TAMIZAJE NEONATAL
AMPLIADO EN CUBA.
IMPACTO EN LA SALUD
PUBLICA.
Dra. Tania Licourt Otero
Máster en Bioquímica Clínica
Centro de Inmunoensayo. La Habana. Cuba
OMS: Aprender de Cuba en materia de salud
07 de abril de 2012; La Habana (PL).- Visita de la directora general de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), Margaret Chan.
ASPECTOS DESTACADOS:
1.Sistema de salud cubano que garantiza a cada uno de los ciudadanos de esa nación
caribeña el acceso gratuito y universal a todos los niveles y especialidades.
2.Enfoque integrador, teniendo como centro a las personas y pacientes, y que
engloba en un todo la promoción, prevención, diagnóstico precoz y tratamientos
adecuados en edades tempranas.
3.Ejercicio de la colaboración y solidaridad internacional.
4.Sistema de formación en salud; las escuelas médicas e institutos se
interrelacionan de manera directa con el Ministerio de Salud Pública, algo que no
sucede en otros países, donde esa conexión es a través de la cartera de Educación.
5.Expectativa de que los productos de la industria Biotecnológica Cubana
beneficien a personas de otros países del orbe.
6.Participación de Cuba en proyectos con la OPS/OMS en estrategias de salud en
distintas áreas, incluyendo el de las vacunas.
Enfermedades
Maternas
Afecciones
Del
Feto
Afecciones
Del
Recién Nacido
Enfermedades
Transmisibles
Crónicas
No
Transmisibles
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
50,00
5,10
7,20 7,20
9,90
13,10 13,40
16,40 16,70 17,00 18,20
19,10
21,10 21,20 21,50 21,50
23,60
28,20 29,60 30,10
32,00
45,60
Organización Panamericana de la Salud, Unidad de Análisis de
Salud y Estadísticas . Iniciativa Regional de Datos Básicos en
Salud; Sistema de Información Técnica en Salud. Washington
DC, 2007.
Mortalidad Infantil Menores de 1 Año
(x 1000 nacidos vivos)
38,7
27,5
19,6
16,5
10,7 9,4
7,2 6,54,8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2002 2009
TAMIZAJE DE MALFORMACIONES CONGENITAS CON CUANTIFICACION DE AFP
CONTRIBUYE A REDUCIR EN ± 2 LA MORTALIDAD INFANTIL
ATENÚA EL SUFRIMIENTO DE LAS FAMILIAS AFECTADAS
1970; ACCIONES DE ATENCIÓN PRIMARIA
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
Mortalidad atribuible a malformaciones graves
Nº de fallecidos menores de 1 año por 1000 neonatos
1982; PROGRAMA DE TAMIZAJE DE
MALFORMACIONES CONGENITAS; TAMIZ
PRENATAL CON AFP
2005; PROGRAMA DE
TAMIZAJE
NEONATAL AMPLIADO
IMPACTO DE ACCIONES DE TAMIZAJE EN EL PROGRAMA
MATERNO INFANTIL EN CUBA.
Sistema interdisciplinario de la salud
pública diseñado para llevar a cabo la
detección masiva y universal, y el posterior
tratamiento precoz de enfermedades
congénitas potencialmente catastróficas y
difíciles de reconocer clínicamente sobre la
población neonatal.
Tamizaje Neonatal
¿ Qué es el Tamiz Neonatal Ampliado?
• Es el estudio de laboratorio más completo para recién nacidos, en el cual se pueden detectar más de 60 enfermedades a partir de
unas gotas de sangre; detectando algunos analitos como aminoácidos, acilcarnitinas, hormonas, enzimas, hemoglobinas
anormales y otras.
• Es un estudio con fines preventivos, que debe practicarse a todos los recién nacidos entre 3er y 7 mo día, y cuyo objetivo es descubrir y tratar oportunamente enfermedades graves e
irreversibles que no pueden ser detectadas al nacimiento, ni siquiera con una revisión médica muy cuidadosa.
El Tamiz Neonatal junto con
la vacunación son las dos estrategias preventivas de
mayor aceptación en la práctica de la pediatría actual.
Tamiz Neonatal Ampliado
• Existen diversas enfermedades y desórdenes hereditarios, mejor conocidos como "errores innatos del metabolismo“ que
son contemplados en el Tamiz Neonatal Ampliado. • Estas enfermedades se caracterizan por la ausencia o deficiencia de alguna enzima esencial en el metabolismo y procesamiento de los alimentos, alteración hormonal o la
presencia de hemoglobinas anormales, que de no ser detectadas a tiempo, pueden causar serias complicaciones en
el bebé, como trastornos en el desarrollo, anemia severa, retraso mental, convulsiones e incluso la muerte.
• A los recién nacidos que se les realiza el Tamiz Neonatal Ampliado pueden ser diagnosticados tempranamente antes
de la presentación de síntomas y complicaciones de la enfermedad, y de esta manera puedan recibir un tratamiento oportuno, que puede ser desde una simple modificación en la
dieta hasta tratamientos más especializados.
¿ Qué enfermedad descarta el Tamiz Neonatal Ampliado?
• Hipotiroidisno Congénito
• Fenilcetonuria
• Hiperplasia Adrenal Congénita
• Galactosemia
• Deficiencia de Biotinidasa
¿ Qué enfermedad descarta el Tamiz Neonatal Ampliado?
• Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa
• Fibrisis Quística
• Diferentes Trastornos en el metabolismo de los aminoácidos.
• Diferentes Trastornos en el metabolismo de los ácidos grasos y ácidos orgánicos
Tamizaje Neonatal Ampliado
En el mundo, y particularmente en América Latina, la mayoría de los países han emitido leyes que
promueven el Tamizaje Neonatal para todos los niños. En un inicio se comenzó por el
Hipotiroidismo Congénito, después se continuó con la Fenilcetonuria, y actualmente varios países han
incluido Hiperplasia Adrenal Congénita, Galactosemia y Deficiencia de Biotinidasa, aunque algunos como Colombia solo tiene implementado
el tamizaje de Hipotiroidismo Congénito.
Método de Tamizaje Neonatal en Cuba. Sistema Ultra Micro Analítico
Sistema analítico fluorimétrico para ensayos inmuno-
enzimáticos y otros ensayos con producto final
fluorigénico, empleando un volumen de reactivos de
solo 10 µL, para su aplicación en programas de tamizaje.
0
20
40
60
80
100
120
140
0 20 40 60 80 100
UMELISA UMTEST
UMELOSA
I N T R O D U C C I O N D E L T A M I Z A J E P O B L A C I O N A L I N T R O D U C C I O N D E L T A M I Z A J E P O B L A C I O N A L
E N C U B A C O N E L U S O D E L A T E C N O L O GE N C U B A C O N E L U S O D E L A T E C N O L O G ÍÍ A S U M A A S U M A
P R O G R A M A M A T E R N OP R O G R A M A M A T E R N O -- I N F A N T I LI N F A N T I L
Dirección General MINSAP - Dirección Materno-Infantil
Coordinación y Dirección Técnica Centro de Inmunoensayo (Soporte tecnológico y analítico)
Instituto Nacional de Endocrinología y Metabolismo
Instituto Nacional de Neurología
Centro Nacional de Genética Médica
Instituto de Nutrición
DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN DE LOS PROGRAMAS
DE TAMIZAJE NEONATAL
ORGANIZACIÓN DE LOS PROGRAMAS
• Divulgación, Captación y Muestreo – Centro de Atención Primaria de Salud.
• Consultorios Médicos de la Familia • Policlínicos • Centro Municipales de Genética Médica
– Hospitales y Servicios de Maternidad
• Muestras (Laboratorios SUMA) • Sangre del Talón en Papel de Filtro al 5 to día de nacido.
(TSH, PHE, 17 OH Progesterona, Galactosa Total, Deficiencia Biotinidasa)
• Laboratorios de Pesquisa • Tecnología nacional propia – Sistema Ultra Micro Analítico • Hospitales Pediátricos y Maternos Provinciales, Centros Municipales de Higiene y Epidemiología
,y Centros Municipales de Pesquisa Activa Integral.
• Confirmación y Seguimiento - Servicios Especializados Provinciales/y Nacional. • Laboratorios SUMA Provinciales • Genética Médica • Endocrinología Pediátrica • Neurología • Psicología
• Evaluación: Clínica, Bioquímica, Desarrollo Físico y Neurocognitivo
SOPORTE OPERATIVO DEL PROGRAMA DE
PESQUISA NEONATAL
137 laboratorios SUMA de pesquisa
neonatal • Centros de Pesquisa Municipal; 108
• Centros Munic. Higiene y Epid.;7
• Hospitales Gineco-Obstétricos;10
• Hospitales Pediátricos; 12
5 Centros Regionales de Asistencia
Técnica
1 Programa Internacional de Control de
Calidad Externo (5 enfermedades)
Endocrinología Pediátrica
Genética Médica
Nutrición
Psicología
15 Servicios Médicos
Especializados
Provincial
METODOLOGÍA DE LOS PROGRAMAS NEONATALES
Hipotiroidismo
Congénito Fenilcetonuria
Hiperplasia
Adrenal
Congénita
Galactosemia D. Biotinidasa
Muestra 1 Sangre Talón Papel
Filtro
Sangre Talón Papel
Filtro
Sangre Talón Papel
Filtro
Sangre Talón
Papel Filtro
Sangre Talón
Papel Filtro
Pesquisaje TSH Phe 17-OH Prog Galactosa Total Biotinidasa
Ensayo
EIE
UMELISA TSH
NEONATAL
M&R - UMTEST PKU
EIE
UMELISA17OH-
PROGESTERONA
NEONATAL
Químico
Enzimático
UMTEST GAL
Activ.
Enzimática
UMTEST
Biotinidasa
Señal Fluorescencia Fluorescencia Fluorescencia Fluorescencia Color (Visual)
Nivel de
Corte 15 mUI/L
4 mg/dL
(240 µmol/L) 55 nmol/L 10 mg/dL Ausencia color
Confirmación TSH-T4
suero
Phe
suero
17-OH Prog
suero
Galactosa Total
suero
Biotinidasa
Cuantitava
suero
Suero del
Talón
>10 mUI/L de TSH -
<99,12 nmol/L
T4
> 4 mg/dL > 20 Phe 80 nmol/L
58 ng/ml
Galactosa Total
suero
(5 mg/dl)
Galactosa 1
Fosfato Uridil
transferasa
Galactosa 1
Fosfato
Menor de 2
(nmol/min/ml)
DIAS DE VIDA CARACTERISTICAS
5 5 Días Colecta muestra de sangre (talón)
6 24H. Traslado de la muestra por la
por la enfermera del CM al policlínico
8 48H. Traslado de la muestra por la
por la enfermera de genética al SUMA
10 48H. SUMA informa los resultados 3 veces/
semana
12 48H. Localización de pacientes por enfermera
de genética/endocrinología y
citación a consulta
Flujograma
Indicadores de Eficacia . Año 2011.
PRIMER SEMESTRE 2011
PARAMETROS RESULTADOS
Tiempo Demora “Colecta de muestras” 5-6 días de nacido
92.08 %
Tiempo Demora “Traslado de muestras” <72 horas 73.05 %
Tiempo Demora “Procesamiento de muestras” 24-48 horas
100.0 %
Tiempo Demora “Entrega del resultado”
24-72 horas 99.50%
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
•Enfermedad causada por la ausencia anatómica o funcional de la glándula Tiroides. •Deficiencia en la producción de la hormona tiroidea. •Constituye la causa más frecuente de RETRASO MENTAL evitable. •Frecuencia aproximada a nivel mundial de 1:4000 recién nacidos
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Síntesis de hormonas tiroideas y regulación hormonal
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISIS
TIROIDES
TRH
TSH
T 4 T 3
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
HIPOTIROIDISMO TERCIARIO
FRECUENCIA
1/ 100 000
1/ 4 000
DISHORMONOGÉNESIS: 1/ 30 000
HIPOTIROIDISMO TRANSITORIO: 1/ 200 - 1/ 50 000
1984 • ESTUDIO CIUDAD DE LA HABANA BASADO INDICE CLÍNICO
1986
• PROGRAMA PILOTO CIUDAD HABANA
BASADO DETERMINACIÓN DE TSH SUERO CORDON UMBILICAL
1987 • INCORPORACIÓN DE VARIAS PROVINCIAS
1989 • EXTENSION A TODO EL PAIS Y CENTRALIZADO A NIVEL PROVINCIAL
1992 • DESCENTRALIZACION DE LA PESQUISA A NIVEL TERRITORIAL
2010
• ESTUDIO DE PILOTAJE BASADO EN LA DETERMINACION DE TSH EN MUESTRAS DE TALON COLECTADAS ENTRE EL 5 Y 7MO DIA
2011
• EXTENSION DE LA METODOLOGIA DE COLECTA DE LA MUESTRA DE TALON A PARTIR DEL 5TO DIA DE VIDA, EN EL TERRITORIO NACIONAL
PROGRAMA CUBANO DE DIAGNÓSTICO
PRECOZ DE HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
E E E
Discos 3 mm
10 µl de Muestras
Anti-β TSH (Monoclonal)
2h a 37 °C
Lavado (6 ciclos)
10 µl de Sustrato 4-metilumbeliferilfosfato 30 min. a 20-25°C
Lectura, Validación e interpretación de los resultados
Conjugado Anti--TSH/F.A
1 h 20-25°C
UMELISA TSH Neonatal
E E
70 µl
UltramicroELISA de doble anticuerpo en el cual se utilizan como fase sólida placas revestidas con anticuerpos monoclonales Anti cadena Beta de la TSH, lo cual garantiza la especificidad del ensayo. Las muestras de sangre seca se eluyen con un conjugado Anti alfa TSH /Fosfatasa Alcalina. Este eluato se deposita en las tiras, permitiendo la formación del complejo anticuerpo/TSH/anticuerpo-enzima.
Laboratorio
SUMA Muestra Talón 5to
dia.
Muestra del Talón (Suero) paraTSH y T4
Tratamiento Preventivo
Colecta
Centros de Atención
Primaria, Secundaria o
Terciario
TSH < 15 mIU/L
Endocrinólogo Pediatra Servicio Provincial
TSH > 15 mIU/L
UMELISA TSH NEONATAL
NORMAL
HIPOTIROIDISMO
NORMAL
TSH > 10 mIU/L
TSH < 10 mIU/L
PROGRAMA PARA LA DETECCÍÓN DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO . PESQUISA
EMPLEANDO MUESTRA DE TALON
UMELISA TSH
UMELISA T4
Programa de Detección de Hipotiroidismo
Congénito
Acumulado Histórico 1986 hasta Junio 2012
PARAMETROS Acumulado Histórico
Recién nacidos estudiados 3 438515
Elevados (%) 36759 (1%)
Hipotiroideos detectados: 805
Frecuencia de la enfermedad 1: 4271
Fuente: Informe Estadístico Tecnosumas Regionales
Neonatos con TSH Mayor de 15 mUI/L en tamizaje
Estudio de pruebas hormonales para su confirmación (TSH y T4 suero)
TSH mayor de 10 mUI/L y T4 menor de 99.12
nmol/L
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Seguimiento Clínico
1er año: mensual
2 do y 3er año trimestralmente
3er año; cada 4 meses
Reevaluación 3er año:
Hipotiroidismo Congénito Permanente; Continúan tratamiento de por vida
Hipotiroideos transitorios: Suspenden tratamiento.
TSH y T4 NORMALES se
interrumpe tratamiento y se clasifican como
NORMALES
Neonatos con valores mayores de 50 mUI/L Inician tratamiento de INMEDIATO con levo-tiroxina
sódica
Algoritmo de seguimiento para los neonatos
ELEVADOS en la cuantificación de TSH
EVALUACION DEL DESARROLLO NEUROCOGNITIVO
(pruebas psicométricas)
2meses - 3 años Brunet-Lezine Maduración del SNC
4 - 7 años WPPSI Inteligencia verbal y ejecutiva
> 7 años WISCH-R Inteligencia verbal y ejecutiva
> 7 años SEHS 1.0 Procesos cerebrales en tiempo real.
Procesamiento de información
SESH Detección de alteraciones de la atención
(sostenida y concentrada)
Padres y maestros Cuestionarios Atención - Actividad
RENDIMIENTO ESCOLAR
Los resultados de seguimiento revelan que:
El Retraso Mental por esta causa, se previene, lo que cumple
con la expectativa primera del programa.
Los niños hipotiroideos muestran coeficientes de inteligencia
similar a niños controles y los que ya alcanzaron edad escolar
cursan en aulas junto a niños no hipotiroideos, con resultados
similares.
Se han detectado deficiencias cognitivas subclínicas
asociadas a factores relacionados con la severidad del
hipotiroidismo y la eficacia del tratamiento en los primeros
años.
PROGRAMA DE HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN CUBA
RESULTADOS GENERALES
FENILCETONURIA
•Esta enfermedad es producida por la disminución o deficiencia de la actividad del complejo enzimático hidroxilasa de Phe, lo que provoca la acumulación de Phe en sangre y orina, y origina un grave retardo mental
RETRASO MENTAL CONVULSIONES
HIPOPIGMENTACION RASH
Sintomatología Clínica de la Fenilcetonuria
FENILALANINA
Fenilalanina
Hidroxilasa
H4-Biopterina
H2-Biopterina
Melanina
Epinefrina
Tiroxina
Enfermedad causada por una mutación
del gen de la Fenilalanina Hidroxilasa.
FENILCETONURIA
TIROSINA
OH
H2O
Dihidropterina
Reductasa
NADH + H
NAD+
Ac. Fenilláctico
Ac. Fenilacetato
Ac. Fenilpirúvico
FENILALANINA
Melanina
Epinefrina
Tiroxina
TIROSINA
EXTRACCIÓN 70 µL Etanol 70 %
Discos de 3 mm Calibradores y Muestras
60 min TA 10 µL Eluato
60 min a 60 °C
REACTIVO .................. 10 µL 3 Ninhidrina 60 mM 1 L-Leucil-L-Alanina 50 mM Tampón Succinato 0,22M pH 5,8
Reactivo de Cobre….10 µL CuSO4 1,2 mM
5-15 min TA
Lectura e interpretación de resultados
UMTEST PKU Ultramicroensayo basado basado en el método fluorimétrico de McCaman y Robins (8), donde la Phe presente en la muestra reacciona con la ninhidrina, en condiciones óptimas de pH y temperatura, formando un complejo poco fluorescente. Con la adición de iones cobre, se produce la amplificación de la fluorescencia, aumentando su intensidad por la previa adición de L-Leucil-L-Alanina a la mezcla de reacción.
Programa de Detección precoz de la Fenilcetonuria.
Acumulado Histórico 2000 hasta Junio 2012
PARAMETROS Acumulado Histórico
Recién Nacidos Estudiados: 1108962
Elevados (%) 2690 (0.243%)
Fenilcetonúricos detectados: 21
Frecuencia de la enfermedad: 1: 52807
Fuente: Informe Estadístico Tecnosumas regionales
SEGUIMIENTO PERIODICO DE LOS FENILCETONURICOS
Seguimiento clínico-bioquímico-genético:
Se mantiene de por vida
• Semanal durante el primer mes de vida
• Mensual a partir de ese momento.
• Luego de los 15 años se ofrece un
asesoramiento genético (AG)
especialmente dirigido a orientar al
paciente sobre conductas reproductivas y
estimación del riesgo para prepararlos
para su vida futura
AUMENTO EN LA
CALIDAD DE VIDA
Seguimiento Social:
•Apoyo económico a las familias
donde exista algún individuo
afectado.
•Apoyo en la alimentación (se
facilita la entrega gratuita o a
bajos precios algunos
productos que pueden consumir
mas ampliamente)
• Entrega gratuita de productos
para regímenes especiales con
restricción de fenilalanina.
•Actividades de integración
social (celebración de cumpleaños
colectivos)
CUIDADO! … NO MINIMIZAR SU EFECTO Seguimiento periódico en consulta multidisciplinaria :
• Mensualmente a partir del diagnostico
• Según criterio médico después de los 15 años
• Seguimiento especial con Asesoramiento Genético fundamentalmente en
hembras desde la adolescencia
HIPERFENILALANINEMIA
BENIGNA
PREVENIR
EFECTO MATERNO
Programa de Detección Precoz de
Hiperfenilalaninemias
Criterios para remisión de casos al Centro de
Referencia Nacional para el Manejo Clínico Integral de
los Errores Innatos del Metabolismo
Todo paciente cuyas concentraciones de fenilalanina en
sangre se encuentren por encima de 4 mg/dL presente
o no manifestaciones clínicas.
Todo paciente cuyas concentraciones de fenilalanina en
sangre se encuentren por encima de 20 mg/dL
presente o no manifestaciones clínicas típicas de
Fenilcetonuria.
Beneficios
Evaluación clínico-bioquímica de los casos.
Evaluación clínico-genética de los casos.
Opciones de Diagnostico molecular.
Correlación clínico-bioquímica-molecular.
Asesoramiento genético, con el diseño de estrategias para el
estudio genético de la familia.
Opciones para detección de portadores.
Monitoreo del estricto cumplimiento y aprovechamiento de la
dieta a favor de la prevención del retraso mental.
Médicos:
Salud Pública:
Reducción de la incidencia de retraso mental por esta
causa.
Desarrollo de investigaciones epidemiológicas.
Evaluación estadística del problema. Cálculos de frecuencias.
Establecimiento de estrategias de prevención.
HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA
•La HSC es una enfermedad heredable autosómica recesiva provocada en el 90 % de los casos por
la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa. •El déficit de cortisol condiciona un aumento en la secreción de corticotropina (ACTH) por la hipófisis, lo que provoca la acumulación de los precursores del cortisol y la hiperplasia de las glándulas suprarrenales
ACTH
Hipófisis
Riñón
Cortisol Aldosterona
Glánd. Suprarrenales
Renina
Angiotensina
Colesterol
Pregnenolona
Progesterona
Desoxicorticosterona
Corticosterona
Aldosterona
Androstenediona
21OHASA
Mineralocorticoide
Glucocorticoide
Androgénica
DHEA
Testosterona 11 Desoxicortisol
Cortisol
17OH
Pregnenolona
17OHP
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA
Sintomatología Clínica de la Hiperplasia Adrenal Congénita
Lavado (6 ciclos)
10 µl de Sustrato 4-metilumbeliferilfosfato
30 min. 20-25°C
Lectura, validación e interpretación de los Resultados con la tecnología SUMA®
E E
Placa de elución
Placa de reacción
UMELISA 17-OH Progesterona Neonatal
UltramicroELISA, basado en la competencia entre el antígeno natural (17-OHP) presente en las muestras de sangre y el antígeno marcado con la enzima fosfatasa alcalina (FA), por una cantidad limitada de sitios de unión a los anticuerpos policlonales específicos anti-17-OHP
0
20
40
60
80
100
120
140
0 20 40 60 80 100
10 µl
AcP anti-17-OHP 2h a 20-25 °C
40 uL conjugado 17-OHP/FA
E
E E E
Discos
de 3 mm
Importancia del pesquisaje neonatal de
la Hiperplasia Suprarrenal Congénita
Enfermedad potencialmente fatal.
El examen físico no siempre resulta efectivo.
Reducción marcada del tiempo de diagnóstico.
Reducción de la morbilidad y mortalidad.
Incidencia relativamente alta de la enfermedad.
Mejoría significativa con un tratamiento temprano.
Existencia de un método simple para el diagnóstico.
Programa de Detección precoz de la Hiperplasia
Adrenal Congénita
Acumulado Histórico 2005 hasta Junio 2012
PARAMETROS Acumulado Histórico
Recién Nacidos Estudiados: 834158
Elevados 13679
(1.61%)
Hiperplásicos detectados: 45
Frecuencia de la enfermedad: 1: 18536
Fuente: Informe Estadístico Tecnosumas Regionales
RESULTADOS DEL PROGRAMA CUBANO DEL TAMIZ
NEONATAL DE LA HAC
(2005- Junio 2010)
Formas Clínicas Casos
Clásicas 29
Ambigüedad sexual
con pérdida salina 3
Perdedores de sal 12
Virilizantes simples 6
Ambigüedad sexual 8
No clásicas 8
Total 37
78.37 % Formas clásicas
• 41.37 % con pérdida
de sales
17 OHP ↑al diagnóstico
y en el confirmatorio + ambigüedad sexual
+ pérdida salina
17 OHP ↑al diagnóstico
Confirmatorio normal Alta
Tratamiento
Sin cuadro clínico Observación
repetir 17OHP al mes
Normal ↑asintomático
Reevaluación mensual Alta
Captación y Seguimiento
Tratamiento
Objetivos
Sustitución glucocorticoidea
Frenar el hiperandrogenismo
Corregir el déficit
mineralocorticoide
Evitar la depleción sódica
Asegurar el crecimiento y
desarrollo normales
Medicamentos:
Hidrocortisona/ prednisona/
Acetato de cortisona
Flurhidrocortisona
GALACTOSEMIA •La Galactosemia se transmite como un carácter autosómico
recesivo, con una incidencia aproximada de 1:60 000 en recién
nacidos, para el defecto enzimático más frecuente (Galactosa-1-
fosfato Uridil Transferasa) .
•Los errores congénitos en el metabolismo de la Galactosa se
caracterizan por altos niveles sanguíneos de Galactosa (AZÚCAR
DE LA LECHE) y sus metabolitos, los cuales son tóxicos al
organismo
Sintomatología Clínica de la Galactosemia
Agudos; íctero, hepatomegalia, letargo, inadecuada alimentación, vómitos y pérdida
de Peso.
Casos crónicos: cataratas, cirrosis hepática y Retardo mental.
UDP - GALACTOSA
GALACTOSA
Galactosa-1-Fosfotransferasa
ATP
GALACTOSA - 1 - P
ADP
UDP- GLUCOSA
GLUCOSA - 1 - P
UDP Glucosa - 4 - Epimerasa
Galactosa -1- Fosfato
Uridil Transferasa
UDP - GALACTOSA
UDP- GLUCOSA
GLUCOSA - 1 - P
Galactosa -1- Fosfato
Uridil Transferasa
GALACTOSA - 1 - P
GALACTOSA
Enfermedad causada por un error congénito en el metabolismo de la
Galactosa
GALACTOSEMIA
Consecuencias
Retraso mental
Cirrosis hepática
Cataratas
Insuficiencia renal
UMTEST GAL
Incubación
1h 37°C
REACTIVOS ........ 30 uL
• NAD.
• -Galactosa Deshidrogenasa y Fosfatasa Alcalina.
• Tampón Tris 1M, pH 8.
Agitación
1h 20-25° C Discos de
3 mm
Mezcla de extracción... 60 uL Metanol : Acetona : H2O (35 : 35 : 20)
Transferir 30 uL a
la placa Ultramicro
Lectura, validación e
interpretación de los
resultados con la
tecnología SUMA®
El ensayo detecta las concentraciones de Gal, a través de la fluorescencia emitida por el Nicotinamida Adenina Dinucleótido reducido, generado durante la actividad de la -Galactosa Deshidrogenasa y la Fosfatasa Alcalina, reacciones que ocurren en condiciones óptimas de pH y temperatura. La intensidad de la fluorescencia emitida por el NADH+H es directamente proporcional a la concentración de Gal total presente en la muestra.
Programa Nacional Neonatal
de Detección precoz de Galactosemia.
Acumulado Histórico 2005 hasta Junio 2012
PARAMETROS Acumulado Histórico
Recién Nacidos Estudiados: 776569
Elevados (%) 6694 (0.86%)
Galactosémicos detectados: 9
Frecuencia de la enfermedad: 1: 86285
Niveles de referencia y Confirmación en Galactosemia
• Dudosos: Valores entre 10-15,99mg/dl
No se confirman,
solamente se realiza el seguimiento clínico
periódico)
• Galactosemias: 16mg/dl
Pesquisaje
Cuantificación de Galactosa en sangre: 5 mg/dl
Determinación de la enzima G1PUT: > 18.5U/gHb
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
Unidad / g Hb Clasificación
0-5 Galactosemia Clásica
5-13.5 Heterocigótico Galactosemia
13.5-18.5 Homocigótico Variante Duarte
18.5. más Normal
Tratamiento y seguimiento
El tratamiento consiste en la restricción dietética de los alimentos
que contengan galactosa (lácteos).
Complemento alimentario:
Pregomin (de Jonhson and Jonhson)-para niños menores de 1 año.
Prolactín (de Jonhson and Jonson)-para niños mayores de 1 año.
Existe un especialista clínico (nutriólogo) a nivel provincial,
entrenado en regulación metabólica, para la corrección de síntomas
de descompensación que puedan aparecer.
El seguimiento se efectúa en una institución de salud de referencia
nacional (Pediátrico Centro Habana), que garantiza los cuidados
especiales pediátricos, nutricionales, bioquímicos y genéticos
adecuados.
Se requiere que los padres conozcan la enfermedad y la
importancia de mantener el tratamiento.
Programa de Detección Precoz de Galactosemia
Criterios para remisión de casos al Centro de Referencia
Nacional para el Manejo Clínico Integral de los Errores
Innatos del Metabolismo
•Se remitirá a todo neonato con niveles de galactosa en sangre total, por
encima de los 5mg/dL, en dos ocasiones distintas, mediando un tiempo de un
mes entre una y otra determinación, al cuál deberá realizarse en la referencia
nacional cuantificación de actividad enzimática.
•Se remitirá a todo neonato con niveles de galactosa en sangre total por encima
de los 5mg/dL, en dos ocasiones distintas mediando un tiempo de un mes entre
una y otra determinación que presentando niveles de actividad enzimática
normales (por encima de 18.5 Unidad/g Hb) tenga alguna manifestación
clínica de la enfermedad.
DEFICIENCIA DE BIOTINIDASA
•La deficiencia de biotinidasa es un
trastorno metabólico autosómico recesivo,
caracterizado por la deficiencia o ausencia
de la enzima biotinidasa (biotina-amida
amidohidrolasa EC 3.5.1.12), lo que
provoca alteraciones en el metabolismo de
la biotina.
•Esto origina múltiples deficiencias en las
carboxilasas que emplean a la biotina
como cofactor, alterándose de este modo el
metabolismo de las grasas, carbohidratos y
proteínas.
•Incidencia mundial; 1:60000
Sintomatología Clínica Deficiencia de Biotinidasa
• PÉRDIDA DE LA AUDICION
• ATAXIA
• HIPOTONIA
• DERMATITIS
• RETRASO MENTAL • ALOPECIA
• TRASTORNOS OFTALMÓLOGICOS
BIOTINA
O
C S
N N
O
H O
Dieta de Biotina
Libre Unida a proteína
Apocarboxilasas
PCC, MCC, PC, ACC
HOLOCARBOXILASA
SINTETASA
Halocarboxilasas
Proteinas Lipidos Carbohidratos
Degradación
Proteolítica
Biocitína
BIOTINIDASA
BIOTINIDASA
Lisina o
lisina-péptidos
DEFICIENCIA DE BIOTINIDASA
UMTEST BIOTINIDASA
Incubación 16-20 h (37°C)
Transferencia (10 L)
TCA
Vitamina K6
(10 L)
Sulfamato
de amonio
(10 L)
Nitrito
de sodio
(10 L)
Sustrato (70 L)
Ultramicroensayo colorimétrico cualitativo. La enzima biotinidasa, presente
en la muestra, hidroliza al sustrato BPABA en condiciones óptimas de pH y
temperatura, liberando PABA. Este forma un complejo coloreado con la
vitamina K-6, en medio ácido, nitrito de sodio y sulfamato de amonio. La
intensidad del color es proporcional a la actividad de la enzima.
UMTEST BIOTINIDASA
Programa Nacional Neonatal
para la Detección precoz de deficiencia de Biotinidasa.
Acumulado Histórico 2005 hasta Junio 2012
PARAMETROS Acumulado Histórico
Recién Nacidos Estudiados: 813322
Alterados (%): 933 (0.11%)
Niños detectados con deficiencia enzimática 6
Frecuencia de la enfermedad: 1:135554
Fuente: Informe Estadístico Tecnosumas Regionales
Tipo de Deficiencia Actividad de la enzima
Biotinidasa (nmol/min/ml)
Niños con deficiencia Parcial
1,22 -2,0
Niños con deficiencia Profunda
0,10 - 0,38
Programa de Detección Precoz de
Deficiencia de Biotinidasa. Confirmación.
Cuantificación de la actividad de la enzima Biotinidasa:
Todo paciente que se confirma como positivo
(actividad de la Biotinidasa <2 nmol/ min/ ml).
Programa de Detección Precoz de
Deficiencia de Biotinidasa
Criterios para remisión de casos al Centro de
Referencia Nacional para el Manejo Clínico Integral
de los Errores Innatos del Metabolismo
Tratamiento y seguimiento.
El diagnóstico presuntivo indica la
administración de Biotina por vía oral.
Tratamiento: Biotina 5 mg
En las consultas con el especialista en
Genética médica se valora el ritmo de
crecimiento y desarrollo del niño, y se
efectúan pruebas complementarias para la
evaluación nutricional.
PROGRAMA NACIONAL DE
TAMIZAJE NEONATAL. CUBA.
Acumulado histórico hasta Junio 2012
Metabolopatías Estudiados Diagnosticados Frecuencia de la enfermedad
Hipotiroidismo
Congénito 3438515 805 1:4271
Hiperplasia Adrenal
Congénita 834158 45 1:18536
Fenilcetonuria 1108962 21 1: 52807
Galactosemia 776569 9 1: 86285
Deficiencia de
Biotinidasa 813322 6 1:135554
Fuente: Informe Estadístico Tecnosumas Regionales
Calidad en los laboratorios SUMA de pesquisa neonatal
Esquema de Evaluación Externa de la Calidad
Laboratorio de Referencia
Laboratorios Participantes
Controles
Resultados
Evaluación
Asistencia Técnica Correctiva
Resultados del Control de Calidad Externo y Análisis del Control Interno en laboratorios de Tamizaje
SAC 2.0 Servidor. ( CONTROL DE LA CALIDAD ). Respuesta automática.
Pais (Colombia) Región (Todas) Período que se evalúa (10-2012) Emisión del reporte: Fecha (13/11/2012) Hora (14:3) Tipo de resultados (Todos)
Control Externo (Cuantitativas). IVP:Indice de variabilidad promedio (0-250)
Codigo Laboratorio Galpf PKUpf T17OHPpf T4 AFP TSH TSHpf
3002 3002-Instituto Nal de Salud Laboratorio de Genetica
110.0 B
3003 3003-Laboratorio de Salud Pública de Bolivar
126.0 B
3011 3011-Maternidad Rafael Calvo
ó Clinibac
73.0 MB
3018 3018-Clínica la Merced 188.0 B
Control Interno (Cuantitativas). (%E=(1-MFR/TM)x100) %E:Porc efectividad MFR:Mediciones fuera de rango TM:Total de mediciones, %E(MB=100,90<=B<100,80<=R<90,D<80)
Codigo Laboratorio Galpf PKUpf T17OHPpf T4 AFP TSH TSHpf
3002 Instituto Nal de Salud
Laboratorio de Genetica
0/2 100.0 MB
3003 Laboratorio de Salud Pública de Bolivar
0/10 100.0 MB
3011 Maternidad Rafael Calvo ó Clinibac
0/7 100.0 MB
3018 Clínica la Merced 0/12 100.0 MB
Control Externo (Cualitativas). IC:Indice de calidad (0-100)
Codigo Laboratorio HIV HCV HBsAg HBsAgC BIO
Gráficas de Control aplicadas en los laboratorios de pesquisa neonatal en Cuba
MINSAP
BRASIL - ESTADO DE MINAS GERAIS
Média de 20 000 crianças triadas /
mês
2017 puestos de colecta en 853 municipios
http\\www.nupad.medicina.ufmg.br
MG
Hipotireoidismo 3.927.397 1122 1: 3 500
Fenilcetonúria 3.927.397 187 1: 21 000
Crianças triadas (Até setembro de 2009)
Cobertura > 95% RN del Estado DIAGNÓSTICOS
DESDE 1993
Enfermedades Metabólicas Congénitas
1994 – 2009
2 3,10,4
6
66,6
98,4 98,8
85,0
97,4
51,2
98,7
98,2
98,1
96,6
98
98,1
96,698,1
97.4
60,3
95,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1001
99
4
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
*
20
06
20
07
20
08
20
09
**
HC Otras EMC
97.4
Detección Nacional
•Julio – Diciembre 2005
•** Enero – Junio 2009
Fuente : Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Metabólicas Congénitas, 2009, CPIS, IMSS.
95.3
Impacto en América Latina – Algunos resultados – México – desde 1998
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
IMSS - Mx TAMIZADOS Diagnósticos
HC 6 362 676 2 850
HAC 3 128 924 346
PKU 3 128 924 29
DB 3 128 924 10
Hasta junio del 2012
Laboratorios de detección
con Tecnología SUMA
Año No.
1998 11
2002 12
2004 34
2005 37
MEXICO
Impacto en América Latina – Algunos resultados – Argentina – desde 2006
Fuente: Programa Nacional de Fortalecimiento de la Detección Precoz de Enfermedades Congénitas D.T. Farm. María Ester Liceda Coordinación Dirección Nacional de Maternidad e Infancia-Ministerio de Salud de la Nación
NIÑOS PESQUISADOS POR AÑO (Ref año 2011): 259 727
COBERTURA PROGRAMA NACIONAL
• 20 PROVINCIAS reciben reactivos para 5 PATOLOGIAS.
• 22 Provincias reciben Alimentos especiales para GAL y PKU
• 95 % promedio de los Recién nacidos PESQUISADOS.
• 98 % en maternidades de más de 1000 partos.
854 Niños pesquisados, confirmados y tratados Fenilcetonuria (+HFA) 73 Hipotiroidismo congénito/Transitorio 574/10 Galactosemia 14 Deficiencia de Biotinidasa 12 Hiperplasia Suprarrenal Congénita 70 Fibrosis quística/TIR 77
Año / Casos positivos
Año Pesquisados Casos
06/2006 50 000 48
2007 98 500 95
2008 189 200 131
2009 231 060 176
2010 241 882 169
2011 259 727 235
Total 1 070 369 854
ARGENTINA
ECUADOR
ECUADOR
ECUADOR
Impacto en América Latina – Algunos resultados – Ecuador – desde 12/2011
TÉCNICAS DE
DIAGNÓSTICO
MUESTRAS
ESTUDIADAS DETECTADOS FRECUENCIA
UMELISA TSH
Neonatal
100 341 16 1: 6271
UMELISA17-OH
Progesterona
74 656 9 1: 8295
UMTEST PKU 74 950 1 1: 74950
UMTEST Gal 74 691 5 1: 14938
Total 100 341 31
Un laboratorio centralizado con el sistema SUMA, instalado en Quito.
Atiende todo el programa neonatal de Ecuador Cobertura de 35%
ECUADOR
Brasil 6 laboratorios
Argentina 57 laboratorios
Colombia 57 laboratorios LSP 42
Privados 15
México 84 laboratorios IMSS 57 ISSTE 20
Privado s 7
Venezuela 138 laboratorios MS: 53 BA: 140
Bolivia Ecuador Guyana
El Salvador Honduras
Rep. Dominicana
¿ Podremos en Colombia efectuar Tamizaje Neonatal Ampliado?
• Con el estimado de nacimientos en Colombia de 621 901 en el 2011 , y la frecuencia reportada de 1:10000 para Fenilcetonuria e Hiperplasia Adrenal (1), e incidencias mundiales de Galactosemia (1:40000), y Biotinidasa (1: 40621)
Deben nacer por año, un promedio de:
• 62 fenilcetonúricos
• 62 hiperplásicos
• 16 galactosémicos
• 16 casos con deficiencia de biotinidasa. 156 niños
(1) Bernal J. y Suárez F. La carga de la enfermedad genética en
Colombia.1996-2025.Artículos Originales. Disponible en URL;
http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v49n1/2-
CARGA%20GENETICA.pdf
TAMIZAJE NEONATAL AMPLIADO PARA COLOMBIA
PROPUESTA DE CUBA AL MINISTERIO DE SALUD COLOMBIANO.
13000 – 20000 COP x niño ( 7.16 a 11 USD)
DIAGNOSTICO TEMPRANO DE 5
ENFERMEDADES QUE CAUSAN
DISCAPACIDADES Y MUERTE
Costo-Beneficio de un Tamizaje Neonatal Ampliado
• El diagnóstico y tratamiento representa un costo mínimo si lo comparamos con:
• El costo de hospitalización de un niño captado cuando ha desarrollado algunas de estas enfermedades; 400 a 5000 USD anualmente x niño (2)
• Costo por rehabilitación o tratamiento al niño con la discapacidad ya creada.
• Costo NO MEDIBLE por la muerte o la pérdida de un niño.
1996; Un hospital de los E. U. donde se tamizaron 100000 bebes, se
ahorraron 3.2 millones de dólares, o sea 93000 dólares por cada uno
de los 35 niños diagnosticados con algunas de las enfermedades (2)
(2) Cossio G. Revista Ellas virtual. Nueva prueba para el recién nacido. 26 de Enero del 2007. No. 880 -.Disponible en
URL; http://www.ellasvirtual.com/history/2007/01/26/columna/semana3.htm
Programa Pilotaje de Tamizaje Neonatal Ampliado en Colombia
Propuesta de Tamizaje en algunos laboratorios :
• Laboratorios de Salud Pública Departamentales : 1. Arauca 2. Huila 3. Bucaramanga 4. Nariño 5. Bolívar 6. Barranquilla 7. Casanare 8. Vichada • Laboratorios de EPS y de Fundaciones: 1. GENOMIC 2. EPS Villavicencio 3. Otras