Download - Penatalaksanaan Jalan Nafas
PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS
PENDAHULUAN
Pentingnya keamanan penatalaksanaan jalan nafas tidak bisa dilebih-
lebihkan.Anestesi menganggap benar bahwa diri mereka merupakan ahli dalam
penatalaksanaan jalan nafas. Mimpi buruk kami sering melibatkan kasus-kasus
dimana saluran nafas tidak bisa dijamin, dimana pasien yang memiliki gangguan
psikologis. Sambil mengelola pasien dengan anatomi jalan nafas yang normal
merupakan komponen kunci yang paling penting dalam praktek, manajemen
pasien dengan anatomi jalan nafas yang sulit juga merupakan hal yang sangat
penting.Berbagai studi melaporkan antara 1% dan 18% pasien memiliki anatomi
jalan nafas yang sulit. Ini Resiko terkait dengan pengelolaan yang tidak memadai
dari jalan nafas pasien tercermin dalam klaim malpraktek dianalisis pada
American Society of Anesthesiology Closed Claim Project, dimana peristiwa
pernafasan yang merugikan merupakan sumber tunggal terbesar dalam klaim,
dengan insiden tertinggi kematian dan kerusakan otak terjadi pada pasien klaim
yang berhubungan dengan komplikasi telah ditutup. Tujuan akhir bagian diskusi
ini merupakan dasar anatomi jalan nafas dan manajemen jalan nafas yang normal
dan menyoroti beberapa factor yang berkontribusi dalam keamanan manajemen
pasien dengan jalan nafas yang sulit.
ANATOMI JALAN NAFAS
Diambil sebagai suatu system jalan nafas dimulai bagian eksternal terbuka
yaitu mulut dan hidung dan berakhir pada unit alveolar.Pemahaman dari
hubungan anatomi dan jalan nafas sangat membantu dalam pengaturan
manajemen pasien perioperatif.Tinjauan dasar anatomi jalan nafas dengan
penekanan pada masalah fungsional. Untuk kenyamanan anatomi jalan nafas akan
didiskusikan dalam hal jalan nafas supraglotik, laring, dan jalan nafas subglotik
JALAN NAFAS SUPRAGLOTIK
Hidung
Hidung memiliki fungsi menghangatkan dan melembabkan udara yang
masuk kedalam tubuh.Rongga hidung dibatasi oleh ukuran turbinasi yang banyak
pembuluh darah.Bagian pipa endotrakeal atau bronchoscopes melalui hidung
dapat dikaitkan dengan perdarahan hebat. Septum rongga hidung sering
menyimpang, memberikan bagian yang lebih kecil disatu sisi dari yang lain.
Nasofaring membuka ke orofaring. Percabangan saraf cranial ke lima memberikan
inervasi sensori ke hidung.
Faring
Ruang dibagian posterior rongga mulut dibagi menjadi nasofaring, orofaring
dan hipofaring.Jaringan limfoid sekitar faring dapat menghalangi bagian dari
saluran endotrakeal.Otot-otot internal faring yang berfungsi untuk mengangkat
langit-langit saat menelan.Otot-otot eksternal faring mengalami konstriksi dan
membawa makanan menuju esophagus, tetapi merusak jalur pipa endotrakeal atau
bronkoskop pada pasien dengan anestesi. Persarafan faring dari saraf cranial ke
sembilan untuk sensoris somatic dan fungsi motorik dengan pengecualian levator
veli palatine diinervasi oleh nervus cranial ke lima.
Obstruksi jalan nafas dapat terjadi pada tingkat faring.Pada peristiwa ini
jaringan lunak faring mengalami aliran udara yang terbatas.Hambatan aliran udara
dapat terjadi pada jaringan lunak langit-langit, yang dapat berhubungan langsung
dengan dinding nasodaringeal.Demikian pula, lidah dapat bergerak menuju
dinding posterior faring dan menghambat jalan nafas yang berhubungan dengan
dinding posterior orofaring.Kondisi ini terjadi pada pasien dengan anestesi dan
sedasi tetapi juga dapat terjadi pada pasien yang sedang tidur.Obstruksi terjadi
karena penurunan tonus otot dan penurunan fungsi lumen yang terjadi pada
faring.Pasien dengan nafas spontan, penurunan fungsi lumen saluran nafas
dikaitkan dengan peningkatan usaha pernafasan dan lebih besar tekanan negative
dibawah tingkat obstruksi.Ini dapat menyebabkan memburuknya obstruksi
sebagai tekanan negative yang menarik jaringan lunak ke dalam daerah
kolaps.Bentuk signifikan dari masalah ini adalah obstruksi sleep apnea.
Laring
Laring merupakan struktur yang rumit yang melindungi jalan nafas bagian
bawah, sebagai organ pembunyian dan sebagai pipa pengatur untuk pernapasan.
Fungsi-fungsi ini tergantung pada interaksi yang terdiri dari tulang rawan, tulang
dan komponen jaringan lunak laring dan faring. Terdapat 9 komponen tulang
rawan termasuk garis laring, epiglottis, tyroid dan tulang rawan krikoid dan
sepasang arytenoids, cuneiform dan tulang rawan corniculate.Otot- otot laring
terdiri atas otot ekstrinsik dan instrinsik.Persarafan pada saluran nafas atas lebih
banyak keduanya dengan pasokan sensoris dan motorik.
- Struktur laring
Struktur laring diilustrasikan pada gambar 6.1.tulang hyoid
menggantung pada laring dan melekat pada tulang temporal oleh
ligamentum stylohyoid.
- Tulang-tulang rawan laring
o Tulang rawan kartilago
Tulang rawan terbesar pada laring memiliki sudut lebih akut
pada laki-laki yang memberikan penampilan yang lebih
menonjol, pita suara bernada rendah.Terikat oleh membrane
untuk tulang hyoid atas dan artikulasio dengan tulang rawan
krikoid bagian bawah.Batang epiglottis dan vocal dan
ligamentum vestibuler menempel pada permukaan bagian
dalam.
o Tulang rawan krikoid
Sebuah cincin lengkap dengan bagian posterior yang lebih luas
yang melekat pada esophagus.Lengkungan anterior menempel
pada tulang rawan tiroid oleh membrane krikotiroid.Membrane
krikotiroid relative avaskular dan dapat menyediakan akses
darurat untuk jalan nafas melalui insisi garis tengah atau
penyisipan jarum.
o Tulang rawan aritenoid
Berbentuk pyramidal, aritenoid merupakan titik jangkar untuk
beberapa otot internal laring dan pita suara.Cuneiform dan
tulang rawan corniculate pada ligamentum melekat pada tulang
rawan aritenoid.
o Epiglottis
Struktur tulang-tulang rawan yang relative besar telah
digambarkan berbentuk seperti air mata atau daun atau bahkan
seperti kursi sepeda.Fleksibel dan memiliki ukuran bervariasi
dan terletak secara vertical dibelakang tulang hyoid, yang
terpasang oleh ligamentum hyoepiglotis.Dasar epiglottis
menempel pada aritenoid melalui lipatan aryepiglotis. Mukosa
epiglottis memanjang kedepan dan lateral membentuk ruang
antara lipatan faringeopiglotis yang disebut vallecula. Ruang
ini adalah tempat untuk impaksi dari bahan asing seperti
makanan dan merupakan tempat yang tepat utnuk
menempatkan ujung-ujung pisau laringoskop macintosh.
- Bagian dalam laring
Bagian dalam laring juga merupakan struktur yang rumit.Jalan
masuk laring dari faring hamper vertical.Rongga laring dapat dibagi
menjadi segmen. Ruang depan memanjang masih menuju lipatan
vestibular yang juga dikenal sebagai lipatan palsu. Bagian ventrikel
laring meluas dari lipatan palsu menuju lipatan sesungguhnya.Area
diantara pita suara ketika menutup dan tulang rawan arytenoids
disebut dengan rima glottis.Ini adalah bagian tersempit pada saluran
nafas bagian atas pada dewasa.Bagian infraglotis laring meluas dari
pita suara sampai bagian atas trakea.Itu dibatasi oleh membrane
krikotiroid dan tulang rawan krokoid, dan bagian tersempit pada
saluran nafas anak.Gambar 6-2, box 6-1.
Box 6-1 Perbedaan anatomi jalan nafas pada pasien anak-anak
Perbedaan anatomi jalan nafas dewasa dan anak (gambar 6-3) yang paling
menonjol pada neonates dan anak-anak, dengan pertumbuhan yang
mengarah ke anatomi dewasa sekitar usia 6 tahun. Perbedaan utama dalam
anatomi saluran nafas anak dibandingkan dengan anatomi saluran nafas
dewasa dapat diringkas sebagai berikut :
- Hidung kecil
- Lidah relative besar
- Laring lebih kecil dibandingkan dengan sisa dari jalan napas
- Lokasi kepala laring : C3-C4 pada neonates, C5 pada usia 6 tahun
- Epiglottis lebih halus, digambarkan sebagai “ floppy (tidak kaku)“
miring ke arah glottis
- Arytenoid lebih besar dibandingkan dengan pembukaan glottis
- Kartilago krikoid terkontinuitas dengan laryng, bagian tersempit
dari laring pada bayi
- Trakea pendek
- Kepala dan tengkuk lebih besar dibandingkan dengan bagian tubuh
- Leher relative pendek
- Otot-otot laring
Otot-otot ekstrinsik laring memindahkan laring yang
berhubungan dengan struktur lain pada leher dan berperan untuk
menelan. Otot-otot tersebut termasuk didalamnya sternohyoid,
sternotyroid, tirohyoid, tyroepiglotis, stylopharingeus, dan otot-otot
konstriksi laring bagian bawah.
Otot-otot instrinsik laring bekerja mengeluarkan suara untuk
mengaduksi pita suara menutup dan membuka laring selama proses
menelan, abduksi pita suara selama inspirasi dan mengubah pita suara
selama mengeluarkan suara. Otot-otot laring diantaranya :
- Arytenoid oblique : menutup rima glottis
- Arytenoid transversum : aduksi arytenoids, menutup rima glottis
- Krikoarytenoid lateral : aduksi pita suara
- Posterior krikoarytenoid : abduksi pita suara
- Krikotiroid : mengubah pita suara
- Thyroarytenoid : melemaskan ketegangan pita suara
- Vocalis : melemaskan pita suara
Penutupan dan pembukaan laring merupakan fungsi yang sangat penting,
laring dapat menutup pada 3 tingkat yaitu lipatan aryepiglotis, pita suara palsu dan
pita suara sesungguhnya. Laring menutup selama proses menelan, yang terjadi
dalam 3 fase. Fase pertama, fase menelan yang disadari, makanan terdorong
menuju faring bagian posterior oleh lidah.Fase kedua menelan, respirasi
dihentikan otot-otot palatoglosal mengalami kontraksi dan orofaring terputus dari
nasofaring dan laring melakukan aksi gabungan oleh beberapa otot yang efektif
menarik laring bagian posterior untuk memungkinkan epiglottis menghalangi
pembukaan laring.Fase ketiga menelan, membawa makanan menuju esophagus
bagian bawah.
- Persarafan laring
Struktur laring memiliki persarafan keduanya yaitu sensoris
dan motorik. (tabel 6-1)
Nervus Fungsi
sensoris motorik
Laring Epiglottis, pangkal lidah, -
superior,
divisi interior
mukosa supraglotik, sendi
tiroepiglotis, sendi
krikotiroid
Laring
superior,
divisi
eksternal
Mukosa subglotis anterior Krikotiroid, ketegangan
pita suara
Laring
berualng
Mukosa subglotis, poros
otot
Tiroarirtenoid : aduksi,
sfingter glottis
Krikoaritenoid lateral :
aduksi
Interarytenoid : aduksi
Krikoaritenoid posterior :
abduksi
Fungsi motorik yaitu aduksi (menutup pita suara), abuksi (membuka pita
suara) dan ketegangan (pengetatan pita suara untuk menghasilkan suara yang
bernada lebih tinggi).Semua persarafan sensoris dan motorik struktur laring
instrinsik dating dari percabangan nervus vagus.Persarafan laring bagian atas
adalah cabang dari nervus vagus yang melewati arteri karotir sebelum membagi
menjadi cabang-cabang internal dan eksternal.Cabang internal yang lebih besar
menembus membrane thyrohyoid antara kornu yang lebih besar dari tulang rawan
tiroid dan tulang hyoid.Cabang ini kemudian memberikan suplai persarafan
sensoris pada laring.Cabang eksternal nervus laring bagian atas membawa serabut
motorik dari nervus aksesoris spinal.Cabang di sepanjang tulang rawan tyroid
untuk mensuplai otot krikotiroid.Nervus laring berulang meninggalkan vagus
pada dada dan kemudian berjalan menuju laring superior pada jalur
trakheoesophageal. Nervus laring yang berulang mensuplai persarafan motorik
untuk semua otot-otot intrinsic laring kecuali otot krikotiroid.
Reflek laring menstimulasi laring atau level supraglotis dan dapat
menyebabkan penutupan pita suara sampai ketitik laringospasme. Blok sensoris
dari mukosa laring membutuhkan blok saraf laring superior untuk mukosa ke pita
suaraditambah blok saraf laring berulang atau aplikasi topical anestesi local,
misalnya dengan suntikan transtrakeal atau spray untuk mukosa di bawah pita
suara. Blok motorik lengkap untuk memfasilitasi intubasi misalnya membutuhkan
blok saraf laring berulang, karena ini pasokan saraf fungsi motorik ke seluruh
saraf intrinsic dari laring kecuali otot krikotiroid. Blok ini biasanya dilakukan oleh
transtrakeal atau suntik krikotiroid atau semprotan anestesi local.
Stimulasi struktur supraglotis dapat menyebabkan penutupan glottis atau
laringospasme.Struktur ini merespon cepat terhadap rangsangan panas,
kimia.Respon ini biasanya singkat.Laringospasme adalah keadaan dimana
penutupan glottis tetap setelah penghapusan stimulus.Itu dimulai dalam
menanggapi rangsangan berulang saraf di wilayah supraglotik dan dapat bertahan
sampai hipoksia dan hiperkapnia dimana titik itu biasanya berhenti.
Saluran Napas Subglotik
Saluran napas subglotis memanjang dari kartilago krikoid ke alveolar.
review lengkap anatomi ini adalah di luar lingkup bab ini, namun diskusi singkat
tentang anatomi bronkus utama tercakup bab ini.
Trakea
Trakea dimulai pada kartilago krikoid dan memanjang kira-kira dengan
setinggi T5 (sekitar 10-20 cm panjang). Bentuk tulang rawan trakea cincin yang
tidak lengkap, dengan bagian posterior oleh karena itu diratakan dan tidak
didukung oleh tulang rawan.Bifurkasi trakea ke dalam bronkus kiri dan kanan
pada orang dewasa.intubasi paru satu Oleh karena itu tidak diinginkan lebih
mungkin terjadi pada bronkus utama kanan.
Bronkus Lobaris
Bronkus kanan dan kiri memiliki perbedaan lobar anatomi (tabel 6-2).paru-
paru kanan memiliki tiga lobus-atas, tengah, dan bawah-sedangkan paru-paru kiri
memiliki hanya atas dan bawah. Asal lobus kanan bronkus atas cukup proksimal
dibandingkan dengan asal lobus kiri bronkus atas.Perbedaan ini mungkin berguna
dalam membedakan kiri dari kanan saat bronkoskopi.lobus dibagi lagi menjadi
beberapa segmen.
Tabel 6-2 Lobus dan Segmen Paru-Paru
Lobus Segmen
Paru-paru Kanan
Atas Apikal, Anterior,
dan Posterior
Tengah lateral dan medial.
Bawah Superior, Medial
Basal, Anteriro basal,
Lateral basal, Posterior
basal
Paru-paru Kiri
Atas Apikal, posterior,
anterior, superior lingual,
inferior lingual
Bawah Superior, medial
basal, anterior basal,
lateral basal, posterior
basal
Pengelolaan Pasien Dengan Anatomi Jalan Nafas yang Normal
Menguasai ventilasi dengan kantong dan masker sangat penting untuk
praktek yang aman.Manuver dasar yang digunakan untuk memfasilitasi
pertukaran udara di spontan bernapas atau lumpuh pasien diarahkan untuk
membuka jalan napas atas glotis. Gerakan yang menggerakkan lidah dan jaringan
lunak lain dari saluran napas supraglotik anterior umumnya akan meningkatkan
pertukaran udara. manuver ini termasuk angkat dagu, dorong rahang,
memiringkan kepala dan pengenalan oral atau nasal saluran udara. (gambar 6-4)
Kesulitan dengan ventilasi mask dapat diprediksi dalam beberapa pasien.
faktor dilaporkan berkorelasi dengan masker ventilasi yang sulit termasuk
kehadiran jenggot
Indeks Masa Tubuh lebih dari 26
kurangnya gigi
usia di atas 55 tahun
riwayat mendengkur
Gerakan yang dibutuhkan untuk intubasi pada pasien normal dilakukan
untuk memungkinkan visualisasi laring dari pembukaan mulut.pada pasien
dengan anatomi jalan nafas normal, komponen utama dari posisi ini adalah fleksi
leher, terutama di tulang belakang leher yang lebih rendah dan ekstensi kepala
pada sendi atlantooccipital. posisi ini disebut sebagai "posisi sniffing" dan yang
terbaik dipahami dalam hal sumbu utama dari tiga bagian jalan napas. di saluran
napas dewasa, sumbu panjang mulut adalah horisontal, kira-kira sejajar dengan
lantai ketika berdiri. sumbu panjang laring tidak aktif vertikal dengan posterior ke
anterior saja. keselarasan dari tiga sumbu memungkinkan visualisasi pita suara
dari mulut (gambar 6-5)
Pasien yang gerakan tulang belakang leher yang terbatas akan memiliki
kesulitan untuk melihat posisi anterior dari laring, yang dapat membuat intubasi
sulit.Digunakannyalaring mask airway (LMA) dapat dianggapsebagai jenis
menengahmanajemen jalan napas. Dalambanyak pasien, LMA dapat digunakan
secara aman di tempat intubasi endotrakeal.Adaperan yang jelas untuk
penggunaan LMA dalam mengelola pasien dengan cara yang
sulit anatominya, seperti yang akan dibahas
nantiAkhirnya, mungkinada peran untuk LMA dalam situasi
darurat atau trauma,bahkanmungkin oleh personel paramedis.
Pengelolaan Jalan Nafas yang Sulit
Idealnya, semua pasien akan memiliki anatomi saluran napas normal sehingga
setiap pasien yang membutuhkan saluran udara dikontrol akan memiliki risiko
tambahan di atas bahwa prosedur pengajian bedah. karena ini tidak realistis, ahli
anestesi harus memiliki cara untuk mengidentifikasi dan merawat pasien dengan
jalan napas anatomi abnormal. menyederhanakan, pengelolaan yang aman dari
pasien dengan jalan nafas yang sulit bermuara pada tiga P :
prediksi ( prediction )
persiapan ( preparation )
tindakan ( practice )
Prediksi
Identifikasi pasien berisiko untuk jalan napas anatomi yang tidak normal
memungkinkan ahli anestesi untuk mempertimbangkan pilihan untuk manajemen
dalam pengaturan non-darurat.ini penting, karena beberapa teknik yang akan
dibicarakan nanti sulit jika jalan napasperdarahan terjadiperdarahanjalan napas,
dan karena beberapa pasien akan menjadi apnea dan berpotensi hipoksia setelah
induksi anestesi. ada beberapa metode populer memprediksi kasus atau kesulitan
intubasi menggunakan pemeriksaan physhical. sebelum mengevaluasi tes
prediktif, beberapa klarifikasi diperlukan.
Kesulitan dalam intubasi trakea dapat dikatakan terjadi ketika seorang
praktisi yang berpengalaman tidak dapat melewati tabung endotrakeal dalam
waktu normal dan fashion.mungkin akan mendefinisikan sebagai intubasi yang
membutuhkan lebih dari satu usaha. Namun, intubasi lebih sulit dapat dikaitkan
dengan grade tampilan laryngoscopic. Kesulitan selama intubasi mungkin dengan
kelas III atau IV tampilan
kelas I: pita suara yang terlihat
kelas II: pita suara hanya sebagian terlihat
grade III: hanya epiglotis terlihat
kelas IV: bahkan tidak epiglotis terlihat
Penyelidikan baru-baru telah membandingkan berbagai tes prediktif dalam
upaya untuk menentukan cara terbaik untuk memprediksi intubasi sulit. ada
berbagai faktor untuk mengevaluasi ketika menilai pasien untuk intubasi
endotrakeal
Riwayat
Sebagian besar pasien tidak akan berhubungan riwayat signifikan tentang
intubasi sebelumnya jika ada masalah yang muncul. Namun, pasien yang
memberikan riwayat intubasi sulit sebelumnya memiliki insiden yang sangat
tinggi intubasi akan sulit. adanya kondisi yang berhubungan dengan intubasi sulit
harus dipastikan. Kondisi ini termasuk
a. Sindrom kongenital, termasuk sindrome down, goldenhar,treacher collins,
piere robin, dan sindrom mukopolisakarida, dan banyak lagi lainnya
b. Penyakit tulang termasuk reumatoid arthritis, spodilitis ankilosis, patah
atau bergesernya tulang mandibula, ankilosis sendi temporomandibula.
c. Kelainan jaringan lunak, termasuk kegemukan, tumor, hemangioma,
abses, infeksi jalan nafas seperti epiglotitis, dan pendarahan.
d. Trauma pada muka atau leher, luka bakar, perubahan post operatif
termasuk jaringan parut, perubahan yang disebabkan radiasi.
Pertumbuhan gigiPertumbuhan prominen gigi insisi tengah atas dapat
menghambat kemampuan untuk melihat laring selama dilakukannya intubasi.
Perhatian khusus pada pasien dengan bentuk gigi sumbing yang dapat
mengganggu blade dari laringoskop.
Pergerakan sendi temporomandibula dilihat dengan membuka mulut dan
diukur jarak gigi insisi dan kemampuan untuk bertemu. Jarak antar gigi insisi
setidaknya dapat sebagai jalan masuk blade standar laringoskop.
Kelas oroparingeal.Hal ini biasanya disebut Mallampati class, kemampuan
membuka dari faring dievaluasi. Skor 3 atau 4 berhubungan dengan kesulitan
untuk melakukan intubasi
Lebar dari palatum. Pasien dengan palatum yang pendek dan panjang
lebih sering memiliki anatomi jalan nafas yang sulit untuk dilakukan intubasi
Jarak dari tiromental adalah jarak bagian dalam dari bagian anterior dari
mandibula sampai keatas kartilago tiroid. Semakin pendek jarak ini sebagian
depan laring akan kelihatan.
Kapasitas ruangan mandibula adalah suatu faktor penting untuk
dievaluasi. Selama intubasi normal, lidah dan jaringan lunak lainnya di bagian
bawah mulut akan tertarik keanterior ke ruang mandibula, mengikuti visualisasi
laring. Pasien yang memiliki kapasitas ruang mandibula yang sempit yang
disebabkan kondisi setelah dilakukan radiasi, obesitas atau infeksi, akan
memberikan hambatan untuk melihat laring.
Ukuran tubuh, khususnya panjang dan pendeknya leher, dan adanya faktor
anatomi yang menghambat pergerakan kepala seperti lemak diatara skapula harus
dievaluasi
Pergerakan leher dinilai dari fleksi dan ekstensi.Pergerakan kepala
dinilai dari atlanto-oksipital junction. Pergerakan yang terbatas pada sendi atlanto-
oksipital akan membuat laring dianterior.
Nilai dari test ini akan didemonstrasikan pada literatur. Semakin banyak
faktor yang dievaluasi.Semakin akurat prediksi terhadap pasien dengan gangguan
jalan nafas. Secara signifikan nilai prediksi negatif pada pemeriksan multifaktorial
pasien pada jalan nafas yang sulit. Jika semua faktor jalan nafas diperiksa
mengindikasikan jalan nafas yang normal, kesulitan untuk melakukan intubasi
sangat sedikit.
Hasil pemeriksaansaluran napas yang tidak pasti
Komponen pemeriksaan saluran
nafas
Hasil
Gigi seri atas panjang Relative panjang
hubungan gigi seri rahang atas dan
bawah selama penutupan rahang yang
normal
Penojolan “overbite”
(maxilla anterior incisors sampai
mandibular incisors)
hubungangigi serirahang atas dan
bawahselamapenonjolanvoluntarmandibula
pasien tidak bisa membawa
gigi seri mandibular anterior
(depan) pada gigi seri rahang atas
jarakinterinsisivus kurang dari3cm
Jarak ovula tidakterlihat
saatlidahmenonjoldenganpasien
dalamposisi duduk (mallampati
kelas II)
Bentuk palatum sangatmelengkungatau
sangatsempit
kesesuaianruangmandibula kaku,indurasi, diduduki
olehmassa, atautidak lentur
jarakthyromental Kurang dari 3 jari
Panjang leher Pendek
Ketebalan leher Tebal
Jangkauan gerakkepaladan leher pasientidak bisa
menyentuhujung dagukedada, atau
tidakdapat memperpanjangleher
Pemeriksaan jalan napas dapat dilakukan dengan beberapa cara, the
american society of anesthesiologists (ASA) satuan tugas pengelolaan jalan nafas
yang sulit telah menerbitkan sebuah temuan yang luas yang tidak meyakinkan,
dengan tabel diatas lebih mungkin untuk dihubungkan dengan intubasi sulit.
satu set manuver yang tampaknya bekerja dengan baik dan memungkinkan
evaluasi faktor signifikan diuraikan di bawah. Dengan pasien dalamdudukatau
setengah dudukdi evaluasi
Habitus tubuh, terutama distribusi lemak tubuh di sekitar kepala dan leher
Jarak thyromental sesuai mandibula, “saya akan meletakkan tangansaya di
bawah dagu Anda”
gigi, membuka mulut dan ruang oropharyngeal: membuka mulut selebar
mungkin; jika skor mallampati tidak 1atau2, meminta fonasi
mobilitas sendi temporo mandibular, relax. Sekarang bertahan dagu Anda
keluar untuk menempatkan gigi bawah di depan gigi atas Anda
fleksi leher; pilih kepala Anda dan mencoba untuk menyentuh dagu Anda ke
dada Anda
ekstensi kepala; saya akan memegang tangan saya di belakang leher Anda.
Ujung kepala Anda kembali sejauh yang Anda bisa,seperti Anda mencoba
untuk melihat langit-langit
Pemeriksaan ini menempatkan pasien dalam posisi Menghirup berlebihan. jika
tidak ada temuan non reassuring dan pasien dapat melakukan manuver dengan
sedikit atau tidak ada pembatasan atau nyeri, intubasi mungkin akan mudah. jika
pasien dapat melenturkan leher tetapi tidak dapat memperpanjang kepala, akan
tampak laring bagian depan.
Ini sering terlihat pada pasien dengan penyakit degeneratif sendi, rheumatoid
arthritis, dan obesitas, beberapa poin penting yang jelas dari literatur:
dalam praktek anestesi yang sibuk, Anda mungkin menghadapi sejumlah besar
pasien setiap tahun dengan airways sulit sebagian dari ini akan suli tatau tidak
mungkin untuk ventilasi
prediksi kesulit anintubasi lebih akurat dengan lebih banyak faktor dievaluasi
sejarah positif dari intubasi sulit sebelumnya sangat signifikan dan harus
diperlakukan dengan benar setidaknya beberapa praktisi percaya bahwa pasien
ini harus terdaftar peringatan medis atau organisasi sejenis.
jika semua tindakan yang Anda gunakan untuk mengevaluasi jalan nafas
pasien menunjukkan bahwa pasien memiliki anatomi saluran napas normal,
Anda mungkinakan dapat intubasi jalan napas dengan mudah. Beberapa
pasien siapa Anda memprediks iintubasi sulit akan mudah untuk intubasi.
Penting dalam beberapa pasien dengan anatomi jalan nafas yang diharapkan
normal,sulit mungkin ditemui. karena ini,penyedia perawatan anestesi harus
selalu siap untuk merawat pasient dengan sulit airway anatomi.
Persiapan
persiapan yang memadai untuk merawat pasien dengan anatomi jalan
nafas yang sulit memerlukan pengetahuan dan peralatan.pengetahuan yang
diperlukan untuk pengelolaan yang aman dari pasien tersebut merupakan
perpanjangan dari pengetahuan yang dibutuhkan untuk memberikan perawatan
untuk semua pasien, tetapi dengan tambahan poi. ASAditunjukan menerbitkan
sebuah algoritma untuk manajemen jalan nafas sulit. Dengan langkah-langkah
berikut.
1. Menilai kemungkinan dan dampak klinis dari masalah manajemen dasar
a. Ventilasi sulit
b. Intubasi sulit
c. Pasien sulit untuk bias kerja sama
d. Sulit untuk trekeastomi
2. Secara aktif memanfaatkan peluang untuk memberikan oksigen tambahan
selama proses pengelolaan jalan nafas sulit.
3. Pertimbangkan manfaat relatifdan kelayakan pilihan manajemen dasar:
A. Intubasi terjaga intubasi setelah induksi anestesi umum
B. Teknik non-invasif vs tekniki nvasif untuk pendekatan awal untuk intubasi
C. Video-bantuan laringoskopi sebagai pendekatan awal untuk intubasi
4. Mengembangkan strategi utama dan alternatif (figure 6-8). keberhasilan
penerapan algoritma tergantung pada identifikasi pasien berisiko sulit jalan
napasanatomi, ventilasi dan kerjasama. Seorang praktisi perlu
mempertimbangkan berbagaim metode manajemen (terjaga atau tertidur,
bedah ataunon-bedah jalan nafas). Pengelolaan yang aman tergantung pada
penyediaan oksigenasi dan ventilasi yang memadai selama waktu yang
dibutuhkan untuk mengontrol jalan napas.
Peralatan untuk pengelolaan jalan nafas yang sulit
Airway
Oral atau hidung ini mungkin mengubah tidak bisanya ventilasi menjadi
sebuah skenario dapat terjadinya ventilasi.
Stylet, panduan intubasidanbougies
ini tersedia sebagai kabel standar yang menyediakan menambahkan
kekakuan ke tabung endotrakeal, sehingga memungkinkan masuk ke dalam
laring. Styletstersedia sebagai perangkat berlampu yang dapat digunakan untuk
memfasilitasi intubasi buta oleh transillumination laring. Intubasi stylets juga
desain ventilasi dengan portsentral kecil untuk memungkinkan ventilasi jetatau
verifikasikarbon dioksida kembali setelah stylet tersebutdijalan napas.
Airway exchange catheter
Ini memungkinkan pemberian oksigen selama pertukaran tabung
endotrakeal dan pemantauan karbon dioksida selama perubahan tabung
endotrakeal. itu saya akan gunakan dengan ventilasi jet untuk meningkatkan
oksigenasi selama perubahan ETT.
Specialized forceps
ini tersedia untuk membantu menuntun tabung endotrakeal ke dalam laring
atau untuk memfasilitasi retraksi lidah selama intubasi fiber optik
Laryngoscopy
Laringoskop dilakukan dengan berbagai alat. Kaku Laryngoskop
penglihatan langsung tersedia dalam berbagai macam bentuk dan ukuran blade.
pasien yang samamemilikianatomiyanglebih cocok untuksatu jenispisaudaripada
yanglain.
untuk contoh, pasien dengan panjang, floppy epiglotis sering lebih mudah untuk
intubasi menggunakan pisau straigtdari pada pisau macintosh
Fiberoptic bronchoscopy intubation
Fiberoptic bronchoscopy intubation (FBI) menggunakan bronchoscopes
fleksibel untuk intubasitrakea, banyak produs entelah mengembangkan ruang
lingkup khusus untuk intubasi yang biasanya panjang dan diameter lebih kecil
dari broncoscopy diagnostik standar. keuntungan dari FBI termasuk tabung
endotrakeal dilewatkan ke dalam trakea secara langsung.
Strategi utama dan alternatif untuk manajemen jalan nafas yang sulit
a. Pilihan lain termasuk(namun tidak terbatas pada): operasi memanfaatkan
masker wajah atau anestesi saluran napas supraglottic (SGA) (misalnya, LMA,
ILMA, tabung laring), infiltrasi anestesi lokal atau blokade saraf regional.
Mengejar pilihan ini
biasanya menyiratkan bahwa ventilasi mask tidak akan bermasalah. Oleh
karena itu, pilihan ini mungkin nilai terbatas jika ini langkah dalam algoritma
telah dicapai melalui Darurat Pathway.
b. Akses jalan napas invasif meliputi bedah atau trakeostomi percutaneous, dan
cricotirotomi
c. Alternatif inubasi yang sulit termasuk digunakannya blade laringoskop yang
berbeda, LMA sebagai intubasi conduit ( dengan atau tanpa digunakannya
fiberoptik), intubasi fiber optik, intubasi menggunakan stylet atau tabung
pengganti, intubasi retrograde, intubasi hidung atau mulut tertutup.
d. Pertimbangkan kembali persiapan pasien untuk intubasi terjaga atau
membatalkanoperasi
e. Ventilasi jalan nafasnon-invasif Darurat terdiri dari SGA.
Fiberoptic intubation tips
How many ? umumnya, itu memakan waktu sekitar 10kali mencoba untuk
belajar bagaimana untuk handal mengoperasikan bronkoskop, sekitar 25
sampai handal intubasi pasien normal dan lebih handal intubasi pasien
abnormal
How to learn ? berkenalan denganruang lingkup. belajarcara
memegangdanbagaimana membuat ujung bergerak dengan cara yang Anda
inginkan: apakah ini cara setiap kali. Menjaga straigth lingkup antara tangan
Anda untuk memastikan bahwa ujung bergerak cara Anda berpikir itu akan
ketika Anda memutar scape. Memperkenalkan scape ke faring,
Teknik anestesi ? mulai dengan pasien normal,tidur, lumpuh dan berventilasi oleh
masker oleh asisten. kemajuan untuk tidur, bernapas pasien, dengan atau tanpa
anestesi regional saluran napas.
Alat bantu untuk intubasi: ada beberapa tambahan yang tersedia. Intubasi saluran
napas memungkinkan Anda untuk menguasai lingkup melalui saluran nafas sambil
memegang ruang orofaringeal terbuka. Intubasi masker yang tersedia,memungkinkan
pasien yang akan berventilasi melakukan intubasi.
potensi masalah: beberapa pasien mungkin memerlukan pendekatan yang berbeda
untuk intubasi. masalah yang paling umum terjadi setelah mendapatkan ujung ruang
lingkup dalam trakea: tabung endotrakeal tidak lulus.
small patients : jika ETT terlalu kecil untuk muat di atas ruang lingkup,dengan
melihat langsung Anda dapat melewati kawat pemandu yang(dari stentureter atau alat
intubasi retrograde) melalui port hisap dari intotrachea bronkoskop
PERAN LARING MASK AIRWAY DALAM MANAJEMEN JALAN
NAFAS YANG SULIT
LMA dapat digunakan untuk mengubah "tidak bisa ventilasi' ke' situasi bisa
ventilasi'. Ini memungkinkan anda untuk melanjutkan anestesi dengan LMA
sebagai perangkat saluran napas atau membangunkan pasien untuk
memungkinkan intubasi alternatif yang aman atau trakeostomi.Namun, setelah
ventilasi terjamin melalui LMA, teknik lain dapat digunakan untuk mengamankan
jalan napas. Intubasi LMA (ILMA) dapat menambahkan alat lain untuk
manajemen pasien dengan anatomi jalan nafas yang sulit. Keberhasilan
penempatan endoracheal tube dimungkinkan hampir semua pasien, sering pada
upaya pertama. ILMA harus dipertimbangkan sejak awal dalam pengelolaan
pasien dengan anatomi jalan nafas yang sulit dan tak terduga karena dapat
memungkinkan konversi yang cepat untuk pengontrolan saluran nafas yang sulit.
Jika ILMA tidak tersedia, LMA masih dapat digunakan sebagai penghubung
untuk intubasi, sebagai suatu teknik acak atau pertukaran jalan nafas dengan
catheters dalam mencangkup fiber optik bronkhoskopi.
Konsep intubasi endotracheal tube melalui laring mask airway
Tempatkan LMA dan memeriksa ventilasi melalui LMA
Masukkan endotrakeal tube yang telah dilumasi turunkan LMA, diputar
900 dari normal untuk memudahkan agar melewati batang LMA; pada 20
cm, lalu putar endotrakeal tube ke posisi normal
Masukkan endotrakeal tube ke dalam trakea, kembangkan manset, dan
pastikan ventilasi
Mengamankan tabung endotrakeal dan LMA di tempat atau memotong
dan membagi LMA untuk memungkinkan pengamanan tabung
endorcaheal saja
Intubasi Fiberotic melalui laring mask airway
Tempatkan LMA dan memeriksa ventilasi melalui LMA
Lumasi tabung endotrakeal dengan baik, posisi pada bronkoskop
Masukkan bronkoskop ke bawah LMA, hingga ke dalam trakea, lalu
memajukan endotrakeal tube sepanjang bronkoskop
Pastikan posisi tabung endotracheal secara visual dan menarik bronkoskop
Mengamankan tabung endotrakeal dan LMA di tempat atau memotong
dan membagi LMA untuk memungkinkan pengamanan tabung
endorcaheal saja
Bagian dari panduan intubating melalui laring mask airway
Tempatkan LMA dan memverifikasi ventilasi melalui LMA
Lulus ventilasi atau nonventilating panduan intubasi melalui LMA -
ventilasi panduan memungkinkan verifikasi posisi panduan oleh
capnometry sebelum tabung endotrakeal bagian
Hapus LMA, pass-sisi yang sesuai endotrakeal tube atas panduan,
menghapus intubasi panduan
Pastikan posisi tabung endotrakeal pada trakea oleh bronkoskopi,
capnometry dan ventilasi
Passage intubasi panduan melalui laring mask airway
Aman endotrakeal tube laring mask airway memungkinkan ventilasi
pasien selama teknik manajemen jalan nafas lainnya
trakeostomi
kawat-dipandu perangkap intubasi Retrograde dari laring mask airway
dalam manajemen jalan nafas yang sulit
epiglotis dapat dilipat selama penyisipan jalan napas dan membatasi
kemampuan untuk melewati perangkat lain ke dalam trakea-ini mungkin
terjadi meskipun beberapa ventilasi mungkin
Bar di LMA dapat membatasi bagian dari perangkat lain
Tabung endotrakeal mungkin terlalu singkat untuk compietely masuk
trakea melalui LMA
Kombinasi tube LMA / endotrakeal mungkin sulit untuk mengamankan
dan mungkin menyelinap keluar dari trakea
Risiko aspirasi isi lambung - proseal dapat menurunkan risiko ini
TEKNIK AIRWAY ADVANCED
Retrograde intubasi: bagian dari sebuah tabung endotrakeal dapat
difasilitasi oleh kawat panduan melewati membran krikotiroid ke saluran napas
bagian atas dengan cara retrograde. Teknik ini difasilitasi dengan menggunakan
salah satu kit dikemas komersial yang tersedia. Dengan latihan, teknik ini dapat
dilakukan dalam waktu yang relatif singkat.
Transtracheal ventilasi jet; dengan adanya paten saluran napas bagian atas,
ventilasi jet melalui kateter dilewatkan ke trakea melalui membran krikotiroid
akan memerangkap gas yang cukup untuk memadai ventilasi seorang pasien yang
intubasi tidak mungkin. Ventilasi Jet membutuhkan sumber gas bertekanan tinggi
untuk menjadi efektif, seperti dari katup kontrol terpisah dihubungkan ke sumber
oksigen dinding.Jet ventilasi transtracheal dapat menyelamatkan nyawa, tetapi
harus dilihat sebagai jembatan untuk metode yang lebih definitif manajemen jalan
nafas, karena ada risiko yang signifikan yang terkait dengan teknik, termasuk
barotraumas jalan napas dan emfisema subkutan.
Krikotiroidotomi: jalan napas dapat dimasukkan melalui membran
krikotiroid oleh sayatan pisau bedah atau menggunakan jarum dan kombinasi
panduan kawat. Sebuah tabung endotrakeal kemudian dapat diteruskan ke dalam
trakea dan ventilasi terjamin. Beberapa kit tersedia secara komersial menyediakan
semua komponen yang diperlukan untuk secara cepat mengamankan jalan napas
menggunakan teknik ini
Trakeostomi: ada pasien yang sesuai pilihan manajemen jalan nafas adalah
thacheostomy, kadang-kadang dengan pasien terjaga. Pendekatan ini bedah untuk
manajemen jalan nafas menyediakan cara yang aman untuk ventilasi pasien.
TROLI UNTUK JALAN NAFAS SULIT
Peralatan yang dibutuhkan untuk mengelola pasien secara aman dengan jalan
nafas yang sulit anatomi harus disesuaikan dengan praktisi. Banyak lembaga
memiliki standar peralatan ini untuk beberapa derajat. Sebagai contoh, setiap
kamar operasi mungkin memiliki regulator oksigen / jet ventilasi pengaturan
tergantung oleh mesin anestesi. Ini terhubung ke suplai oksigen dan siap untuk
segera digunakan. Standarisasi lebih lanjut termasuk troli untuk 'jalan nafas yang
sulit'. Troli ini dapat terletak terpusat di kamar operasi utama dan di suite
kebidanan. Mereka berisi pilihan dari peralatan yang digunakan untuk mengelola
pasien dengan jalan nafas yang sulit. Custom made pemegang dapat dipasang di
bagian belakang troli untuk melindungi bronkoskop serat optik. Sebuah tabung
oksigen dengan regulator terpasang dapat dipasang di sisi troli. Peralatan yang
digunakan untuk manajemen jalan nafas mungkin di laci troli, sebagai berikut:
Laci 1: yankauer kateter suction; menangani laringoskop (besar dan kecil)
dan kandung kemih (mac 3, 4 miller 2, 3); tape, tabung penjepit; Magill
forceps
Laci 2: obat; jarum suntik; solusi persiapan; pelumas; solusi antifog
Laci 3: peralatan lain-lain seperti adapter putar, stylets, dll
Laci 4: laringoskop fiberoptik yang kaku
Drawer 5; masker oksigen, kabel panduan (0,035), tabung endotrakeal
(ukuran 2-9); cricothyrotomy set: retrograde intubasi kit
Drawer 6: LMA (ukuran 1-5); tas ambu pakai; jalan napas oral; terompet
hidung; napas oral untuk intubasi fiberoptik; gum bougie elastis.
Untuk negara yang jelas, waktu untuk mengumpulkan dan mengatur
peralatan yang Anda butuhkan untuk mengelola pasien dengan jalan nafas
anatomi sulit adalah sebelum Anda benar-benar membutuhkannya.
Namun, memiliki peralatan berhasil bila diperlukan. Hal ini membutuhkan
latihan.
Studi kasus: tak terduga nafas sulit Seorang pasien pria berusia 65-tahun
dibawa ke ruang operasi untuk laparotomi eksplorasi setelah trauma. Pasien
mabuk tapi cukup kooperatif.Pemeriksaan saluran napas tampak normal.Setelah
preoksigenasi dan induksi anestesi, upaya laringoskopi langsung menunjukkan
hanya kelas 4 tampilan. Upaya ventilasi mask yang usuccessful dan saturasi
oksigen pasien mulai menurun.
Clinical kebutuhan: intervensi cepat untuk mencegah kerusakan otak
hipoksia dan untuk memastikan ventilasi yang memadai. Respon: A LAMA
dimasukkan tapi ventilasi masih tidak berhasil. Sebuah panggilan untuk bantuan
padam dan saluran napas keranjang sulit dibawa ke ruang operasi.Pilihan
manajemen sebagai titik ini sangat terbatas karena hipoksia progresif pasien, dan
pilihan harus dibuat antara jet ventilasi transtracheal sebagai jembatan untuk
mengamankan jalan napas dan teknik bedah seperti krikotiroidotomi atau
trakeostomi.Ventilasi Jet dimulai dengan menggunakan kateter 14-gauge dan
dikendalikan secara manual sumber tekanan tinggi oksigen.Ventilasi Jet
dilanjutkan sementara intubasi trakea berhasil perpormed oleh bronkoskopi serat
optik.
Kesimpulan: dalam pengaturan darurat, pilihan pengelolaan mungkin terbatas dan
harus diantisipasi terlebih dahulu. Waktu untuk mempersiapkan peralatan yang
diperlukan dan mempelajari teknik-teknik manajemen yang tepat adalah sebelum
mereka dibutuhkan di ruang operasi. Mengumpulkan peralatan dalam kesulitan
napas keranjang portabel mungkin akan sangat membantu.
PENDEKATAN UNTUK ANESTESI JALAN NAPAS
Tidak ada: benar-benar hanya sesuai untuk pasien koma atau sesekali pasien
sangat kooperatif. Kebanyakan pasien akan memerlukan beberapa jenis anestesi
untuk mentolerir instrumentasi jalan napas. Anestesi umum: dapat berupa
intravena atau inhalasi, jika hati-hati diberikan. Ventilasi spontan memungkinkan
praktisi untuk mengikuti udara / gelembung ke laring.Selain itu, ventilasi spontan
mungkin pemelihara patensi jalan napas yang lebih baik dari
kelumpuhan.Ventilasi Terkendali dengan atau tanpa relaksan mungkin cocok
untuk beberapa pasien.Pendekatan ini dapat memberikan lebih banyak waktu
untuk prosedurventilasi yang lebih baik dan oksigenasi.
Anestesi topikal mungkin tepat dalam berbagai pasien. Ada beberapa alat
bantu yang dapat digunakan untuk membius jalan napas dengan anestesi lokal.
Salah satu koleksi termasuk self-grabbing forsep, alat penyemprot, cangkir obat,
jarum bengkok untuk menyimpan larutan anestesi lokal pada pita suara, lidah
retractor, dan cermin.Untuk melakukan pekerjaan yang memadai anesthetizing
jalan napas, Anda harus memahami persarafan jalan napas.Lengkap napas anestesi
memerlukan memblokir bagian dari tiga saraf-saraf trigeminal untuk nasofharynx,
kemudian glossopharingeus saraf untuk orofarynx, dan cabang-cabang laring dari
saraf vagus untuk epiglottis dan laring.Blok ini dapat dicapai baik oleh aplikasi
topikal larutan anestesi lokal atau melalui suntikan ke dalam saraf.Aplikasi topikal
dapat dilakukan dengan menggunakan pledgets direndam dalam larutan anestesi
lokal, dengan nebulizing jalan napas, dengan atomisasi, atau dengan berangsur-
angsur langsung anestesi lokal ke dalam saluran napas. Dari berbagai anestesi
lokal yang tersedia, hanya sedikit memiliki digunakan secara luas untuk aplikasi
ini:
Kokain, 2-4% larutan. Menyediakan anestesi lokal yang baik dan
vasokonstriksi tetapi merupakan zat yang dikendalikan. Jangka waktu 30-
60 menit
Lidocaine, 2-4% solusi, dosis hingga 200 mg pada orang dewasa.
Menyediakan anestesi lokal yang baik, dan vasokonstriksi jika epinefrin
atau fenilefrin ditambahkan. Jangka waktu 60-180 menit.
Benzocaine, semprot atau lozengers. Menyediakan onset cepat, anestesi
lokal relatif baik. Durasi 30-60 menit. Sadar akan risiko
methemoglobinemia dengan dosis besar benzokain.
Administrasi Pilihan larutan anestesi lokal yang dikelola oleh nebulizer.
4% lidocaine, 2 ml dalam perangkat nebulizer med saat pasien terjaga,
terutama di daerah memegang praoperasi. Hal ini dapat memberikan nafas
anestesi yang sangat baik, jika pasien akan melakukan inspirasi yang
mendalam diperlukan untuk entrainment anestesi semua jalan ke trakea.
aplikasi langsung oleh atomizer, biasanya dilakukan dengan pasien di
ruang operasi. Jika larutan anestesi lokal administrered oleh atomizer, pita
suara dapat disemprotkan dengan menarik lidah pasien dan memancing
ujung atomizer ke bawah. Atau, pita suara dapat terbius oleh aplikasi
langsung dari larutan anestesi lokal dengan menggunakan port hisap dari
bronkoskop serat optik atau jarum khusus. Metode ini akan mengakibatkan
penculikan cukup cepat dari pita suara.
aplikasi langsung dari anestesi lokal menggunakan tampon a; anestesi
lokal gauzes direndam atau penyeka kapas dapat ditekan terhadap pilar
tonsil untuk memblokir saraf glossopahryngeal atau, dengan menggunakan
holding diri khusus forsep epiglotis dan pita suara.
blok saraf Glossophyngeal juga dapat dilakukan dengan nebulizer atau alat
penyemprot atau dengan injeksi langsung dengan jarum miring.
transtracheal berangsur-angsur dari larutan anestesi lokal ke dalam saluran
napas. Hal ini dilakukan dengan memasukkan jarum atau kateter intravena
melalui dinding anterior trakea, umumnya meskipun membran krikotiroid.
Angulasi jarum dalam arah caudad membantu membatasi risiko trauma
pita suara langsung dari jarum. Setelah aspirasi udara untuk membuktikan
posisi intratracheal dari ujung jarum, 2-4 ml larutan anestesi lokal
disuntikkan dengan cepat. Ini biasanya akan merangsang batuk, yang
membantu menyebarkan anestesi lokal sampai dengan tali dan epiglotis.
Unggul blok saraf laring; struktur laring memiliki innervations sensorik
dan motorik. Fungsi motorik adalah adduksi (menutup pita suara),
penculikan (membuka pita suara) dan ketegangan (pengetatan pita suara,
menghasilkan tinggi-pitch suara). Semua motorik dan sensorik persarafan
struktur laring adalah dari cabang saraf vagus (lihat tabel 6-1)
Refleks laring dapat dirangsang pada laring atau pada tingkat supraglottic
dan dapat menyebabkan penutupan pita suara sampai ke titik
laringospasme. Blok sensorik dari mukosa laring membutuhkan blok saraf
laring superior untuk mukosa ke pita suara ditambah berulang blok saraf
laring untuk mukosa di bawah pita suara. Blok saraf laring dapat dilakukan
dengan garis tengah atau pendekatan lateral. Mendorong tulang hyoid ke
sisi Anda ingin memblokir memfasilitasi pendekatan lateral. Larutan
anestesi lokal disuntikkan dalam pola kipas, dengan sedikit penyisipan dan
penarikan jarum memandikan saraf karena menembus membran
krikotiroid. Lengkap motorik (untuk memfasilitasi intubasi misalnya)
membutuhkan blok saraf laring berulang, karena ini pasokan saraf fungsi
motorik ke seluruh saraf intrinsik laring excepts otot krikotiroid, dan
biasanya dilakukan dengan transtracheal atau semprot krikotiroid anestesi
lokal.
Studi kasus: diakui nafas sulit Seorang pasien berusia 14-tahun dengan
operasi penggantian sendi temporomandibular signifikan. Penilaian pra
operasi menunjukkan jarak interinsisivus maksimal hanya 7 mm.
Clinical kebutuhan: dikendalikan napas untuk memungkinkan prosedur
pembedahan dengan anestesi umum. Respon: pilihan harus dibuat antara
intubasi terjaga dan tertidur. Pada pasien yang keduanya sangat
termotivasi dan kooperatif, intubasi terjaga dapat dilakukan, dengan atau
tanpa intubasi fiberoptik bronchoscopic selama spontan / dibantu ventilasi
mungkin menjadi pilihan yang paling praktis. Alternatif untuk anestesi
meliputi agen inhalasi atau agen intravena dengan hati-hati dititrasi seperti
propofol. Dengan pasien secara spontan breating selama infus propofol,
anestesi regional jalan napas disediakan oleh injeksi transtracheal
lidocaine dan superior laring saraf blok. Intubasi fiberoptik broncoshospic
adalah orang upaya pertama. Bedah hasil tanpa komplikasi dan pasien
diekstubasi di daerah pemulihan setelah kembali lengkap kesadaran,
verifikasi tidak ada perdarahan pasca operasi, dan penilaian untuk
kemungkinan edema jalan napas.
Kesimpulan: identifikasi sulit napas anatomi memungkinkan jumlah
terbesar dari pilihan manajemen untuk intubasi yang sukses.
PRAKTEK
Menggunakan berbagai potongan peralatan yang tersedia adalah satu-
satunya cara untuk mencapai kemampuan yang diperlukan untuk memastikan
keberhasilan ketika teknik yang digunakan untuk mengelola pasien dengan jalan
nafas yang sulit anatomi. Sementara praktisi dapat dan harus mengambil
keuntungan dari lokakarya dirancang untuk mengajarkan penggunaan peralatan
ini, mereka juga dapat berlatih teknik pada pasien normal.Kami telah menemukan
bahwa menggunakan peralatan di tertidur, pasien lumpuh memungkinkan pemula
untuk mendapatkan kemampuan yang cukup untuk menggunakan peralatan bila
diperlukan.Sebagai contoh, bronchoscopes serat optik yang fleksibel dapat
digunakan untuk intubasi trakea pada pasien dengan anatomi jalan nafas normal
sebagai metode memperoleh penguasaan teknik.Dengan pendekatan hati-hati,
pasien dikenakan ada resiko tambahan yang terkait dengan intubasi. Pendekatan
yang sama ini dapat digunakan dengan teknik lain yang Anda pilih untuk latihan
Anda. Ia menambahkan hanya sedikit waktu untuk kasus Anda dan, ketika Anda
dihadapkan dengan pasien dengan jalan nafas yang abnormal, Anda akan
memiliki kemampuan yang dibutuhkan untuk berhasil.
RINGKASAN
Keberhasilan pengelolaan pasien dengan jalan nafas yang abnormal
anatomi tergantung pada prediksi, persiapan, dan parctice.Cara terbaik untuk
memastikan keberhasilan pengelolaan pasien dengan jalan nafas yang sulit adalah
mengakui kesulitan napas sebelum induksi anestesi.Akurat perdiction sangat
penting untuk memberikan waktu Anda untuk merencanakan dan melaksanakan
teknik yang aman intubasi.Persiapan meliputi memiliki dan menggunakan rencana
alternatif jika pilihan pertama Anda untuk manajemen tidak berhasil.Ini adalah
manfaat dari pedoman praktek seperti algoritma jalan nafas sulit ASA.Anda harus
tahu kapan harus beralih ke teknik yang berbeda jika Anda memilih teknik
pertama tidak berhasil.Persiapan untuk pasien dengan saluran udara yang sulit
termasuk mengumpulkan semua peralatan yang diinginkan ke lokasi yang mudah
diakses, misalnya airway keranjang sulit.Persiapan juga termasuk latihan, karena
semua perangkat yang dirancang untuk membantu praktisi dalam intubasi trakea
pada pasien dengan saluran udara yang sulit memerlukan penguasaan teknik
terkait untuk meningkatkan tingkat keberhasilan.Praktek ini harus berada dalam
situasi non-darurat untuk memungkinkan penguasaan teknik Anda memilih untuk
menambahkan ke laringoskopi langsung.Praktek yang memadai untuk
memungkinkan penguasaan dalam situasi darurat sangat penting.
Akan ada pasien yang satu teknik mungkin lebih sukses daripada yang lain.
Dengan demikian praktisi harus memiliki lebih dari satu pilihan yang tersedia
untuk mengelola jalan nafas sulit.Praktis manajemen kiat-saluran napas lebih
mudah jika pasien masih beroksigen, predileksi akurat memungkinkan lebih
banyak pilihan, dan memiliki lebih dari satu pilihan.Pilih teknik adjunctive yang
Anda inginkan, dan kemudian berlatih pada pasien normal dalam pengaturan
elektif untuk mendapatkan penguasaan.Akhirnya, jangan takut untuk meminta
bantuan.