Dr. Indra G. Munthe, SpOG

PENDAHULUAN

Suatu kumpulan gejala berupa trombosis vena atau arteri disertai

peninggian kadar antibodi anti post polipid (APA). SAF

mengakibatkan kegagalan kehamilan yg berubungan dgn

dijumpainya APA yg menimbulkan suatu trombosis pada plasenta.

APA dideteksi antibodi antikardiolipin (anticardiolipin antibodi/

ACA) dlm bentuk IgM atau IgG atau sebagai lupus antikoagulan/

LA.

Konsensus Internasional di Sapporo, SAF dlm kehamilanKonsensus Internasional di Sapporo, SAF dlm kehamilanditemukan gejala trombosis vaskuler dan morbiditas obstetri ygdisertai adanya ACA / LA.

ETIOLOGI

M k i j di SAF l h APA ih b l dik h iMekanisme terjadinya SAF oleh APA masih belum diketahui secara pasti.

PATOGENESIS

1. Patogenesis Umumg

Trombosis terjadinya proses pembekuan atau adanya darah beku didlm pembuluh darah atau ruang jantung yg mengakibatkan penyumbatan parsial atau total

Ada dua jenis bentuk trombosis :

1. Trombisis Vena

2. Trombosis Arteri

Menurut Virchow (1856) terdapat 3 faktor yg berperanterhadap trombosis :

1. Pembuluh darah yg tdk normal

2. Penurunan aliran darah atau stasis

3. Perubahan komposisi darah

Trombosis pada wanita terutama terjadi pada masakehamilan, persalinan dan post partum berhubungand d hi k l i d t b tdengan adanya hiperkoagulasi pada masa tersebut.

2. Patogenesis Sindroma Antifosfolipid

a Target antibodi protein plasma atau komponena. Target antibodi protein plasma atau komponenmembran permukaan sel yg terpapar langsung dgnantibodi dlm sirkulasi darah

b. Antibodi antifosfolipid tersebut terlibat reaksihemostatik dan trombotik pada permukaan selendotel vaskuler trombosit dan komponen sel darahendotel vaskuler, trombosit dan komponen sel darahlain.

c Transfer imunoglobin G (IgG) dari penderita SAFc. Transfer imunoglobin G (IgG) dari penderita SAFsecara pasif pada binatang percobaan dptmenyebabkan SAF

d. Adanya APA berhubungan dgn serangan pertamatrombosis

e. Manifestasi klinik pada SAF berhubungan dgn kadarAPA

3. Patogenesis SAF Dalam Kehamilan

Furchgott dan Zawadski menemukan endotelmengeluarkan suatu zat yang mengatur vasodilatasivaskular bila terganggu akan mengakibatkanvaskular bila terganggu akan mengakibatkanvasokontriksi.

Endotel tidak hanya lapisan pemisah antara lumeny p pdan dinding pembuluh darah juga berfungsi aktifsebagai pengatur aliran darah.

Pada kehamilan secara fisiologis terjadi keadaanhiperkoagulasi yaitu kondisi darah yg cendrungmengalami trombosis. Akibat peningkatan jumlah danmengalami trombosis. Akibat peningkatan jumlah danaktifitas faktor pembekuan darah II, VII, VIII, IX, X danXII serta peningkatan kadar fibronogen. FaktorWillebrand yg disertai penurunan jumlah dan aktifitasWillebrand yg disertai penurunan jumlah dan aktifitasantitrombin dan aktifitas fibrinolisis.

4. Gambaran Histopatologi Plasenta

Dapat berupa hematoma retroplasenter, peningkatanjumlah simpul sinsitial, nekrosisi sel trofoblas, edemadan persdarahan stroma villi, proliferasi trofoblas, sertahipovaskularisasi.

5. Insiden SAF dalam Kehamilan5. Insiden SAF dalam Kehamilan

Masih belum banyak dilaporkan oleh pusat-pusatpenelitian meskipun sudah diketahui sindroma ini dptpenelitian, meskipun sudah diketahui sindroma ini dptditemukan pada wanita tdk hamil dan pada kehamilantanpa disertai gejala klinis yg bermakna.tanpa disertai gejala klinis yg bermakna.

Insiden Antikoagulen Lupus Pada Perempuan Tidak Hamil dan Kehamilan Normal

Penelitian Jumlah Kasus Jumlah Kasus LA ( )

Presentasi LA (%)

Populasi yg di li iLA (+) (%) diteliti

Duran suarez et al, 1982

2875 20 0.7 Tdk hamilet al, 1982

Pattison et all, 1988

100 14 1.4 Hamil normal

Lockwood et all, 1988

737 2 0.27 Hamil normal

Insiden antikoagulan lupus (LA) dalam keguguran yang berulang

Penelitian Jumlah Kasus Jumlah Kasus LA Presentasi LA

berulang

(+) (%)

Carreras et al, 1981

24 2 8.3

Edelman et al, 1986

99 10 10.1

Howard at al, 1987

29 14 48.21987

Petri at al, 1987 44 9 20.5

Berbui et al 1987 63 11 17 5Berbui et al, 1987 63 11 17.5

Tchobroutsky et al, 1988

57 3 5.2

GAMBARAN KLINIS SAF DALAM KEHAMILAN

Target utama APA Plasenta. Kematian janin trimester II, III diterima secara luas sebagai hal spesifik pada SAF dlm

kehamilan.

Kematian janin dgn SAF didahului dgn pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion dan kelainan denyut jantung

j i di b bk l h hi k i j ijanin yg disebabkan oleh hipoksia janin.

Vaskulopati arteri spiralis akan mengurangi laju aliran darah ke ruang mengurangi pertukaran gas dan suplai

makanan ke janin.

Trombosis arteri dalam kehamilan dapat timbul sebagai trombosis plasenta menyebabkan sindroma keguguran

berulang dan kematian janin dalam kandungan.

Manifestasi SAF Dalam Kehamilan

APA dikaitkan dgn masalah obstetri lain : pertumbuhanjanin PE berat dan sindroma post partumjanin, PE berat dan sindroma post partum.

Diagnosis

Dalam konsensus internasional sapporo 1998 disepakatiDalam konsensus internasional sapporo 1998 disepakatidiagnosa SAF ditegakkan atas penemuan satu kriteriaklinik dan satu kriteria laboraturium .

A. Kreteria Klinik

1. Trombosis Vaskuler

2. Morbilitas Kehamilan

- satu atau lebih kematian janin tanpa sebab pada usia gestasi> 10 mgg.

- Satu atau lebih persalinan kurang bulan pada usia < 34 mggdisebabkan oleh PE berat atau eklampsi.

- Tiga kali atau lebih abortus spontan berturut-turut pada usiagestasi < 10 mgg.

B. Kreteria Laboraturium

1. Pemeriksaan Antibodi Antikardiolipin

DItemukan ACA isotip dan IgM dlm darah dgn kadarDItemukan ACA isotip dan IgM dlm darah dgn kadarsedang atau kadar tinggi pada > 2 pemeriksaan dgninterval waktu > 6 mgginterval waktu > 6 mgg.

2. Pemeriksaan Antikoagulan Lupus2. Pemeriksaan Antikoagulan Lupus

Ditemukan LA dlm plasma pada > 2 pemeriksaanpertamapertama.

C. Diagnosis Laboraturium

Sesuai dgn konsensus Internasional Sapporo 1998,diagnosis SAF ditegakkan atas pemeriksaan ACA ataug g pLA.

D. Pemeriksaan Antikardiolipin dan Antikoagulan Lupus

Tes ACA dan tes LA penting untuk mendiagnosa SAFdlm kehamilan pada pasien dgn trombosis vena atauarteri yg tdk dpt dijelaskan etiologinya atau pada abortusberulang.

E. Indikasi Tes Antikoagulan Lupus

Tes LA diindikasikan pada seluruh pasien yang dicurigaimempunyai SAF misalnya : pasien dgn kegagalanp y y p g g ghamil, dan pasien yg menunjukkan trombositopenia ygtdk diketahui penyebabnya.

F Indikasi Tes AntikardiolipinF. Indikasi Tes Antikardiolipin

Tes ACA berguna untuk mendeteksi antibodi spesifikuntuk kardiolipin

PENATALAKSAAN

1 K li P k i1. Konseling Prakonsepsi

2. Kunjungan Antenatal

3. Penilaian Kesejahteraan Janin

4 Pengobatan4. Pengobatan

Pengobatan dpt ditujukan :

a. Penekanan aktifitas antifosfolipid antibodi (sistemImum) dgn prednison atau IVIG

b. Pencegahan trombosis dgn heparin dan aspirin

c Perbaikan sirkulasi plasenta/ mengatasi efekc. Perbaikan sirkulasi plasenta/ mengatasi efektrombosan dgn aspirin

Terapi Menurut Klasifikasi

SAF dgn APA kadar sedang-tinggi dgn riwayat KJDK,Abortus spontan berulang, trombosis dan kematian

t l d i ib d it P kl i t dneonatal dari ibu penderita Preeklampsia atau padakehamilan dgn gawat janin

SAF dgn APA kadar rendah dgn riwayat KJDK atauabortus spontal berulang

SAF yg bukan LA dan ACA dgn riwayat KJDK atauabortus spontan berulangabortus spontan berulang.

1. Antikoagulan dan Antiagregasi Trombosit

Pengobatan yg rasional pada SAF melakukan terapipreventif dan kuratif dgn pemberian antikoagulan danp g p gantiagregasi trombosis.

Saat ini dikenal 2 jenis heparin yaitu : unfractionalSaat ini dikenal 2 jenis heparin, yaitu : unfractional(UFH) dan Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

Penggunaan aspirin dosis 60 100 mg/hari efektif untukPenggunaan aspirin dosis 60-100 mg/hari efektif untukSAF dlm kehamilan.

( ) 10 000 26 600Kombinasi heparin (UFH) dgn dosis 10.000-26.600U/hari dan aspirin 81 mg/hari dpt meningkatkantercapainya kehamilan aterm hingga 70 80%tercapainya kehamilan aterm hingga 70-80%.

2. Glukokortikoid2. Glukokortikoid

Pemberian kartikoteroid prednison dgn atau tanpa

heparin dalam jangka panjang dapat meningkatkan

morbiditas perinatal dan maternal. Pwningkatanp g

kejadian PE, dan ketuban pecah dini. Oleh karena itu

k i k tik t id b ik dib t i t kpemakaian kortikoteroid sebaiknya dibatasi untuk

pemakaian jangka pendek saja.

Persalinan Pada SAF Dalam

Kehamilan dan Pengawasan Masa Nifas.

Segera setelah memasuki inpartu pemberian heparin harus

dihentikan dan proses persalinan diawasi sebagaimanap p g

proses persalinan normal. Apabila ada indikasi untuk

terminasi perabdominal, pemberian LMWH dihentikan 2terminasi perabdominal, pemberian LMWH dihentikan 2

hari sebelumnya diganti dengan UFH dosis 5-10.00 U/hari

dan dihentikan 6-8 jam sebelum tindakan pembedahandan dihentikan 6-8 jam sebelum tindakan pembedahan.

Bila hanya digunkan LMWH, maka tindakan pembedahan

dilakukan 24 jam setelah pemberian dosis terakhirdilakukan 24 jam setelah pemberian dosis terakhir.