(KEW. PPDPU) PEJABAT PELAJARAN DAERAH PETALING UTAMA

KELULUSAN UNTUK MENAIKI KAPAL TERBANG

1. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1.1 Nama Penuh :_______________________________________________

1.2 Jawatan / Gred :_______________________________________________

1.3 Sekolah :_______________________________________________

2. KETERANGAN MENGENAI TUGAS

2.1 Tempat / Lokasi :_______________________________________________

2.2 Tempoh Tugas :_______________________________________________

2.3 Jenis Tugas / Tujuan :_______________________________________________

3. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN MENEMPAH TIKET KAPAL TERBANG:

3.1 Perjalanan pergi: Tarikh _________________Masa ____________________

Dari _________________ ke _____________________

3.2 Perjalanan balik: Tarikh _________________Masa ____________________

Dari _________________ ke _____________________

4. SOKONGAN

DISOKONG TIDAK DISOKONG

Tarikh : _____________ _______________________________

(Tandatangan Pengetua / Guru Besar)

Nama :

Jawatan :

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN

Ulasan (sekiranya ada) ___________________________________________________________

Tarikh : _____________________ ____________________________________

(Tandatangan Pegawai Pelajaran Daerah)

Nama :

Jawatan :