MAKLUMAT KLIEN

NAMA: ________________________________________________________JANTINA: Lelaki ()Perempuan ()NO KAD PENGENALAN: _________________________________________SEKOLAH: SK LUBUK KAWAH, KG. CERANG MELILING, 22000 JERTEH.KELAS: 4CUMUR: _______ TAHUNPERKARA YANG DISUKAI:1. _________________________________2. _________________________________PERKARA YANG TIDAK DISUKAI: 1. _______________________________ 2. _______________________________PEKERJAAN BAPA: _____________________________________________PEKERJAAN IBU: _______________________________________________BILANGAN ADIK BERADIK: _____________________ ORANG

Saya _____________________________________ akui maklumat yang dinyatakan adalah benar dan setuju untuk menerima perkhidmatan kaunseling.

____________________________( )