KEJOHANAN PENCAK SILAT MRSM SE-MALAYSIA KALI KE-10 2013LAPORAN KESIHATANA) BUTIRAN PERIBADI
a) Nama : _____________________________________________
b) No. K.P : _____________________________________
c) Alamat : _____________________________________________
_____________________________________________
d) MRSM : _____________________________________________
e) Tarikh Lahir : _______________________
f) Tempat Lahir : _____________________________________________
g) Jantina : Lelaki / Perempuan
h) Bangsa : Melayu / Cina / India / Lain-lain
i) Pernahkah tuan / puan mengidap:
i. Blood in spuntum / Batuk berdarah Ya / Tidak
ii. Asthma / Lelah Ya / Tidak
iii. Tuberculosis / Batuk Kering Ya / Tidak
iv. Penyakit paru-paru kronik Ya / Tidak
v. Hypertension / Darah Tinggi Ya / Tidak
vi. Heart disease / Penyakit jantung Ya / Tidak
vii. Nervous illness / Sakit saraf Ya / Tidak
viii. Epilepsy / Sawan Ya / Tidak
ix. Lain-lain penyakit
_________________________________________________
_________________________________________________
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.
Tandatangan : _______________________
Nama:
Tarikh:
BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN
B) BUTIR-BUTIR PEMERIKSAAN
a) Height / Tinggi : ____________cm
b) Weight / Berat : _____________kg
c) Pemeriksaan Kardiovaskular
Heart / Jantung
Normal:
_________________
Abnormal:
_________________
Pulse / Nadi
____________min
Blood Pressure / Tekanan Darah
____________________mmHg
C) PERAKUAN PEGAWAI KESIHATAN / DOKTOR
Pelajar ini layak / tidak layak untuk menyertai pertandingan silat olahraga
Catatan:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Pengesahan oleh
________________________________
Nama : Jawatan & Cop Rasmi: Tarikh :
