1
Kanun Tanah Negara
Borang 12A
[Seksyen 197]
PERMOHONAN UNTUK PENYERAHAN BALIK TANAH
(Berhubung dengan kesemua tanah itu)
Kepada Pentadbir Tanah, Daerah ............................................................................
Saya,............................................................................................................................
beralamat di ................................................................................................................... tuan punya tanah
yang berikut:
*Bandar/Pekan/Mukim ................................................. No. *Lot/P.T. ....................................................
Perihal dan No. Hakmilik .................................................... Luas ................................................................
dengan ini memohon kelulusan untuk menyerahkan balik kesemua tanah itu.
2. Sebagaimana yang dikehendaki oleh seksyen 197, Kanun Tanah Negara, maka saya
kemukakan–
(a) bayaran yang ditetapkan sebanyak RM..............................................;
(b) suatu surat persetujuan daripada setiap..............................orang yang berikut
(iaitu orang-orang yang persetujuan bertulis mereka dikehendaki kerana
sebab-sebab tertentu yang dinyatakan dalamsetiap surat itu)†:
(1) .....................................................................................................................................................
(2) .....................................................................................................................................................
(3) .....................................................................................................................................................
(c) *dokumen hakmilik keluaran bagi tanah itu;
2
(d) *suatu salinan permintaan saya kepada ..............................................................................
*pemegang gadaian/pemegang liensupaya mengemukakan dokumen
hakmilik keluaran bagi tanah itu di Pejabat Tanah.
Bertarikh pada ............ haribulan ................................,20 .......
................................................... Tandatangan Tuan Punya
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah
*ditulis/dicapkan di hadapan saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan
adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya
sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
___________________________________________________________________ Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
3
(A) Cukai bagi tahun semasa telah dibayar.
Pentadbir Tanah ..................................
(B) Penyerahan balik diluluskan.
Bertarikh pada ............ haribulan ................................., 20 .......
.................................................. Pengarah/Pentadbir Tanah
*Potong sebagaimana yang sesuai.
†HURAIAN-Persetujuan bertulis dikehendaki daripada tiap-tiap orang—
(i) yang berhak mendapat faedah daripada apa-apa kepentingan berdaftar
mengenai tanah itu atau mana-mana bahagian tanah itu (termasuk suatu
gadaian apa-apa jua pajakannya);
(ii) yang berhak mendapat faedah daripada suatu lien atas tanah itu atau atas
apa-apa pajakan tanah itu atau mana-mana bahagiannya;
(iii) yang berhak mendapat faedah daripada suatu penyewaan yang dikecualikan
daripada pendaftaran mengenai tanah itu atau mana-mana bahagiannya (iaitu
sesuatu penyewaan yang dilindungi oleh pengendorsan dalamdokumen
hakmilik daftar); dan
(iv) yang mempunyai suatu tuntutan yang dilindungi oleh kaveatatas apa-apa
kepentingan mengenai tanah itu ataumana-mana bahagiannya.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
4
Kanun Tanah Negara
Borang 12B
[Seksyen 200]
PERMOHONAN UNTUK MENYERAHKAN BALIK TANAH
(Yang Berhubungan dengan sebahagian tanah sahaja)
Kepada Pentadbir Tanah, Daerah .......................................................................................................
Saya, .................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
tuanpunya tanah yang berikut-
*Bandar/Pekan/Mukim ......................................... No. *Lot/P.T. ...............................
Perihal dan No. Hakmilik ....................................................... Luas .............................
dengan ini memohon kelulusan untuk menyerahkan balik sebahagian daripada tanah itu
sebagaimana yang ditunjukkan di dalam pelan yang dikembarkan bersama ini.
2. Saya dengan ini mengaku bahawa bahagian tanah ini *digunakan/dicadanghendak
digunakan bagi maksud yang berikut:
............................................................................................................................. ...........................................................
........................................................................................
*Bagi maksud penjelasan selanjutnya saya kepilkan juga suatu memorandumhuraian.
3. Sebagaimana yang dikehendaki oleh seksyen 200 Kanun Tanah Negara, maka
sayakemukakan–
(a) fiyang ditetapkan sebanyak RM .................................. ;
(b) pelan yang tersebut di atas bersama dengan ...................... salinannya;
5
(c) suatu surat persetujuan daripada setiap........................... orang yang berikut
(iaitu orang-orang yang persetujuan bertulis mereka dikehendaki kerana
sebab-sebab tertentu yang dinyatakan dalam setiap surat itu)†:
(1) ........................................................................................................ .............................................
(2) ............................................................................................................................. ........................
(3) .......................................................................................................... ...........................................
(d) *dokumen hakmilik keluaran bagi tanah itu;
*suatu salinan permintaan saya kepada .............................................................................
*pemegang gadaian/pemegang lien supaya mengemukakan dokumen
hakmilik keluaran bagi tanah itu di Pejabat Tanah.
Bertarikh pada ............ haribulan ................................, 20 .......
........................................ Tandatangan TuanPunya
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah
*ditulis/dicapkan di hadapan saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan
adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
6
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya
sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
___________________________________________________________________ Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja
(A) (1) Cukai bagi tahun semasa telah dibayar.
(2) (Dimansuhkan oleh Akta A893).
(3) Luas bahagian itu tidaklah, pada pendapat saya, sebegitu hingga suatu
pecahan sempadanbagi tanah itu patut dibuat dahulu.
Pentadbir Tanah ...................................................
(B) Penyerahan balik diluluskan.
Bertarikh pada ............ haribulan ......................................, 20.............
.......................................................... Pengarah/Pentadbir Tanah
___________________________________________________________________ *Potong sebagaimana yang sesuai.
7
†HURAIAN - Persetujuan dengan bertulis adalah dikehendaki daripada tiap-tiap orang—
(i) yang berhak mendapat faedah daripada apa-apa kepentingan berdaftar
mengenai bahagian tanah yang hendak diserahkan balik itu (termasuk
gadaian apa-apa pajakannya);
(ii) yang berhak mendapat faedah daripada sesuatu lien atas tanah atau atas apa-
apa pajakan tanah atau bahagian tanah yang hendak diserahkan balik itu;
(iii) yang berhak mendapat faedah daripada suatu penyewaan yang dikecualikan
daripada pendaftaran mengenai bahagian tanah yang hendak diserahkan
balik itu (iaitu suatu penyewaan yang dilindungi oleh suatu pengendorsan
berdaftar); dan
(iv) yang mempunyai suatu tuntutan yang dilindungi oleh suatu kaveat atas apa-
apa kepentingan mengenai bahagian tanah yang hendak diserahkan balik itu.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
8
Kanun Tanah Negara
Borang 14A
[Seksyen 215, 217, 218]
PINDAHMILIK TANAH, BAHAGIAN ATAU PAJAKAN
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-
dokumen Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai
dari pukul........................ pada...................... haribulan
........................................................, 19............
Pendaftar/Pentadbir Tanah ...............................
Negeri/Daerah .........................................................
Fail mengenai–
..................................................................
Jilid..........................................................
Folio........................................................
Perserahan No.–
..................................................................
Saya, ........................................................................................................................... beralamat di
...................................................................................................................*tuanpunya *tanah/bahagian yang tidak
dipecahkan atas tanah–
*penerima pajak/penerima pajak kecil dalam *pajakan/pajakan kecil–
yang diperihalkan dalam jadual di bawah ini–
*(a) Sebagaibalasan jumlah wang sebanyak RM............................ yang dengan ini sayamengaku telah
terima;
*(b) Sebagai balasan–
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
*(c) Dengan tiada balasan;
Dengan ini memindahkan kepada penerima pindahan yang dinamakan di bawah ini,semu hakmilik atau
kepentingan sebagaimana yang terletakhak pada saya.
Bertarikh pada ............. haribulan ............, 20 ..........
.................................................................................. Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak pemindah
Di sini nyatakan balasan (jika lain daripada wang) dan daripada siapa datangnya
T.M.
9
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan Saya, ........................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
menerima pindahmilik ini.
Kami, ......................................................................................................................... menerima pindahmilik mengenai
bahagian-bahagian yang tidak dipecahkan ini atas tanah sebagaimana yang dinyatakan terhadap nama-
nama kami di bawah ini–
Nama penerima pindahan Alamat Bahagian-bahagian Tanah
.............................................................
Tandatangan (ataucara penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak penerima pindahan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
10
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
11
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/
P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian tanah
(jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar
Gadaian (jika ada)
(1)
(2) (3) (4) (5) (6)
______________________________________________________________________________________________________ *Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
12
Kanun Tanah Negara
Borang 14B
[Seksyen 218]
PINDAHMILIK GADAIAN
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-
dokumen Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai
dari pukul........................ pada...................... haribulan
........................................................, 19............
Pendaftar/Pentadbir Tanah .....................
Negeri/Daerah .........................................
Fail mengenai–
..................................................................
Jilid..........................................................
Folio........................................................
Perserahan No.–
..................................................................
Saya, ......................................................................................................................... beralamat di
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
pemegang gadaian, di bawah gadaian yang diperihalkan dalam jadual di bawah ini bagi
*tanah/pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan sedemikian;
*(a) Sebagai balasan jumlah wang sebanyak RM................. yang jumlahnya dengan ini saya mengaku
telah terima;
*(b) Sebagai balasan–
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
*(c) Dengan tiada balasan:
Dengan ini memindahkan kepada penerima pindahan yang dinamakan di bawah ini, semua hakmilik atau
kepentingan sebagaimana yang terletakhak pada saya.
Bertarikh pada ............. haribulan ............, 20 ..........
...................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak pemindah
T.M.
Di sini nyatakan balasan (jika lain daripada wang) dan daripada siapa datangnya
13
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan Saya, ........................................................................................................................................................................
beralamat di ...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
menerima pindahmilik ini.
.............................................................
Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak penerima pindahan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
14
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
15
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/
P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian tanah
(jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar
Gadaian (jika ada)
(1)
(2) (3) (4) (5) (6)
______________________________________________________________________________________________________ *Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
16
Kanun Tanah Negara
Borang 15A
[Seksyen 221]
PAJAKAN TANAH
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-dokumen
Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai dari
pukul........................ pada...................... haribulan ........................................................,
19............
Pendaftar/Pentadbir Tanah .....................
Negeri/Daerah .........................................
Fail mengenai–
.................................................
Jilid...........................................
Folio.........................................
Perserahan No.–
.................................................
Saya,........................................................................................................................ .......................................
.................................................................................................................................................................................
beralamat di ........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .........................................................
tuan punya tanah yang diperihalkan dalam jadual di bawah ini, dengan ini memajakkan kepada penerima pajak yang
dinamakan di bawah ini–
*kesemua tanah itu.
*sebahagian tanah yang dinyatakan dalam pelan dan butir-butir yang dikepilkan.
2. Tempoh pajakan ini ialah–
*(a) bagi suatu tempoh yang ditetapkan selama .................. tahun yang bermula pada ..................
haribulan......................., 19........... dan tamat pada ….................. haribulan.................., 19..............
*(b) dari……............ + hingga.................... + yang bermula pada…………....... haribulan ................., 19 ..................
3. Pajakan ini tertakluk kepada peruntukan-peruntukan Kanun Tanah Negara dan, lebih khusus lagi, kepada
peruntukan-peruntukan Bahagian Lima Belas Kanun itu dan kepada semua peruntukan nyata yang dikembarkan
bersama-sama ini.
Bertarikh pada ............haribulan......................., 20..............
................................................................ Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain)
oleh atau bagi pihak pemberi pajak
+Di sini masukkan “bulan”, “suku tahun”, “tahun” dan sebagainya mengikut mana yang berkenaan.
T.M.
17
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan saya pada
............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Saya,........................................................................................................................ ...............................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
dengan ini menerima pajakan ini.
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain)
oleh atau bagi pihak penerima pajak
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
18
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan saya pada
............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
*Saya,....................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
pemegang gadaian tanah itu menurut kuasa Gadaian Berdaftar No .................................... dengan ini bersetuju dengan
pemberian pajakan ini.
Bertarikh pada ...........haribulan......................, 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain)
oleh atau bagi pihak pemegang gadaian
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan saya pada
............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Hendaklah dipenuhkan hanya jika tanah itu di bawah gadaian dan jika persetujuan mcngenai pajakan itu tidak termasuk dalam suratcara gadaian.
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
19
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/ P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian tanah
(jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar Gadaian (jika
ada) (1)
(2) (3) (4) (5) (6)
LAMPIRAN
Peruntukan-peruntukan nyata yang pajakan ini adalah tertakluk–
............................................................................................................................. ...........................................................
............................................................................................................................. ...........................................................
........................................................................................................................................................................................
(Kertas-Kertas sambungan hendaklah ditambah sebagaimana yang dikehendaki)
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
20
Kanun Tanah Negara
Borang 15B
[Seksyen 222]
PAJAKAN KECIL TANAH
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-
dokumen Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai
dari pukul........................ pada...................... haribulan
......................................................., 19..........
Pendaftar/Pentadbir Tanah .....................
Negeri/Daerah .........................................
Fail mengenai–
.................................................................
Jilid.........................................................
Folio......................................................
Perserahan No.–
.................................................................
Saya,......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
*penerima pajak/penerima pajak kecil dalam *pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan dalam jadual di
bawah ini bagi *kesemua/sebahagian tanah yang diperihalkan sedemikian, dengan ini memajak kecil
kepada penerima pajak kecil yang dinamakan di bawah ini–
*kesemua tanah yang terkandung dalam *pajakan/pajakan kecil itu.
*apa-apa bahagian tanah yang terkandung dalam *pajakan/pajakan kecil
sebagaimana yang dinyatakan dalam pelan dan butir-butir yang dikepilkan.
2. Tempoh pajakan kecil ini ialah–
*(a) bagi suatu tempoh yang ditetapkan selama .................. tahun yang bermula pada..................
haribulan..................., 19..................... dan tamat pada ….................. haribulan.................., 19....................
*(b) dari……............ + hingga.................... + yang bermula pada…………....... haribulan ........................, 19
.................
T.M.
+Di sini masukkan “bulan”, “suku tahun”, “tahun” dan sebagainya mengikut mana yang berkenaan.
21
3. Pajakan kecil ini tertakluk kepada peruntukan-peruntukan Kanun Tanah Negara dan, lebih khusus
lagi, kepada peruntukan-peruntukan Bahagian Lima Belas Kanun itu dan kepada semua peruntukan nyata
yang dikembarkan bersama-sama ini.
Bertarikh pada............ haribulan…………..............., 20.............
................................................................ Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang
lain) oleh atau bagi pihak *penerima pajak/penerima pajak kecil
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Saya , ....................................................................................................................................................................
beralamat di ...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
dengan ini menerima pajakan ini.
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak penerima pajak kecil
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
22
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Saya,.......................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
pemegang gadaian bagi *pajakan/pajakan kecil yang tersebut di atas itu menurut kuasa Gadaian Berdaftar
No.................................... dengan ini bersetuju dengan pemberian pajakan kecil ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak pemegang gadaian
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Hendaklah dipenuhkan hanya jika pajakan atau pajakan kecil yang dijadualkan itu ada dalam gadaian dan jika persetujuan atas pajakan kecil ini tidak termasuk dalam suratcara gadaian.
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
23
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/
P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian tanah
(jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar
Gadaian (jika ada)
(1)
(2) (3) (4) (5) (6)
LAMPIRAN
Peruntukan-peruntukan nyata yang pajakan kecil ini adalah tertakluk–
.....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
(Kertas-kertas sambungan hendaklah ditambah sebagaimana yang dikehendaki)
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
24
Kanun Tanah Negara
Borang 15C
[Seksyen 239]
PENYERAHAN BALIK PAJAKAN
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-
dokumen Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai
dari pukul........................ pada...................... haribulan
......................................................., 19..........
Pendaftar/Pentadbir Tanah ...............................
Negeri/Daerah .........................................................
Fail mengenai–
..................................................................
Jilid..........................................................
Folio........................................................
Perserahan No.–
..................................................................
Saya, ......................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
*penerima pajak/penerima pajak kecil di bawah *pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan dalam jadual di
bawah ini bagi tanah yang diperihalkan sedemikian;
dengan ini menyerahkannya balik tanah yang diperihalkan sedemikian kepada *orang/badan yang berhak
kepada perkembalian akan tanah itu sebagaimana yang dinamakan di bawah ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
...............................................................
Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak *penerima
pajak/penerima pajak kecil
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
T.M.
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
25
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Saya, .....................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
yang berhak kepada perkembalian akan *pajakan/pajakan kecil yang tersebut di atas menerima
penyerahan balik ini..
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang
lain) oleh atau bagi pihak *tuan punya/penerima pajak atasan/penerima pajak kecil
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Saya,......................................................................................................................................................................
beralamat di ...........................................................................................................................................................
pemegang gadaian di bawah Gadaian Berdaftar No ......................., bagi *pajakan/pajakan kecil yang tersebut
di atas dengan ini bersetuju dengan penyerahan balik ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak pemegang gadaian
Hendaklah dipenuhkan banya jika pajakan atau pajakan kecil adalah dalam gadaian.
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
26
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Saya, ......................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
pemegang gadaian, di bawah Gadaian Berdaftar No ........................., bagi *pajakan/pajakan kecil yang
tersebut di atas, dengan ini bersetuju dengan penyerahan balik ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang
lain) oleh atau bagi pemegang gadaian
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Hendaklah dipenuhkan hanya jika perkembalian selepas pajakan atau pajakan kecil adalah dalam gadaian.
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
27
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/
P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian tanah
(jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar
Gadaian (jika ada)
(1)
(2) (3) (4) (5) (6)
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
28
Kanun Tanah Negara
Borang 16A
[Seksyen 242]
GADAIAN
(Untuk menjamin pembayaran wang pokok)
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-dokumen Hakmilik
Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai dari pukul........................ pada......................
haribulan ......................................................., 19..........
Pendaftar/Pentadbir Tanah ...............................
Negeri/Daerah .........................................................
Fail mengenai–
..................................................................
Jilid..........................................................
Folio........................................................
Perserahan No.–
..................................................................
Saya,........................................................................................................................ ..
beralamat di ................................................................................................................ ...
*tuan punya tanah/bahagian yang tak dipecahkan atas tanah yang diperihalkan dalam jadual di bawah ini;
*penerima pajak/penerima pajak kecil di bawah *pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan dalam jadual di bawah ini bagi tanah yang
diperihalkansedemikian;
Bagi maksud menjamin–
*(a) pembayaran balik kepada pemegang gadaian yang dinamakan di bawah, dengan/tanpa faedah, pinjaman sebanyak
RM................., yang dengan ini saya mengaku telah terima;
*(b) pembayaran kepada pemegang gadaian yang dinamakan di bawah ini, dengan/tanpa faedah, dan sebagai balasan—
........................................................................................................................ .........................................
*(c) jumlah wang sebanyak RM................................;.
*(d) pembayaran kepada pemegang gadaian yang dinamakan di bawah ini, dengan/tanpa faedah, jumlah wang yang dari
semasa ke semasa kena dibayar kepadanya daripada *akaun semasa saya/akaun yang berikut yang disimpan antara
kita;
Dengan ini menggadaikan *tanah/bahagian yang tak dipecahkan dalam tanah itu/pajakan/pajakan kecil tersebut dengan
bayaran kepadanya jumlah wang yang tersebut itu dan faedah atasnya, jika ada, mengikut peruntukanperuntukan yang dikembarkan
bersama-sama ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain) oleh
atau bagi pihak penggadai.
T.M.
29
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan saya pada ............ haribulan
.............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Saya, ......................................................................................................................................................................
beralamat di ...........................................................................................................................................................
menerima gadaian ini.
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain) oleh
atau bagi pihak pemegang gadaian.
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan saya pada ............ haribulan
.............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
30
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/ P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian tanah (jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar Gadaian (jika
ada) (1)
(2) (3) (4) (5) (6)
LAMPIRAN
(..............................................................)
(Peruntukan-penmtukan mengenai pembayaran, kadar faedah, jika ada, dsb.)
* Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
31
Kanun Tanah Negara
Boeang 16B
[Seksyen 242]
GADAIAN
(Untuk menjamin pembayaran wang berkala)
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-dokumen
Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai dari
pukul........................ pada...................... haribulan .......................................................,
19..........
Pendaftar/Pentadbir Tanah ...............................
Negeri/Daerah .........................................................
Fail mengenai–
..................................................................
Jilid.........................................................
Folio.......................................................
Perserahan No.–
..................................................................
Saya,........................................................................................................................ ..
beralamat di ..................................................................................................................
*tuan punya tanah/bahagian yang tak dipecahkan atas tanah/ yang diperihalkan dalam jadual di bawah ini;
*penerima pajak/penerima pajak kecil di bawah *pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan dalam jadual di bawah ini
bagi tanah yang diperihalkan sedemikian;
Bagi maksud menjamin pembayaran kepada pemegang gadaian yang dinamakan di bawah ini jumlah wang
sebanyak RM....................... *tiap-tiap tahun/tiap-tiap suku tahun/tiap-tiap bulan/...........................+;
Dan sebagai balasan—
......................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Dengan ini menggadaikan *tanah/bahagian yang tak dipecahkan atas tanah/pajakan/pajakan kecil tersebut
dengan bayaran mengikut peruntukan-peruntukan yang dikembarkan bersama-sama ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain)
oleh atau bagi pihak penggadai
+Di sini masukkan tempoh sekiranya lain daripada yang dinyatakan itu.
T.M.
32
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan saya pada
............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Saya,........................................................................................................................ ..............................................
beralamat di..............................................................................................................................................................
menerima gadaian ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain)
oleh atau bagi pihak pemegang gadaian
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan saya pada
............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
33
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/ P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian tanah
(jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar Gadaian (jika
ada) (1)
(2) (3) (4) (5) (6)
LAMPIRAN
(.................................................................)
(Peruntukan-peruntukan mengenai pembayaran, kadar faedah, jika ada, dsb)
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
34
Kanun Tanah Negara
Borang 16C
[Seksyen 247]
PENANGGUHAN GADAIAN
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-dokumen
Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai dari
pukul........................ pada...................... haribulan .......................................................,
19..........
Pendaftar/Pentadbir Tanah ...............................
Negeri/Daerah .........................................................
Fail mengenai–
..................................................................
Jilid..........................................................
Folio........................................................
Perserahan No.–
..................................................................
Saya,......................................................................................................................................................................
beralamat di.............................................................................................................................................................
pemegang gadaian di bawah gadaian yang diperihalkan dalam jadual di bawah ini bagi *tanah/bahagian yang tak
dipecahkan atas tanah/pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan sedemikian,
Dengan ini menangguhkan gadaian ini supaya mengikut keutamaan ia akan berperingkat selepas sahaja Gadaian
Berdaftar No........................................
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain)
oleh atau bagi pihak pemegang gadaian
T.M.
35
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan saya pada
............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
36
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/ P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian tanah
(jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar Gadaian (jika
ada) (1)
(2) (3) (4) (5) (6)
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
37
Kanun Tanah Negara
Borang 16N
[Seksyen 278]
MELEPASKAN GADAIAN
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-
dokumen Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai
dari pukul........................ pada...................... haribulan
......................................................., 19..........
Pendaftar/Pentadbir Tanah ...............................
Negeri/Daerah .........................................................
Fail mengenai–
..................................................................
Jilid..........................................................
Folio........................................................
Perserahan No.–
..................................................................
Saya,......................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
pemegang gadaian di bawah gadaian yang diperihalkan dalam Jadual di bawah ini bagi *tanah/bahagian
yang tak dipecahkan atas tanah/ /pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan sedemikian;
Dengan ini melepaskan daripada semua tanggungan lanjut di bawah gadaian ini–
*kesemua *tanah/bahagian yang tak dipecahkan atas tanah/pajakan/pajakan kecil
*mana-mana tanah/bahagian yang tak dipecahkan atas tanah/pajakan/pajakan kecil sebagaimana
yang bertanda “Dilepaskan” dalam ruangan ke-6 dalam Jadual itu.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang
lain) oleh atau bagi pihak pemegang gadaian
T.M.
38
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
39
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/
P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian tanah
(jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar
Gadaian (jika ada)
(1)
(2) (3) (4) (5) (6)
_____________________________________________________________________________________________________ *Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
40
Kanun Tanah Negara
Borang 17A
[Seksyen 286]
PEMBERIAN ISEMEN
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-
dokumen Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai
dari pukul........................ pada...................... haribulan
......................................................., 19..........
Pendaftar/Pentadbir Tanah ...............................
Negeri/Daerah .........................................................
Fail mengenai–
..................................................................
Jilid..........................................................
Folio........................................................
Perserahan No.–
..................................................................
Saya,.....................................................................................................................................................................
beralamat di............................................................................................................................................................
tuan punya *tanah/tanah-tanah (kemudian daripada ini disebut sebagai tanah menanggung) yang
diperihalkan dalam Bahagian I jadual di bawah ini;
*(a) Sebagai balasan jumlah wang sebanyak .......................ringgit yang dengan ini saya mengaku
telah terima;
*(b) Sebagai balasan-
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
*(c) Dengan tiada balasan;
Dengan ini memberi kepada penerima yang dinamakan di bawah ini, iaitu tuan punya *tanah/tanah-
tanah (kemudian daripada ini disebut sebagai tanah menguasai) yang diperihalkan dalam Bahagian II
jadual di bawah ini–
hak isemen yang diperihalkan dalam Bahagian III jadual itu untuk mengikat tanah menanggung itu dan
untuk memberi faedah kepada tanah menguasai itu–
*untuk selama-lamanya.
*bagi tempoh tetap selama...................... tahun bermula pada……............ haribulan ................................................,
19………… dan tamat pada ....................................... haribulan……...................., 19…............
Di sini nyatakan balasan (jika lain daripada wang) dan daripada siapa datangnya.
T.M.
41
*2. Pemberian ini tertakluk kepada perjanjian yang dikembarkan bersama-sama ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20...............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang
lain) oleh atau bagi pihak tuan punya tanah menanggung
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Saya, ......................................................................................................................................................................
beralamat di............................................................................................................................................................
menerima hak isemen ini mengikut tempoh yang dinyatakan.
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang
lain) oleh atau bagi pihak tuan punya tanah menguasai
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
42
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Saya, ......................................................................................................................................................................
beralamat di .................................................................................................................................... *penerima
pajak/penyewa/pemegang gadaian menurut kuasa–
*Pajakan Berdaftar No........................................,
*Penyewaan yang dikecualikan daripada pendaftaran dan yang dilindungi oleh pengendorsan,
*Gadaian Berdaftar No...........................................,
dengan ini bersetuju atas pemberian isemen ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang
lain) oleh atau bagi pihak *penerima pajak/penyewa/pemegang gadaian
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Hendaklah dilengkapkan hanya jika tanah yang menanggung itu tertakluk kepada pajakan , penyewaan atau gadaian (atau kepada satu atau lebih daripadanya.
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
43
JADUAL
*Bandar/ Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
*Pajakan/ Penyewaan/ Gadaian (jika
ada) ada tanah dalam
*Bahagian I/ Bahagian II
Bahagian I (Tanah Menanggung)
(1) (2) (3) (4)
Bahagian II (Tanah Menguasai)
Bahagian III, Perihalan mengenai Isemen
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
*sebagaimana yang ditandakan dengan lebih nyata lagi dalam Pelan yang dikepilkan bersama-sama
ini.
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
44
Kanun Tanah Negara
Borang 17B
[Seksyen 286]
PEMBERIAN ISEMEN BERBALAS
(BERKENAAN DENGAN DINDING KONGSI)
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-
dokumen Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai
dari pukul........................ pada...................... haribulan
......................................................., 19..........
Pendaftar/Pentadbir Tanah ...............................
Negeri/Daerah .........................................................
Fail mengenai–
..................................................................
Jilid..........................................................
Folio........................................................
Perserahan No.–
..................................................................
Kami (i) ................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
dan (ii) .......................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
masing-masing tuan punya tanah bersempadan yang diperihalkan dalam Bahagian I dan II jadual di
bawah ini;
*(a) Sebagai balasan jumlah wang sebanyak RM...................... yang dengan ini saya mengaku telah
terima;
*(b) Sebagai balasan–
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
*(c) Dengan tiada balasan;
Dengan ini memberi, antara satu sama lain, isemen berbalas sokongan–
*untuk selama-lamanya.
*bagi tempoh tetap selama........................ tahun bermula pada……................
haribulan................................................, 19…….., dan tamat pada ............................. haribulan …….........................,
19….........
Di sini nyatakan balasan (jika lain daripada wang) dan daripada siapa datangnya.
T.M.
45
berkenaan dengan dinding kongsi yang didirikan di atas *sempadan/sempadan-sempadan bersama bagi
kedua-dua tanah itu dan yang,semata-mata bagi maksud pengenalpastian, ditandakan
............................................. atas Pelan yang dikepilkan bersama-sama ini.
*2. Pemberian ini tertakluk kepada Perjanjian yang dikembarkan bersama-sama ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan
yang lain) oleh atau bagi pihak tuan punya tanah yang diperihalkan dalam Bahagian I
[Klausa Pengakusaksian]
................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan
yang lain) oleh atau bagi pihak tuan punya tanah yang diperihalkan dalam Bahagian II
[Klausa Pengakusaksian]
Saya, .....................................................................................................................................................................
beralamat di ................................................................................................................................... *penerima
pajak/penyewa/pemegang gadaian menurut kuasa–
*Pajakan Berdaftar No..............................................,
*Penyewaan yang dikecualikan daripada pendaftaran dan yang dilindungi oleh pengendorsan,
*Gadaian Berdaftar No........................................................,
dengan ini bersetuju dengan pemberian isemen ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20.................
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang
lain) oleh atau bagi pihak *penerima pajak/tenan/pemegang gadaian
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Hendaklah dipenuhkan hanya jika satu atau kedua-dua tanah itu tertakluk kepada pajakan tenansi atau gadaian.
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
46
JADUAL TANAH-TANAH BERSEMPADAN
*Bandar/ Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
*Pajakan/ Penyewaan/ Gadaian (jika
ada) atas tanah dalam
*Bahagian I/ Bahagian II
Bahagian I ...
(1) (2) (3) (4)
Bahagian II ...
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
47
Kanun Tanah Negara
Borang 17C
[Seksyen 289]
PELEPASAN ISEMEN
(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN
Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-
dokumen Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai
dari pukul........................ pada...................... haribulan
......................................................., 19..........
Pendaftar/Pentadbir Tanah ...............................
Negeri/Daerah .........................................................
Fail mengenai–
..................................................................
Jilid..........................................................
Folio........................................................
Perserahan No.–
..................................................................
Saya, ......................................................................................................................................................................
beralamat di.............................................................................................................................................................
tuan punya *tanah/tanah-tanah (kemudian daripada ini disebut tanah menguasai) yang diperihalkan
dalam Bahagian II jadual di bawah ini yang mempunyai faedah Isemen Berdaftar No………………. yang
*tanah/tanah-tanah (kemudian daripada ini disebut tanah menanggung) yang diperihalkan dalam
Bahagian I jadual itu;
*(a) Sebagai balasan jumlah wang sebanyak RM....................... yang dengan ini saya mengaku telah
terima;
*(b) Sebagai balasan
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
*(c) Dengan tiada balasan;
Di sini nyatakan balasan (jika lain daripada wang) dan daripada siapa datangnya.
T.M.
48
Dengan ini melepaskan isemen tersebut.
*Saya,....................................................................................................................................................................
beralamat di .................................................................................................................................... *penerima
pajak/penyewan/pemegang gadaian menurut kuasa–
*Pajakan Berdaftar No........................................,
*Penyewaan yang dikecualikan daripada pendaftaran dan yang dilindungi oleh pengendorsan,
*Gadaian Berdaftar No..................................................,
dengan ini bersetuju dengan pelepasan isemen ini.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..........
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang
lain) oleh atau bagi pihak *penerima pajak/penyewa/pemegang gadaian
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Hendaklah dipenuhkan hanya jika satu atau kedua-dua tanah itu tertakluk kepada pajakan tenansi atau gadaian.
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
49
JADUAL
*Bandar/ Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
*Pajakan/ Penyewaan/ Gadaian (jika
ada) atas tanah dalam
*Bahagian I/ Bahagian II
Bahagian I (Tanah Menanggung)
(1) (2) (3) (4)
Bahagian II (Tanah Menguasai)
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
50
Kanun Tanah Negara
Borang 18A
[Seksyen 313]
PERMOHONAN UNTUK MEMBATALKAN PAJAKAN
Kepada Pendaftar............................................................................................................................................
Saya,.......................................................................................................................................................................
beralamat di..............................................................................................................................................................
*tuan punya tanah yang diperihalkan dalam jadual di bawah ini;
*penerima pajak/penerima pajak kecil dalam *pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan
dalam jadual di bawah ini bagi tanah yang diperihalkan sedemikian;
dengan ini memohon supaya dibatalkan memorial mengenai *Pajakan/Pajakan Kecil
Berdaftar No................... dalam dokumen hakmilik daftar bagi tanah yang tersebut.
2. Sebagaimana yang dikehendaki oleh seksyen 313 Kanun Tanah Negara. maka
saya–
*(a) kepilkan *dokumen hakmilik keluaran bagi tanah itu/pendua
*pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan dalam jadual itu;
*(b) mengaku bahawa saya tidak dapat mengepilkan dokumen yang
mengandungi salinan memorial mengenai pendaftaran oleh sebab yang
berikut–
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3. Sebagaimana yang dikehendaki selanjutnya oleh seksyen 313, saya mengaku
bahawa *Pajakan/Pajakan Kecil Berdaftar No………....... tersebut telah diselesaikan
melalui–
........................................................................................................................................................................................
Di sini masukkan nama Negeri atau Daerah.
Di sini masukkan cara penyelesaian
51
.................................................................................................................................... ....................................................
yang penyelesaian itu saya kemukakan keterangan yang berikut:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara
penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak pemohon
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah
*ditulis/dicapkan di hadapan saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan
adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya
sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
52
JADUAL TANAH ATAU PAJAKAN YANG BERKENAAN
*Bandar/Pekan/Mukim
*No. Lot/ Petak/P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
No. Berdaftar *pajakan/pajakan kecil
(jika sesuai) (1) (2) (3) (4)
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
53
Kanun Tanah Negara
Borang 18B
[Seksyen 314]
PERMOHONAN UNTUK MEMBATALKAN GADAIAN
Kepada Pendaftar.............................................................................................................................................
Saya,.......................................................................................................................................................................
beralamat di ............................................................................................................................................................
*tuan punya *tanah/bahagian yang tidak dipecahkan atas tanah yang diperihalkan
dalam jadual di bawah ini;
*penerima pajak/penerima pajak kecil dalam *pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan
dalam jadual di bawah ini bagi tanah yang diperihalkan sedemikian;
dengan ini memohon supaya dibatalkan memorial mengenai No. Gadaian
Berdaftar...................... dalam dokumen hakmilik daftar bagi tanah tersebut.
2. Sebagaimana yang dikehendaki oleh seksyen 314 Kanun Tanah Negara, maka
saya–
*(a) kepilkan *dokumen hakmilik keluaran bagi tanah itu/pendua
*pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan dalam jadual itu;
*(b) mengaku bahawa saya tidak dapat mengepilkan dokumen yang
mengandungi salinan memorial mengenai pendaftaran oleh sebab yang
berikut–
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3. Sebagaimana yang dikehendaki selanjutnya oleh seksyen 314, saya–
*(a) lampirkan suatu perakuan pembayaran mengikut Borang 18C;
Di sini masukkan nama Negeri atau Daerah.
54
*(b) kemukakan keterangan yang berikut bahawa *tanah/pajakan/pajakan kecil
yang tersebut itu telah dilepaskan melalui pembayaran–
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara
penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak pemohon
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah
*ditulis/dicapkan di hadapan saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan
adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya
sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
55
JADUAL TANAH ATAU PAJAKAN YANG BERKENAAN
*Bandar/Pekan/Mukim
*No. Lot/ Petak/P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
No. Berdaftar *pajakan/pajakan kecil
(jika sesuai) (1) (2) (3) (4)
* Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun
1964]
56
Kanun Tanah Negara
Borang 18C
[Seksyen 314]
PERAKUAN PEMBAYARAN YANG KENA DIBAYAR ATAS GADAIAN
Saya, ......................................................................................................................................................................
beralamat di.............................................................................................................. ...............................................
pemegang gadaian dalam Gadaian Berdaftar No....................... bagi *tanah/bahagian yang
tidak dipecahkan atas *tanah/pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan dalam jadual di
bawah ini;
Dengan ini memperakui bahawa jumlah wang yang kena dibayar atas gadaian itu
telah dibayar dengan sepenuhnya.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara
penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak pemegang gadaian
57
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah
*ditulis/dicapkan di hadapan saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan
adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya
sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
58
JADUAL TANAH ATAU PAJAKAN YANG BERKENAAN
*Bandar/Pekan/Mukim
*No. Lot/ Petak/P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
No. Berdaftar *pajakan/pajakan kecil
(jika sesuai) (1) (2) (3) (4)
* Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun
1964]
59
Kanun Tanah Negara
Borang 18D
[Seksyen 315]
PERMOHONAN UNTUK MEMBATALKAN ISEMEN
Kepada Pendaftar.............................................................................................................................................
Saya,.................................................................................................................... ...................................................
beralamat di.............................................................................................................................................................
tuan punya tanah menanggung yang diperihalkan dalam Bahagian I jadual di bawah
dengan ini memohon pembatalan atas dokumen-dokumen hakmilik daftar bagi kedua-
dua tanah menanggung dan tanah menguasai yang diperihalkan dalam Bahagian II
jadual–
mengenai memorial Isemen Berdaftar No…………………………………................................……………
atas alasan-alasan bahawa.................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
2. Sebagaimana yang dikehendaki oleh seksyen 315 Kanun Tanah Negara, maka saya–
(a) *kepilkan/mengaku bahawa saya tidak dapat mengepilkan–
dokumen hakmilik keluaran bagi tanah menanggung
*kerana sebab-sebab yang berikut:
.......................................................................................................... ......................................................
................................................................................................................................................................
(b) kemukakan keterangan yang berikut bagi alasan-alasan yang permohonan ini
diasaskan–
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Di sini masukkan nama negeri atau daerah.
60
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
.............................................................. Tandatangan (atau cara
penyempurnaan yang lain) oleh atau bagi pihak tuan punya tanah yang
menanggung
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah
*ditulis/dicapkan di hadapan saya pada ............ haribulan .............................. 20……….., dan
adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya
sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
61
JADUAL
*Bandar/ Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian I (Tanah Menanggung)
(1) (2) (3)
Bahagian II (Tanah Menguasai)
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
62
Kanun Tanah Negara
Borang 19E
[Seksyen 333]
PERMOHONAN UNTUK MEMASUKKAN KAVEAT AMANAH
Saya,...................................................................................................................................................................
beralamat di .........................................................................................................................................................
dengan ini memohon dimasukkan suatu kaveat yang dinyatakan untuk mengikat –
*tanah yang diperihalkan dalam jadual di bawah ini;
*pajakan yang diperihalkan dalam Jadual di bawah ini bagi tanah yang diperihalkan sedemikian.
2. Kepentingan saya di bawah amanah mengenai *tanah/pajakan itu ialah–
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
3. Sebagaimana yang dikehendaki oleh seksyen 333 Kanun Tanah Negara, maka saya kemukakan–
(a) fi yang ditetapkan sebanyak RM....................;
*(b) suratcara yang dengannya
*tanah/kepentingan itu dipindahmilik melalui amanah;
*amanah berkenaan dengan tanah/kepentingan itu diwujudkan.
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang
lain) oleh atau bagi pihak pemohon
63
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
64
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/
P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian tanah
(jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar
Gadaian (jika ada)
(1) (2) (3) (4) (5)
(6)
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
65
Kanun Tanah Negara
Borang 19G
[Seksyen 325]
NOTIS UNTUK MENARIK BALIK KAVEAT PERSENDIRIAN
Kepada *Pendaftar/Pentadbir Tanah...........................................................................................................
Saya,.......................................................................................................................................................................
beralamat di.............................................................................................................................................................
iaitu *orang/badan/wakil peribadi bagi orang yang memasukkan Kaveat Persendirian Jilid
No............................................. Folio No............................................ terhadap *tanah/bahagian tanah yang tidak
dipecahkan/kepentingan yang diperihalkan dalam jadual di bawah ini, dengan ini memberi notis bahawa
saya ingin menarik balik kaveat tersebut di bawah seksyen 325 Kanun Tanah Negara.
2. Sebagaimana yang dikehendaki, saya kemukakan bersama-sama ini fi yang ditetapkan sebanyak
RM....................
Bertarikh............ haribulan..............................., 20..............
............................................................... Tandatangan *pengkaveat/wakil peribadi bagi
pengkaveat
Di sini masukkan nama Negeri atau Daerah sebagaimana yang sesuai.
66
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan
saya pada ............ haribulan .............................. 20……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar
bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada……... haribulan……………..., 20…….
......................................... Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
67
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/
P.T.
Perihal dan No. Hakmilik
Bahagian tanah
(jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar
Gadaian (jika ada)
(1)
(2) (3) (4) (5) (6)
Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]
68
Kanun Tanah Negara
Borang 19H
[Seksyen 326]
PERMOHONAN UNTUK MENGELUARKAN KAVEAT PERSENDIRIAN
Kepada *Pendaftar/Pentadbir Tanah......................................................................................................
Saya........................................................................................................................................................................
beralamat di.............................................................................................................................................................
iaitu *tuan punya/penerima pajak/penerima pajak kecil/penggadai ............................... yang
*tanah/bahagian tanah yang tidak dipecahkan/kepentingan tertakluk kepada Kaveat
Persendirian Jilid No.................................... Folio No........................................ yang dimasukkan oleh
.......................................................................................... pada
...................... haribulan.......................................... 19.............. dengan ini memohon untuk mengeluarkan
kaveat tersebut di bawah seksyen 326 Kanun Tanah Negara.
2. Sebagaimana yang dikehendaki, saya kemukakan bersama-sama ini fi yang ditetapkan
sebanyak RM....................
Bertarikh............ haribulan..............................., 20.............
........................................................ Tandatangan pemohon
Di sini masukkan nama Negeri sebagaimana yang sesuai
69
Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………...............................................
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di
hadapan saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan adalah *tandatangan/cap ibu
jari yang benar bagi―
…………………………………………………………………………………………………......................................................
yang telah mengaku kepada saya:
(i) bahawa dia adalah cukup umur;
(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya sendiri;
dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........
…………………………………… Tandatangan
Di sini masukkan nama orang yang menyempur-nakan atau kenyataan ‘orang yang dinamakan di atas’.
Di sini masukkan nama penuh dan kelayakan orang yang menyaksikan
70
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN
*Bandar/Pekan/ Mukim
No. *Lot/ Petak/
P.T.
Perihal dan No.
Hakmilik
Bahagian tanah
(jika ada)
No. Berdaftar *pajakan/pajakan
kecil (jika ada)
No. Berdaftar Gadaian
(jika ada) (1)
(2) (3) (4) (5) (6)
*Potong sebagaimana yang sesuai.
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964]