YPM/BANT/BR-02;Pind08

AUG 2008

Nama Pemohon : ______________________________________________________

No. Kad Pengenalan : ______________________________________________________

Nama Sekolah : ______________________________________________________

Sila sertakan SALINAN YANG TELAH DISAHKAN Tandakan ( / ) jika berkenaan

Sijil Kelahiran Pelajar

Kad Pengenalan Pelajar

Kad Pengenalan Bapa / Penjaga, Ibu

Penyata Gaji atau Pencen Bapa / Penjaga, Ibu ( Terkini ) ATAU Surat Akuan Pengesahan Pendapatan Ibu / Bapa / Penjaga ( YPM/BANT/BR-03;Pind08) NOTA: Jika Bapa / Penjaga / Ibu tiada Penyata Gaji atau Penyata Pencen

Sijil Kematian Ibu / Bapa ( Jika Berkenaan )

Sijil Penceraian Ibu / Bapa ( Jika Berkenaan )

Keputusan Peperiksaan Terkini

Nota:

1. Semua salinan dokumen hendaklah Disahkan Benar oleh mana-mana Ahli Parlimen / ADUN / Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK / Pengarah Institusi Pengajian / Pengetua / Guru Besar Sekolah.

2. Pastikan Borang Permohonan dan semua dokumen disertakan bersama senarai semak ini.

PERAKUAN PEMOHON

Saya sahkan semua dokumen yang berkenaan disertakan.

Tandatangan Pemohon :

Tarikh :

__________________________________ ______________________

UNTUK PENGESAHAN SEKOLAH

Disemak Oleh : ________________________________________________________________ (Nama & Cop Rasmi Jawatan)

Tarikh : _______________ Lengkap Tidak Lengkap

PERMOHONAN BANTUAN PERSEKOLAHAN PELAJAR MISKIN YPMSENARAI SEMAK