INSTITUT KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN NEGARANATIONAL INSTITUTE OF OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH
BORANG PERMOHONAN KURSUS DAN PENILAIAN PASPORT KESELAMATAN NIOSHNIOSH SAFETY PASSPORT COURSE AND ASSESSMENT APPLICATION FORM
TEL : 03 - 8769 2100 FAX : 03 - 8926 2900 URL : www.niosh.com.my
A. TEMPAT LATIHAN PILIHAN PREFERRED TRAINING VENUETandakan atau tuliskan dalam petak yang berkenaanMark or write in the appropriate box
BANGI MELAKA KOTA KINABALU
LAIN-LAIN (IN-HOUSE) SILA NYATAKAN __________________________________JOHOR BAHRU
PULAU PINANG BINTULU KUCHING
KEMAMAN
KALI PERTAMA FIRST TIME
PEMBAHARUAN RENEWAL
D. KURSUS PILIHAN APPLIED COURSE
OGSP NIOSH-Oil & Gas Safety Passport Pasport Keselamatan NIOSH-Minyak & Gas
NTMSP NIOSH-TM Safety Passport Pasport Keselamatan NIOSH-TM
VERSI MODUL MODULE VERSION
BAHASA MELAYU MALAY
BAHASA INGGERIS ENGLISHLAIN-LAIN OTHERS SILA NYATAKAN PLEASE STATE :
NTSP NIOSH-TNB Safety Passport Pasport Keselamatan NIOSH-TNB
NOSP NIOSH-OSFAM Safety Passport Pasport Keselamatan NIOSH-OSFAM
KALI KEDUA SECOND TIME
KALI KETIGA THIRD TIME
E1. JENIS PEKERJAAN WORK TRADE
N-CSPS NIOSH-Contractors Safety Passport System
CSPSContractors Safety Passport System
NNSPNIOSH-Nestle Safety Passport System
KERJA AMGENERAL WORK
KERJA MEKANIKALMECHANICAL WORK
KERJA ELEKTRIKELECTRICAL WORK
KERJA SAJIANCATERING WORK
KERJA SIVILCIVIL WORK
KERJA LANDSKAPLANDSCAPE WORK
PENGENDALIAN KIMIACHEMICAL HANDLING
PENGENDALIAN BAHANMATERIAL HANDLING
KERJA PEMBERSIHANHOUSEKEEPING
KESELAMATAN PENGANGKUTANTRANSPORTATION SAFETY
F. MAKLUMAT PEMOHON APPLICANT’S INFORMATION
* BAHAGIAN E & E1 HANYA DIISI OLEH PESERTA KURSUS N-CSPS, CSPS & NNSP SAHAJA
E. KURSUS PILIHAN MENGIKUT JENIS PEKERJAAN (APPLIED COURSE BY WORK TRADE)
B. MAKLUMAT PERMOHONAN APPLICATION’S INFORMATION
C. MAKLUMAT ULANGAN PENILAIAN ASSESSMENT RE-SIT INFORMATION
NAMA PEMOHON APPLICANT’S NAME
NAMA UNTUK DICETAKDI ATAS KADNAME TO BE PRINTED ON THE CARD
JAWATAN POSITION
WARGANEGARANATIONALITY
UMUR AGE
JENIS DARAH BLOOD TYPE
NO. MYKADIC NO. @ PASSPORT NO.
JANTINA GENDER
PEREMPUANFEMALE
LELAKIMALE
ALAMAT E-MEL E-MAIL ADDRESS
NO. TELEFON TELEPHONE NO.
NO. TEL. BIMBIT HANDPHONE NO.
Peringatan! Borang ini tidak boleh difotokopi. Hanya borang yang dicetak sahaja diterima. Remember! This form cannot be photostated. Only printed form will be accepted.
TARIKH KURSUS :dd/mm/yyyy
TARIKH PENILAIAN :dd/mm/yyyy
dd/mm/yyyyTARIKH LAHIR D.O.B
ALAHAN ALLERGIES
NO. FAKSIMILI FACSIMILE NO.
WARIS TERDEKATIMMEDIATE FAMILY MEMBER
HUBUNGAN RELATIONSHIP
NO. TELEFONKECEMASANEMERGENCY CONTACT NO.
NIOSH-A98P74-T Rev 2
G. MAKLUMAT PENAJAAN SPONSOR’S INFORMATION Tandakan atau tuliskan dalam petak yang berkenaanMark or write in the appropriate box
POSKOD POSTCODE NEGERI STATE
H. MAKLUMAT PEMBAYARAN PAYMENT INFORMATION
PENTING IMPORTANT
SILA HANTARKAN BORANG PERMOHONAN YANG TELAH LENGKAP KEPADA :PLEASE SEND COMPLETE APPLICATION FORM TO :
PENAJA SPONSOR TAJAAN SYARIKATCOMPANY SPONSORED
NO. TELEFON TELEPHONE NO.
TARIKHDATE
TARIKHDATE
COP RASMI SYARIKATCOMPANY OFFICAL STAMP
HARGA KURSUS / PENILAIANCOURSE / ASSESSEMENT FEE
KAEDAH PEMBAYARANPAYMENT METHOD
TANDATANGAN PEMOHONAPPLICANT’S SIGNATURE
TAJAAN SENDIRI SELF-SPONSORED
NAMA SYARIKAT COMPANY NAME
PEGAWAI BERTANGGUNGJAWABPERSON IN CHARGE
ALAMAT SURAT-MENYURATMAILING ADDRESS
BANDAR CITY
TANDATANGAN PENAJASIGNATURE OF SPONSOR
..............................................................
M 00.R
TUNAICASH
CEKCHEQUE
KIRIMAN WANGMONEY ORDER
KAD KREDITCREDIT CARD
BAYARAN SECARA ONLINE (MAYBANK2U)ONLINE PAYMENT (MAYBANK2U)
DRAF BANKBANK DRAF
NO. CEKCHEQUE NO.
1. Sila pastikan cek dibayar atas nama “NIOSH”. No akaun NIOSH : 5122 6840 2410 NIOSH (Maybank, Cawangan Bangi). Please ensure cheque payable to “NIOSH”. NIOSH account no. : 5122 6840 2410 NIOSH (Maybank, Bangi Branch).
2. Jangan hantarkan wang tunai menerusi surat/ pos. Do not send cash through mail.
3. Sila bawa bersama SEKEPING FOTO berukuran pasport dan SATU salinan fotostat Kad Pengenalan (hadapan) / Pasport semasa mendaftar. Please bring along during resistration ONE passport size photo and ONE photostat copy of Identify Card/ Passport.
4. Sila pastikan ruangan JENIS DARAH dan TARIKH LAHIR telah diisi. Please ensure BLOOD TYPE and DATE OF BIRTH column has been filled up.
5. NIOSH berhak untuk menolak permohonan yang tidak lengkap. NIOSH has the right to reject incomplete application.
6. Borang ini tidak boleh difotokopi. Hanya borang yang dicetak sahaja diterima. This form cannot be photostated. Only printed form will be accepted.
Ibu Pejabat NIOSH, (Selangor)
Tel : 03 - 8769 2105 / 2112 (HETD)Faks : 03 - 8926 3900 (HETD)E-mel : [email protected]
Pejabat Wilayah Utara (P. Pinang)
Tel : 04 - 380 1200Faks : 04 - 397 3977 E-mel : [email protected]
Pejabat Wilayah Pantai Timur (Kemaman)
Tel : 09 - 859 9961Faks : 09 - 859 9960E-mel : [email protected]
Pejabat Wilayah Selatan
Tel : 07 - 599 1200 (Johor) 06 - 351 6900 (Melaka)Faks : 07 - 599 0200 (Johor) 06 - 351 6800 (Melaka)E-mel : [email protected]
Pejabat Wilayah Sarawak
Tel : 086 - 311 500 (Bintulu) 082 - 256 500 (Kuching)Faks : 086 - 315 501 (Bintulu) 082 - 253 020 (Kuching)E-mel : [email protected]
Pejabat Wilayah Sabah & W.P. Labuan(Kota Kinabalu)
Tel : 088 - 264 252Faks : 088 - 263 252E-mel : [email protected]
