Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI
Flamboyan , Desember 2011
Keluhan : ................................................................
................................................................
Pemeriksaan : TD: / mmHg, BB: kg, TB: cm
Demam (+)/(-),Nadi: x/mnt; Nyeri (+)/(-)
....................................................................
Diagnosa : ................................................................
R/
R/
R/
R/
R/
Nama : .....................................................
Umur : ............. Tahun
Alamat : ........................................................
Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI
Flamboyan , Desember 2011
Keluhan : ................................................................
................................................................
Pemeriksaan : TD: / mmHg, BB: kg, TB: cm
Demam (+)/(-),Nadi: x/mnt; Nyeri (+)/(-)
....................................................................
Diagnosa : ................................................................
R/
R/
R/
R/
R/
Nama : .....................................................
Umur : ............. Tahun
Alamat : ........................................................
Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI
Flamboyan , Desember 2011
Keluhan : ................................................................
................................................................
Pemeriksaan : TD: / mmHg, BB: kg, TB: cm
Demam (+)/(-),Nadi: x/mnt; Nyeri (+)/(-)
....................................................................
Diagnosa : ................................................................
R/
R/
R/
R/
R/
Nama : .....................................................
Umur : ............. Tahun
Alamat : ........................................................
Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI
Flamboyan , Desember 2011
SURAT RUJUKAN TINDAK LANJUT
Kepada Yth:
Drdi Pekanbaru.
Dengan hormat;Bersama kami rujuk untuk tindak lanjut
pelayanan:Nama : .................................................L / P
Umur : ..............Tahun
Alamat : ................................................................
Diagnosa : ................................................................
Therapi : R/
R/
R/
R/
R/
Saran : ................................................................
.................................................................
...................................................................
Terimakasih atas penerimaan dan upaya pelayanan lanjut dari pihak sejawat. Dokter,
(dr...........................................)
Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI
Flamboyan , Desember 2011
SURAT RUJUKAN TINDAK LANJUT
Kepada Yth:
Drdi Pekanbaru.
Dengan hormat;Bersama kami rujuk untuk tindak lanjut
pelayanan:Nama : .................................................L / P
Umur : ..............Tahun
Alamat : ................................................................
Diagnosa : ................................................................
Therapi : R/
R/
R/
R/
R/
Saran : ................................................................
.................................................................
...................................................................
Terimakasih atas penerimaan dan upaya pelayanan lanjut dari pihak sejawat. Dokter,
(dr...........................................)
Panitia Pelaksana Bakti Sosial GMKI Cabang Pekanbaru Komisariat FISIP-UNRI
Flamboyan , Desember 2011
SURAT RUJUKAN TINDAK LANJUT
Kepada Yth:
Drdi Pekanbaru.
Dengan hormat;Bersama kami rujuk untuk tindak lanjut
pelayanan:Nama : .................................................L / P
Umur : ..............Tahun
Alamat : ................................................................
Diagnosa : ................................................................
Therapi : R/
R/
R/
R/
R/
Saran : ................................................................
.................................................................
...................................................................
Terimakasih atas penerimaan dan upaya pelayanan lanjut dari pihak sejawat. Dokter,
(dr...........................................)
