-
Dr. Indra G. Munthe, SpOG
-
PENDAHULUAN
Suatu kumpulan gejala berupa trombosis vena atau arteri disertai
peninggian kadar antibodi anti post polipid (APA). SAF
mengakibatkan kegagalan kehamilan yg berubungan dgn
dijumpainya APA yg menimbulkan suatu trombosis pada plasenta.
APA dideteksi antibodi antikardiolipin (anticardiolipin antibodi/
ACA) dlm bentuk IgM atau IgG atau sebagai lupus antikoagulan/
LA.
Konsensus Internasional di Sapporo, SAF dlm kehamilanKonsensus Internasional di Sapporo, SAF dlm kehamilanditemukan gejala trombosis vaskuler dan morbiditas obstetri ygdisertai adanya ACA / LA.
-
ETIOLOGI
M k i j di SAF l h APA ih b l dik h iMekanisme terjadinya SAF oleh APA masih belum diketahui secara pasti.
PATOGENESIS
1. Patogenesis Umumg
Trombosis terjadinya proses pembekuan atau adanya darah beku didlm pembuluh darah atau ruang jantung yg mengakibatkan penyumbatan parsial atau total
Ada dua jenis bentuk trombosis :
1. Trombisis Vena
2. Trombosis Arteri
-
Menurut Virchow (1856) terdapat 3 faktor yg berperanterhadap trombosis :
1. Pembuluh darah yg tdk normal
2. Penurunan aliran darah atau stasis
3. Perubahan komposisi darah
Trombosis pada wanita terutama terjadi pada masakehamilan, persalinan dan post partum berhubungand d hi k l i d t b tdengan adanya hiperkoagulasi pada masa tersebut.
-
2. Patogenesis Sindroma Antifosfolipid
a Target antibodi protein plasma atau komponena. Target antibodi protein plasma atau komponenmembran permukaan sel yg terpapar langsung dgnantibodi dlm sirkulasi darah
b. Antibodi antifosfolipid tersebut terlibat reaksihemostatik dan trombotik pada permukaan selendotel vaskuler trombosit dan komponen sel darahendotel vaskuler, trombosit dan komponen sel darahlain.
c Transfer imunoglobin G (IgG) dari penderita SAFc. Transfer imunoglobin G (IgG) dari penderita SAFsecara pasif pada binatang percobaan dptmenyebabkan SAF
d. Adanya APA berhubungan dgn serangan pertamatrombosis
e. Manifestasi klinik pada SAF berhubungan dgn kadarAPA
-
3. Patogenesis SAF Dalam Kehamilan
Furchgott dan Zawadski menemukan endotelmengeluarkan suatu zat yang mengatur vasodilatasivaskular bila terganggu akan mengakibatkanvaskular bila terganggu akan mengakibatkanvasokontriksi.
Endotel tidak hanya lapisan pemisah antara lumeny p pdan dinding pembuluh darah juga berfungsi aktifsebagai pengatur aliran darah.
Pada kehamilan secara fisiologis terjadi keadaanhiperkoagulasi yaitu kondisi darah yg cendrungmengalami trombosis. Akibat peningkatan jumlah danmengalami trombosis. Akibat peningkatan jumlah danaktifitas faktor pembekuan darah II, VII, VIII, IX, X danXII serta peningkatan kadar fibronogen. FaktorWillebrand yg disertai penurunan jumlah dan aktifitasWillebrand yg disertai penurunan jumlah dan aktifitasantitrombin dan aktifitas fibrinolisis.
-
4. Gambaran Histopatologi Plasenta
Dapat berupa hematoma retroplasenter, peningkatanjumlah simpul sinsitial, nekrosisi sel trofoblas, edemadan persdarahan stroma villi, proliferasi trofoblas, sertahipovaskularisasi.
5. Insiden SAF dalam Kehamilan5. Insiden SAF dalam Kehamilan
Masih belum banyak dilaporkan oleh pusat-pusatpenelitian meskipun sudah diketahui sindroma ini dptpenelitian, meskipun sudah diketahui sindroma ini dptditemukan pada wanita tdk hamil dan pada kehamilantanpa disertai gejala klinis yg bermakna.tanpa disertai gejala klinis yg bermakna.
-
Insiden Antikoagulen Lupus Pada Perempuan Tidak Hamil dan Kehamilan Normal
Penelitian Jumlah Kasus Jumlah Kasus LA ( )
Presentasi LA (%)
Populasi yg di li iLA (+) (%) diteliti
Duran suarez et al, 1982
2875 20 0.7 Tdk hamilet al, 1982
Pattison et all, 1988
100 14 1.4 Hamil normal
Lockwood et all, 1988
737 2 0.27 Hamil normal
-
Insiden antikoagulan lupus (LA) dalam keguguran yang berulang
Penelitian Jumlah Kasus Jumlah Kasus LA Presentasi LA
berulang
(+) (%)
Carreras et al, 1981
24 2 8.3
Edelman et al, 1986
99 10 10.1
Howard at al, 1987
29 14 48.21987
Petri at al, 1987 44 9 20.5
Berbui et al 1987 63 11 17 5Berbui et al, 1987 63 11 17.5
Tchobroutsky et al, 1988
57 3 5.2
-
GAMBARAN KLINIS SAF DALAM KEHAMILAN
Target utama APA Plasenta. Kematian janin trimester II, III diterima secara luas sebagai hal spesifik pada SAF dlm
kehamilan.
Kematian janin dgn SAF didahului dgn pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion dan kelainan denyut jantung
j i di b bk l h hi k i j ijanin yg disebabkan oleh hipoksia janin.
Vaskulopati arteri spiralis akan mengurangi laju aliran darah ke ruang mengurangi pertukaran gas dan suplai
makanan ke janin.
-
Trombosis arteri dalam kehamilan dapat timbul sebagai trombosis plasenta menyebabkan sindroma keguguran
berulang dan kematian janin dalam kandungan.
Manifestasi SAF Dalam Kehamilan
APA dikaitkan dgn masalah obstetri lain : pertumbuhanjanin PE berat dan sindroma post partumjanin, PE berat dan sindroma post partum.
-
Diagnosis
Dalam konsensus internasional sapporo 1998 disepakatiDalam konsensus internasional sapporo 1998 disepakatidiagnosa SAF ditegakkan atas penemuan satu kriteriaklinik dan satu kriteria laboraturium .
A. Kreteria Klinik
1. Trombosis Vaskuler
2. Morbilitas Kehamilan
- satu atau lebih kematian janin tanpa sebab pada usia gestasi> 10 mgg.
- Satu atau lebih persalinan kurang bulan pada usia < 34 mggdisebabkan oleh PE berat atau eklampsi.
- Tiga kali atau lebih abortus spontan berturut-turut pada usiagestasi < 10 mgg.
-
B. Kreteria Laboraturium
1. Pemeriksaan Antibodi Antikardiolipin
DItemukan ACA isotip dan IgM dlm darah dgn kadarDItemukan ACA isotip dan IgM dlm darah dgn kadarsedang atau kadar tinggi pada > 2 pemeriksaan dgninterval waktu > 6 mgginterval waktu > 6 mgg.
2. Pemeriksaan Antikoagulan Lupus2. Pemeriksaan Antikoagulan Lupus
Ditemukan LA dlm plasma pada > 2 pemeriksaanpertamapertama.
-
C. Diagnosis Laboraturium
Sesuai dgn konsensus Internasional Sapporo 1998,diagnosis SAF ditegakkan atas pemeriksaan ACA ataug g pLA.
D. Pemeriksaan Antikardiolipin dan Antikoagulan Lupus
Tes ACA dan tes LA penting untuk mendiagnosa SAFdlm kehamilan pada pasien dgn trombosis vena atauarteri yg tdk dpt dijelaskan etiologinya atau pada abortusberulang.
-
E. Indikasi Tes Antikoagulan Lupus
Tes LA diindikasikan pada seluruh pasien yang dicurigaimempunyai SAF misalnya : pasien dgn kegagalanp y y p g g ghamil, dan pasien yg menunjukkan trombositopenia ygtdk diketahui penyebabnya.
F Indikasi Tes AntikardiolipinF. Indikasi Tes Antikardiolipin
Tes ACA berguna untuk mendeteksi antibodi spesifikuntuk kardiolipin
-
PENATALAKSAAN
1 K li P k i1. Konseling Prakonsepsi
2. Kunjungan Antenatal
3. Penilaian Kesejahteraan Janin
4 Pengobatan4. Pengobatan
Pengobatan dpt ditujukan :
a. Penekanan aktifitas antifosfolipid antibodi (sistemImum) dgn prednison atau IVIG
b. Pencegahan trombosis dgn heparin dan aspirin
c Perbaikan sirkulasi plasenta/ mengatasi efekc. Perbaikan sirkulasi plasenta/ mengatasi efektrombosan dgn aspirin
-
Terapi Menurut Klasifikasi
SAF dgn APA kadar sedang-tinggi dgn riwayat KJDK,Abortus spontan berulang, trombosis dan kematian
t l d i ib d it P kl i t dneonatal dari ibu penderita Preeklampsia atau padakehamilan dgn gawat janin
SAF dgn APA kadar rendah dgn riwayat KJDK atauabortus spontal berulang
SAF yg bukan LA dan ACA dgn riwayat KJDK atauabortus spontan berulangabortus spontan berulang.
-
1. Antikoagulan dan Antiagregasi Trombosit
Pengobatan yg rasional pada SAF melakukan terapipreventif dan kuratif dgn pemberian antikoagulan danp g p gantiagregasi trombosis.
Saat ini dikenal 2 jenis heparin yaitu : unfractionalSaat ini dikenal 2 jenis heparin, yaitu : unfractional(UFH) dan Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
Penggunaan aspirin dosis 60 100 mg/hari efektif untukPenggunaan aspirin dosis 60-100 mg/hari efektif untukSAF dlm kehamilan.
( ) 10 000 26 600Kombinasi heparin (UFH) dgn dosis 10.000-26.600U/hari dan aspirin 81 mg/hari dpt meningkatkantercapainya kehamilan aterm hingga 70 80%tercapainya kehamilan aterm hingga 70-80%.
-
2. Glukokortikoid2. Glukokortikoid
Pemberian kartikoteroid prednison dgn atau tanpa
heparin dalam jangka panjang dapat meningkatkan
morbiditas perinatal dan maternal. Pwningkatanp g
kejadian PE, dan ketuban pecah dini. Oleh karena itu
k i k tik t id b ik dib t i t kpemakaian kortikoteroid sebaiknya dibatasi untuk
pemakaian jangka pendek saja.
-
Persalinan Pada SAF Dalam
Kehamilan dan Pengawasan Masa Nifas.
Segera setelah memasuki inpartu pemberian heparin harus
dihentikan dan proses persalinan diawasi sebagaimanap p g
proses persalinan normal. Apabila ada indikasi untuk
terminasi perabdominal, pemberian LMWH dihentikan 2terminasi perabdominal, pemberian LMWH dihentikan 2
hari sebelumnya diganti dengan UFH dosis 5-10.00 U/hari
dan dihentikan 6-8 jam sebelum tindakan pembedahandan dihentikan 6-8 jam sebelum tindakan pembedahan.
Bila hanya digunkan LMWH, maka tindakan pembedahan
dilakukan 24 jam setelah pemberian dosis terakhirdilakukan 24 jam setelah pemberian dosis terakhir.