.

I / We agree that My / Our Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by theCompany based on the Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to allow theCompany to deduct 40% of the Contribution as Wakalah Fee. I / We further agree that the balance of My / Our Contribution shall be allocated intothe Risk Fund on a Tabarru' (donation) basis and be used to help other Participants in time of misfortune and the remaining balance in the RiskFund shall be invested by the Company. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow theCompany to deduct a Surplus Administration Charge (SAC) of 50% from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, theCompany may at its discretion and where appropriate charge less than 50% from any gross distributable surplus as SAC. I / We also understandthat the net distributable surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be managed by the Company according to the method and allocation inaccordance to the Shariah principle that will benefit the Participant.

(For further details, please refer to the respective Takaful Certificates).

Saya dengan ini membenarkan pihak Syarikat untuk memperolehi sebarang maklumat tentang saya dan/atau syarikat saya dari mana-

mana organisasi yang mempunyai pengetahuan tentang saya/syarikat saya dan memberi kebenaran kepada pihak Syarikat untuk

menggunakan dan/atau berkongsi sebarang maklumat yang diproses tentang saya/syarikat saya bagi tujuan penyediaan perlindungan

Takaful dan pengendalian tuntutan kepada pihak ketiga jika pihak Syarikat anggap ianya perlu. Saya juga faham bahawa pihak Syarikat

akan memberikan sesalinan maklumat tentang saya yang diperolehi oleh pihak Syarikat kepada saya jika diminta.

I hereby consent and authorise the Company to seek any information related to me and/or my company from any organisation that has

records or knowledge of me/my company and hereby consent that the Company may use/or share any information that the Company

may have about me/my company being currently processed by the Company for the purpose of providing Takaful coverage and claims

handling, to such third parties as the Company deems necessary. I hereby acknowledge that the Company will provide a copy of my

personal information upon request.

Tarikh/Date :

Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalahlengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya/ Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yangterkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada perjanjian takaful antara Saya / Kami dan Takaful Ikhlas Berhad (selepasini dirujuk sebagai "pihak Syarikat") dan ianya disifatkan sebagai termaktub dalam perjanjian ini.

Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan dimasukkan ke dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akandiuruskan oleh pihak Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Saya /Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 40% daripada Sumbangan tersebut sebagai yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu,Saya / Kami juga bersetuju bahawa baki daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru'(derma) untuk membantu Peserta lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan olehpihak Syarikat. Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami jugabersetuju membenarkan pihak Syarikat menolak Caj Pengurusan Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari Dana Risiko padasetiap tahun. Walau bagaimanapun, pihak Syarikat boleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50%daripada lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akandikendalikan oleh pihak Syarikat mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Syariah yang akan memanfaatkan Peserta.

(Untuk maklumat lengkap, sila rujuk kepada Sijil Takaful yang berkenaan).


G.

1.

2.

a)

b)

c)

d)

e)

f)

I hereby irrevocably consent and agree that Takaful IKHLAS may process, use, store, disclose, transfer, compile, match, obtain and/or exchange(all whether within or outside Malaysia) all my personal information provided to and/or obtained by Takaful IKHLAS as well as any informationderived from or relating to my Takaful Certificate issued based on this Takaful application (collectively referred to as “Personal Data”), to, from orwith any person as Takaful IKHLAS may consider necessary including without limitation any agent, contractor, service provider or selected thirdparty that provide services to Takaful IKHLAS and/or Bank Negara Malaysia or any other relevant authorities that Takaful IKHLAS is underobligation to make disclosure to, under the requirements of any law or court for any and all purposes including without limitation to:

Berhubung dengan produk-produk dan/atau perkhidmatan-perkhidmatan yang ditawarkan oleh Takaful IKHLAS kepada saya dan/atauberkaitan dengan pemadanan bagi sebarang tujuan mana-mana Maklumat Peribadi saya di dalam simpanan Takaful IKHLAS; dan/atau

In connection with the products and/or services offered by Takaful IKHLAS to me and/or in connection to matching for whatever purpose ofany of my Personal Data under the possession of Takaful IKHLAS; and/or

Untuk memudahkan pengendalian perniagaan Takaful IKHLAS atau operasi prosedur-prosedur dalaman Takaful IKHLAS; dan/atau

To facilitate the conduct of Takaful IKHLAS’s business or the operations of the Takaful IKHLAS’s internal procedures; and/or

Bagi tujuan mempromosi produk-produk lain dan/atau perkhidmatan oleh Takaful IKHLAS dan/atau mana-mana rakan strategiknya secaraamnya kepada saya. Sekiranya saya tidak ingin menerima sebarang maklumat promosi daripada atau mana-mana rakan strategiknya, sayaakan memaklumkan secara bertulis ke alamat Takaful IKHLAS yang disediakan di dalam borang ini.

For the purpose of promoting other products and/or services by Takaful IKHLAS and/or its strategic partners, generally to me. If I do not wishto receive any promotional information from any of its strategic partners, I will notify by writing to Takaful IKHLAS’s address provided in thisform.

Untuk menambahbaik produk dan/atau perkhidmatan yang disediakan oleh Takaful IKHLAS;

To improve the products and/or services provided by Takaful IKHLAS;

Untuk tujuan menyiasat, melaporkan dan pencegahan atau sebaliknya aktiviti-aktiviti yang berkaitan dengan pengubahan wang haram,pembiayaan keganasan, penyelewengan, pengelakan cukai dan aktiviti-aktiviti jenayah secara amnya, penyenggaraan pangkalan data,analisa statistik, pengesahan tuntutan, audit, pengendalian dan penyelesaian aduan pelanggan, dan hal-hal operasi seperti yangdiperuntukkan oleh undang-undang; dan /atau

For purposes of investigating, reporting and preventing or otherwise in relation to money laundering, terrorist financing, fraud, tax evasionand criminal activities generally, maintenance of databases, statistical analysis, claim verification, audit, customer complaints handling andresolution, and operational matters as required by the law; and/or

Untuk sebarang tujuan proses undang-undang atau mahkamah yang dimulakan oleh atau diserahkan terhadap saya atau Takaful IKHLAS,sama ada Takaful IKHLAS adalah pihak yang terlibat atau tidak.

For purposes of any legal or court process initiated by or served on me or Takaful IKHLAS, whether or not Takaful IKHLAS is a party.

PERLINDUNGAN MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL DATA PROTECTION

Saya memberi izin dan kuasa kepada: (a) Takaful Ikhlas Berhad (bermaksud mana-mana anak-anak syarikat milik penuh dan berkaitan denganMNRB Holdings Berhad atau Takaful Ikhlas Berhad atau mana-mana penyedia perkhidmatan yang dilantik) (selepas ini dirujuk sebagai TakafulIKHLAS) untuk memperolehi dan memproses; dan (b) mana-mana pengamal perubatan, hospital atau institusi perubatan (sama adadiperbadankan atau tidak) yang pernah merawat saya atau memiliki rekod mengenai saya atau kesihatan saya untuk menyediakan maklumatyang relevan dan dokumen-dokumen yang diperlukan oleh Takaful IKHLAS untuk menentukan sama ada untuk menerima permohonan saya ataumeluluskan sebarang tuntutan yang dibuat ke atas Sijil Takaful yang dikeluarkan kepada saya. Saya juga bersetuju bahawa Salinan pemberiankuasa ini adalah berkuatkuasa dan sah seperti salinan asal.

I hereby consent and authorize: (a) Takaful Ikhlas Berhad (means any of MNRB Holdings Berhad or Takaful Ikhlas Berhad owned subsidiariesand associate companies or Takaful IKHLAS or any of its appointed service providers) (hereinafter defined as Takaful IKHLAS) to obtain andprocess; and (b) any medical practitioner, hospital, medical institution or any person (whether incorporated or not) who has ever attended to meor has records on me or my health to provide relevant information and documents required by Takaful IKHLAS to determine whether to accept myproposal or approve any claim arising from the Takaful Certificate issued to me. I further agree that a photocopy of this authorization will be aseffective and valid as the original.

Saya dengan ini memberi kebenaran secara mutlak dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS boleh memproses, mengguna, menyimpan,mendedahkan, memindahkan, menyusun, memadankan, mendapatkan dan/atau menukar (semuanya sama ada di dalam atau di luar Malaysia)semua maklumat peribadi saya yang diberikan kepada dan/atau diperolehi oleh Takaful IKHLAS serta sebarang maklumat yang diperolehidaripada atau berkaitan dengan Sijil Takaful yang dikeluarkan berasaskan borang permohonan ini (secara kolektif dirujuk sebagai “MaklumatPeribadi”) kepada, daripada atau dengan sesiapa sahaja yang dianggap perlu oleh Takaful IKHLAS termasuk dan tidak terhad kepada mana-mana ejen, kontraktor, pembekal perkhidmatan atau pihak ketiga yang dipilih untuk memberi perkhidmatan kepada Takaful IKHLAS dan/atauBank Negara Malaysia atau mana-mana pihak berkuasa yang berkaitan yang mana Takaful IKHLAS berkewajiban untuk membuat pendedahandi bawah keperluan undang-undang atau mahkamah untuk sebarang atau semua tujuan dan tidak terhad:


3.

H.

1.

2. Segala terma dan syarat-syarat perlindungan adalah termaktub kepada persetujuan dari TAKAFUL IKHLAS BERHAD.

Unless otherwise agreed upon, TAKAFUL IKHLAS BERHAD 's standard terms and conditions of the certificate applies.

3. Perlindungan ini tidak akan berkuatkuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh Syarikat.

No Cover is in force until this Proposal has been accepted by the Company.

4.

5.

6.

7.

8.

I.

1.

2. Segala terma dan syarat-syarat perlindungan adalah termaktub kepada persetujuan dari TAKAFUL IKHLAS BERHAD

Unless otherwise agreed upon, TAKAFUL IKHLAS BERHAD 's standard terms and conditions of the certificate applies.

3. Perlindungan ini tidak akan berkuatkuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh Syarikat.

No Cover is in force until this Proposal has been accepted by the Company.

4.

It is important for you to keep the receipt from the Company as proof of payment of the Contributions.

Caj kami tidak termasuk cukai yang dikenakan oleh kerajaan dan/atau pihak berkuasa pada masa akan datang (termasuk Cukai Barangan danPerkhidmatan (GST)). Setelah perlaksanaan GST, kami berhak mengenakan caj GST bagi maksud Sijil Takaful ini yang dikehendaki dibayar dibawah undang-undang.

Our charges exclude tax that would be imposed by the government and/or the authority in the future (including Goods and Services Tax (GST)).Upon implementation of the GST, we shall be entitled to recover the GST from you in respect of this Takaful Certificate that is required under thelaw.

Untuk perhatian anda, perlindungan ini adalah tertakluk kepada warranti sumbangan 60 hari. Dengan waranti ini, perlindungan ini akan dihentikandengan serta-merta melainkan sumbangan telah dibuat dalam tempoh 60 hari dari tarikh perlindungan ini berkuatkuasa.

Your attention is drawn to the 60 days Contribution Warranty attached to the Certificate. By this warranty, the certificate is automaticallycancelled unless the full contribution is paid to the Company within 60 days from the commencement date of cover.

Sebarang perubahan kepada maklumat yang diberikan hendaklah dimaklumkan kepada Syarikat dengan segera. Kegagalan memaklumkannyamemberi pihak Syarikat hak untuk menolak semua tanggungan.

Any changes in the information given must be reported to the Company immediately, otherwise the Company will reserve the right to decline allliabilities.

Perlindungan yang disebutkan di dalam borang cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh pihak Syarikat melainkanianya telah dinyatakan di dalam sijil / nota perlindungan yang mengesahkan perlindungan.

Coverage(s) requested in this proposal form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of the Company unless the sameis incorporated in the certificate / cover note evidencing such cover.

Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumen-dokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima.

Upon receipt of completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Certificate willbe issued within thirty (30) working days after your application is accepted by the Company.

Adalah penting bagi anda untuk menyimpan resit yang diterima daripada pihak Syarikat sebagai bukti pembayaran Sumbangan.

Saya faham bahawa saya boleh meminta akses kepada dan akan memaklumkan Takaful IKHLAS jika terdapat perubahan kepada MaklumatPeribadi saya secepat yang mungkin dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kerugian samaada secara langsung atau tidak, atau lain-lain liability sama ada sivil atau jenayah disebabkan kesalahnyataan fakta sebenar atau penyembunyian tentang sesuatu fakta material untuk mempengaruhi orang lain untuk melakukan perbuatan yang merugikannya, serta Maklumat Peribadi yangtidak tepat atau tidak lengkap yang diberikan oleh saya.

I understand that I can request access to and will keep Takaful IKHLAS updated of any change to my Personal Data as soon as practicable andagree that Takaful IKHLAS shall not be liable for any direct or indirect loss or other liabilities under civil or criminal due to misrepresentation of thetruth or concealment of a material fact to induce another to act to its detriment, inaccurate or incomplete Personal Data provided by me.

NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES

Sebarang perubahan kepada maklumat yang diberikan hendaklah dimaklumkan kepada Syarikat dengan segera. Kegagalan melaporkannya,menyebabkan pihak syarikat berhak untuk menolak semua tuntutan.

Any changes in the information given must be reported to the Company immediately, otherwise the Company will reserve the right to decline allliabilities.

NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES

Your attention is drawn to the 60 days Contribution Warranty attached to the Certificate. By this warranty, the certificate is automaticallycancelled unless the full contribution is paid to the Company within 60 days from the commencement date of cover.

Untuk perhatian anda, perlindungan ini adalah tertakluk kepada warranti sumbangan 60 hari. Dengan waranti ini, perlindungan ini akan dihentikandengan serta-merta melainkan sumbangan telah dibuat dalam tempoh 60 hari dari tarikh perlindungan ini berkuatkuasa.


5.

6.

7.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / FOR OFFICE USE

Tempatan Luar Negara

Designation

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan /surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta denganmenggunakan dokumen-dokumen tersebut.

Perlindungan yang disebutkan di dalam borang cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh pihak Syarikat melainkanianya telah dinyatakan di dalam sijil / nota perlindungan yang mengesahkan perlindungan.

Coverage(s) requested in this proposal form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of the Company unless the sameis incorporated in the certificate / cover note evidencing such cover.

Kelas Pekerjaan

Occupation Class

Kadar Asas

Basic Rate

Diproses oleh

Processed by

UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY

Risk Code Local Overseas

Caj kami tidak termasuk cukai yang dikenakan oleh kerajaan dan/atau pihak berkuasa pada masa akan datang (termasuk Cukai Barangan danPerkhidmatan (GST)). Setelah perlaksanaan GST, kami berhak mengenakan caj GST bagi maksud Sijil Takaful ini yang dikehendaki dibayar dibawah undang-undang.

Our charges exclude tax that would be imposed by government and/or the authority in the future (including Goods and Services Tax (GST)).Upon implementation of the GST, we shall be entitled to recover from you in the respect of this Takaful Certificate that is required under the law.

(Seperti di dalam Peruntukan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001)

(As per requirement on Anti-Money Laundering & Anti-Terrorism Financing Act 2001)

Name

Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumen-dokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima.

Upon receipt of completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Certificate willbe issued within thirty (30) working days after your application is accepted by the Company.

I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related registration document / authorizationletter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer / Participant through thesedocuments.

Signature NRIC No.

Branch Code

(Untuk Kegunaan Kakitangan Syarikat atau Perantara Sahaja) / (For Use by a Company Staff or Intermediary only)

Kod Cawangan

PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMER’S IDENTITY


draft pdpa inclusion into public liability proposal form · pdf fileagen yang memegang surat...

Documents