Download - dry eye syndrom
-
8/11/2019 dry eye syndrom
1/26
1
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Sindroma mata kering ialah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai
dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata.1
Penyebab dari sindroma mata kering karena hipofungsi dari kelenjar lakrimalis
yang bisa disebabkan karena kongenital (aplasia kelenjar lakrimal), didapat dari
penyakit sistemik (sindrom Sjogren), infeksi (trachoma), cedera (pengangkatan
kel.lacrimal), medikasi (atropin), neurogenik neuroparalitik (facial nervus palsy),
defisiensi musin, kelainan palpebra, kelainan konjungtiva dan proptosis.1
ejala klinis dari mata kering adalah mata sering gatal, rasa seperti terbakar,
nyeri, dan seperti ada pasir, mata sering merah dan iritasi, pandangan kabur yg sering
membaik dengan kedipan, !atery eyes (mata berair), sering timbul rasa tidak nyaman
setelah membaca, komputer maupun melihat televisi.1
Sindroma mata kering merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata,
persentase insidensanya sekitar 1"#$"% dari populasi, terutama pada orang yang
usianya lebih dari &" tahun dan '"% terjadi pada !anita.
Peningkatan angka terjadinya sindroma mata kering disebabkan oleh adanya
peningkatan polusi, penggunaan obat#obatan tertentu seperti obat alergi dan obat
hipertensi, peningkatan pengguna lensa kontak dan peningkatan penggunaan
komputer.
-
8/11/2019 dry eye syndrom
2/26
-
8/11/2019 dry eye syndrom
3/26
-
8/11/2019 dry eye syndrom
4/26
&
dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang terletak di fossa lakrimalis di kuadran
temporal atas orbita. Selain kelenjar air mata utama terdapat kelenjar lakrimal
tambahan. 7eskipun hanya sepersepuluh dari massa utama, namun mempunyai peran
yang penting.#,$,%
omponen lipid air mata disekresi oleh kelenjar 7eibom dan 8eis di tepian
palpebra. Sekresi lipid ini dipengaruhi oleh serabut saraf kolinergik yang berisi
kolinesterase dan agonis kolinergik seperti pilokarpin. Selain itu sekresi kelenjar
dipengaruhi oleh hormon androgen seperti testosteron yang dapat meningkatkan
sekresi, sementara hormon antiandrogen dan estrogen akan menekan sekresi kelenjar
lipid. 9efleks mengedip juga memegang peran penting dalam sekresi oleh kelenjar
7eibom dan 8eis. 7engedip menyebabkan lipid mengalir ke lapisan air mata. #,$,%
omponen akuos air mata disekresi oleh kelenjar utama, kelenjar rause dan
:olfring. elenjar rause dan :olfring identik dengan kelenjar utama namun tidak
mempunyai sistem saluran. 7ekanisme sekresi akuos dipersarafi oleh saraf kranial 6.
Stimulasi reseptor saraf 6 yang terdapat di kornea dan mukosa nasal memacu sekresi
air mata oleh kelenjar lakrimalis. urangnya sekresi air mata oleh kelenjar lakrima
dan sindrommata kering dapat disebabkan oleh penyakit maupun obat#obatan yang
berefek pada sistem otonom.#,$,%
omponen musin lapisan air mata disekresi oleh sel oblet yang terdapat pada
konjungtiva dan sel epitel permukaan. 7ekanisme pengaturan sekresi musin oleh sel
ini tidak diketahui. ;ilangnya sel oblet berakibat mengeringnya kornea meskipun
banyak air mata dari kelenjar lakrimal.#,$,%
-
8/11/2019 dry eye syndrom
5/26
-
8/11/2019 dry eye syndrom
6/26
-
2.2.3 La'$san a$r mata
+ir mata membentuk lapisan tipis setebal /#1" um yang menutupi epitel
kornea dan konjungtiva. 5apisan itu disebut lapisan film yang terdiri dari 2
&,/,0
1. 5apisan lipid (lemak), yang dihasilkan oleh kelenjar 7eibom. 5apisan ini
berfungsi melicinkan permukaan mata dan mengurangi kemungkinan penguapan
pada permukaan mata.
. 5apisan +=ueos (air), yang dihasilkan oleh kelenjar kelenjar kecil yang tersebar
diseluruh selaput mata (konjungtiva) dan juga dihasilkan oleh kelenjar air mata
(kelenjar lakrimal). >ungsi dari lapisan ini ialah untuk membersihkan mata dan
mengeluarkan benda asing.
$. 5apisan 7ucin (lendir), yang dihasilkan oleh sel goblet di konjungtiva. >ungsi dari
lapisan ini adalah menyebarkan air mata secara merata pada mata. 5apisan air mata
ini adalah pelumas bagi mata, dengan adanya lapisan air mata, permukaan mata
menjadi licin dan menghasilkan penglihatan yang tajam.
Gambar 2.2.3 Lapisan air mataKeterangan : 'apisan airmata terdiri dai 'apisan lipid (lemak!, 'apisan *&ueos (air!, 'apisan+ucin (lendir! (sumber : 'ecture otes Oftalmologi. disi )!
2.3 Anat#m$ %an &$s$#l#g$ Pal'e(ra
2.3.1 Anat#m$ Pal'e(ra
-
8/11/2019 dry eye syndrom
7/26
/
Struktur mata yang berfungsi sebagai proteksi lini pertama adalah palpebral,
selain itu palpebral juga mencegah benda asing masuk ke mata, dan juga membantu
proses lubrikasi permukaan kornea. Pembukaan dan penutupan palpebra diperantarai
oleh muskulus orbikularis okuli dan muskulus levator palpebra. 7uskulus orbikularis
okuli pada kelopak mata atas dan ba!ah mampu mempertemukan kedua kelopak
mata secara tepat pada saat menutup mata.1,Pada saat membuka mata, terjadi relaksasi dari muskulus orbikularis okuli dan
kontraksi dari muskulus levator palpebra di palpebra superior.
-
8/11/2019 dry eye syndrom
8/26
0
Serabut otot muskulus orbikularis okuli pada kedua palpebra dipersarafi oleh
cabang @igomatikum dari nervus fasialis sedangkan muskulus levator palpebra dan
beberapa muskulus ekstraokuli dipersarafi oleh nervus okulomotoris.
-
8/11/2019 dry eye syndrom
9/26
'
(""/) mengemukakan bah!a muskulus 9iolan dan muskulus intertarsal dipercaya
berhubungan dengan sekresi kelenjar meibom.,-
7enurut ;ollan (1'/), frekuensi mengedip berhubungan dengan status
mental dan juga diregulasi oleh proses kognitif. ara :allace (""-) pada iennial
Bnternational Conference on Bnfant Studies D6th di Eepang menyatakan bah!a
berbicara, menghapal, dan perhitungan mental (mental arithmatic) dihubungkan
dengan peningkatan frekuensi mengedip. Sedangkan melamun, mengarahkan
perhatian dan mencari sumber stimulus diasosiasikan dengan penurunan frekuensi
mengedip mata.
,-
Famun, kedipan mata dapat bervariasi pada setiap aktivitas seperti membaca,
menggunakan komputer, menonton televisi, mengendarai alat transportasi, dan
memandang. >rekuensi mengedip juga dipengaruhi oleh faktor#faktor internal seperti
keletihan, pengaruh medikasi, stres dan keadaan afektif (3oughty, ""1).
2.* De+$n$s$ !$n%r#ma Mata "er$ng
Sindroma mata kering ialah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai
dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata.1National Eye
Institute (F4B)G Industry Dry Eye Workshop melihat kembali definisi mata kering
pada tahun 1'' yang menyatakan bah!a dry eyemerupakan gangguan dari lapisan
air mata akibat defisiensi air mata atau evaporasi berlebihan, yang menyebabkan
kerusakan pada permukaan okular interpalpebra dan dikaitkan dengan gejala
ketidaknyamanan okular. 7enurut 9eport of Bnternational 3ry 4ye :orkshop
(34:S) tahun ""/, definisi dry eye merupakan penyakit air mata multifaktorial dan
-
8/11/2019 dry eye syndrom
10/26
1"
permukaan okular yang menghasilkan gejala ketidaknyamanan, gangguan visual, dan
ketidakstabilan air mata dengan kerusakan potensial terhadap permukaan okular. ;al
ini disertai dengan meningkatnya osmolaritas film air mata dan inflamasi pada
permukaan okular.',1"
Gambar 2.4 Sindrom mata keringKeterangan : inflamasi permukaan okuular pada mata kering
(sumber : -eneral Ophthalmology. %th dition!
2., Et$#l#g$!$n%r#maMata "er$ng
anyak diantara penyebab sindroma mata kering mempengaruhi lebih dari satukomponen film air mata atau berakibat perubahan permukan muka yang secara
sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Ciri histopatologik
termasuk timbulnya bintik#bintik kering kornea dan epitel konjungtiva, pembentukan
filamen, hilangnya sel goblet konjungtiva, pembesaran abnormal sel epitel non#
goblet, peningkatan stratifikasi sel, dan penambahan keratinasi.1,11
4tiologi dari sindroma mata keringGkeratokonjungtivitis sika yaitu 21, 11
+. ondisi ditandai hipofungsi kelenjar lakrimal
1. ongenital
a. 3ysautonomia familier (sindrom 9iley#3ay)
b. +palasi kelenjar lakrimal (alakrima kongenital)
-
8/11/2019 dry eye syndrom
11/26
11
c. +plasia nervus trigeminus
d. 3ysplasia ektodermal
. 3idapat
a. Penyakit sistemik
1) Sindroma sjorgen
) Sklerosis sistemik progresif
$) Sarkoidosis
&) 5eukemia, limfoma
) +miloidosis
-) ;emokromatosis
b. Bnfeksi1) Arachoma
) Parotitis epidemica
c. Cedera
1) Pengangkatan kelenjar lakrimal
) Bradiasi
$) 5uka bakar kimia!i
d. 7edikasi
1) +ntihistamin
) +ntimuskarinikH atropin, skopalamin
$) +nestetika umumH halothane, nitrous oIide
&) eta#adregenik blockerH timolo, practolol
e. Feurogenik#neuroparalitik (fasial nerve palsy)
. ondisi ditandai defisiensi musin
1. +vitaminosis +
. Sindrom steven#johnson
$. Pemfigoid okuler
&. onjungtivitis menahun
. 5uka bakar kimia!i
-
8/11/2019 dry eye syndrom
12/26
1
-. 7edikasi#antihistamin, agen muskarin, agen
beta#adregenic blocker
C. ondisi ditandai defisiensi lipid
1. Parut tepian palpebra
. lepharitis
3. Penyebaran defektif film air mata disebabkan2
1. elainan palpebra
a. 3efek, coloboma
b. 4ktropion atau entropion
c. eratinasi tepian palpebra
d. erkedip berkurang atau tidak ada1) angguan neurologik
) ;ipertiroid
$) 5ensa kontak
&)
-
8/11/2019 dry eye syndrom
13/26
1$
mata, dan saraf motorik dan sensorik yang menyambungkan mereka. nit fungsional
ini mengatur komponen utama film air mata dalam regulasi dan berespon pada
pengaruh lingkungan, endokrin dan kortikal. eseluruhan fungsi ini untuk memroses
integritas film air mata, kejernihan kornea dan kualitas gambar yang diproyeksikan ke
retina. etika penyakit dan kerusakan pada komponen >5 dapat menyebabkan mata
kering, mekanisme inti dari mata kering dikendalikan oleh hiperosmolaritas air mata
dan ketidakstabilan film air mata./,1",1
;iperosmolaritas air mata menyebabkan kerusakan pada permukaan epitel
dengan mengaktifkan kaskade inflamasi pada permukaan okular dan melepaskan
mediator inflamasi kedalam air mata. erusakan epitel melibatkan kematian sel
dengan apoptosis, hilangnya sel goblet dan gangguan paparan musin, memicu
ketidakstabilan film air mata. 4ksaserbasi ketidakstabilan hiperosmolaritas
permukaan okular dan melengkapi kemantapan lingkaran. etidakstabilan film air
mata dapat dimulai, tanpa kehadiran hiperosmolaritas air mata, oleh beberapa
etiologi, seperti Ieroptalmia, alergi okular, penggunaan topikal dan pemakaian lensa
kontak./,1",1
erusakan epitel disebabkan oleh mata kering yang menstimulasi akhir
persarafan kornea, mengarahkan pada gejala ketidaknyamanan, meningkatkan
penutupan mata dan secara potensial mengkompensasi refleks sekresi air mata.
;ilangnya musin normal pada permukaan okular berkontribusi pada gejala
peningkatan resistensi gesekan antara kelopak mata dan bola mata./,1",1
;al utama yang diakibatkan oleh hiperosmolaritas air mata adalah berkurangnya
aliran akuos air mata, menghasilkan kegagalan lakrimal, danGatau meningkatkan
-
8/11/2019 dry eye syndrom
14/26
1&
evaporasi film air mata. Peningkatan evaporasi dipengaruhi oleh kondisi lingkungan
yang rendah kelembaban dan tingginya aliran udara dan menyebabkan secara klinis
disfungsi glandula meibom (37), yang menyebabkan ketidakstabilan lapisan lipid
air mata. ualitas minyak kelopak mata dimodifikasi oleh aksi esterase dan lipase
yang dilepaskan oleh flora komensal di kelopak mata, yang jumlahnya meningkat
pada blepharitis. Penurunan aliran akuos air mata adalah akibat terganggunya
pengiriman cairan lakrimal ke saccus konjungtiva. 7asih belum jelas apakah hal ini
diakibatkan kejadian yang normal pada penuaan, tetapi ini dapat dipicu oleh obat#
obatan sistemik tertentu, seperti antihistamin dan agen antimuskarinik. ;al utama
yang paling umu menyebabkan kerusakan inflamasi lakrimal, terlihat pada kelainan
autoimun seperti sindroma Sjorgen dan juga non#Sjorgen. Bnflamasi menyebabkan
kerusakan jaringan dan hambatan neurosekretorik yang reversibel. Penghambatan
reseptor dapat juga disebabkan oleh sirkulasi antibodi di reseptor 7$ . /,1",1
Pengiriman air mata dapat terhambat oleh sikratiks konjungtiva akibat luka atau
penurunan refleks sensorik ke glandula lakrimal dari permukaan okular. +khirnya,
kerusakan permukaan yang kronik dari mata kering mengarahkan pada gagalnya
sensitivitas kornea dan penurunan refleks sekresi air mata. erbagai etiologi dapat
menyebabkan mata kering, oleh mekanisme blok refleks sekresi, termasuk operasi
refraksi (5+SB), pemakaian lensa kontak dan penyalahgunaan anastesi topikal yang
kronik./,1",1
-
8/11/2019 dry eye syndrom
15/26
1
Gambar 2.6. Mekanisme sindroma mata kering.Keterangan : sindroma mata kering bias diakiibatkan karena kurangnya berkedip, factorlingkungan, gangguan kelopak mata dan blepharitis/ +-0 yang menyebabkan e1aporasi,sedangkan sjogren2s dan non sjogren juga bias menyebbkan de1isiensi air mata. sehinggakeduanya mengakibatkan ketidakstabilan lapisan film dan hiperosmolar yang kemudian akanmenyebabkan proses inflamasi. *kibatnya akan menimbulkan penyakit pada dasar okuler.(Sumber : 'ecture otes Oftalmologi. disi )!3
2. "las$+$kas$ !$n%r#ma Mata "er$ng
Sindroma mata kering dapat dikategorikan menjadi episodik dan kronik.
Sindroma mata kering episodik yaitu mata kering yang dialami akibat lingkungan
atau pekerjaan, dan bersifat sementara. Sindroma mata kering kronik yaitu mata
kering yang dipicu oleh sesuatu dan bersifat menetap. Sindroma mata kering episodik
dapat berlanjut ke mata kering kronik.1",1$
7enurut 34:S (""/), sindroma mata kering dikategorikan menjadi aquoeus
deficient adalah kelompok mata kering yang disebabkan karena kurangnya
produksinya air mata !alaupun evaporasinya tetap berjalan normal, dan evaporative
-
8/11/2019 dry eye syndrom
16/26
1-
dry eye adalah kelompok mata kering yang disebabkan karena penguapan berlebihan
air mata !alaupun tidak terjadi gangguan pada proses produksinya.1&
2./ 0ejala "l$n$s !$n%r#ma Mata "er$ng
Pasien dengan mata kering paling sering mengeluhkan tentang iritasi, benda
asing (berpasir), sensasi terbakar, ketidaknyamanan okular yang tidak spesifik,
fotosensitivitas, mata merah, sakit, air mata berlebihan (refleks lakrimasi) dari hanya
akibat lingkungan yang kecil seperti tiupan angin, dingin, kelembaban rendah, atau
membaca dalam !aktu yang lama. Pada kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa
pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata#nyata normal. Ciri yang paling
khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di
tepian palpebra inferior. enang#benang mukus kental kekuning#kuningan kadang#
kadang terlihat dalam forniI conjungtivae inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak
tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, beredema dan hiperemik.1,11
4pitel kornea terlihat bertitik halus pada fissura interpalpebra. Sel#sel epitel
konjungtiva dan kornea yang rusak terpulas dengan bengal rose 1% dan defek pada
epitel kornea terpulas dengan fluorescein. Pada tahap lanjut keratokonjungtivitia sika
tampak filamen#filamen dimana satu ujung setiap filamen melekat pada epitel kornea
dan ujung lain bergerak bebas. Pada pasien dengan sindrom sjorgen, kerokan dari
konjungtiva menunjukkan peningkatan jumlah sel goblet. Pembesaran kelenjar
lakrimal kadang#kadang terjadi pada sindrom sjorgen.1,11
-
8/11/2019 dry eye syndrom
17/26
-
8/11/2019 dry eye syndrom
18/26
10
normal dan hasil normal dijumpai pada mata kering terutama yang sekunder terhadap
defisiensi musin.
Gambar 2.9 Tes S!immerKeterangan : 4anjang bagian basah 5 6 mm tanpa anestesi dianggap
abnormal. (sumber: -eneral Ophthalmology. %th dition!
$. Aears film break up time
Pengukuran berguna untuk memperkirakan kandungan musin dalam air mata.
Aear film break time dapat diukur dengan meletakkan secarik kertas berfluorescein
pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. >ilm air mata diperiksa dengan
bantuan saringan cobalt pada slitlamp sementara pasien diminta agar tidak berkedip.
:aktu sampai muncul titik titik kering yang pertama dalam lapisan fluorescein
kornea adalah tear film break up time. iasanya !aktu ini lebih dari 1 detik, jika
!aktu kurang dari 1 detik maka maka terjadi defisiensi air mata.
-
8/11/2019 dry eye syndrom
19/26
1'
&. Aes >erning mata
Aes sederhana dan murah untuk meneliti mukus konjungtiva dilakukan dengan
mengerikan kerokan konjungtiva diatas kaca objek bersih. Formalnya arborisasi
( ferning ) mikroskopik terlihat pada mata normal. +rborisasi berkurang atau hilang
terjadi pada pasien konjungtivitis.
. Sitologi impresi
Cara menghitung densitas sel goblet pada permukaan konjungtiva
-. Pemulasan fluorescein
7enyentuh konjungtiva dengan secarik kertas kering berfluorescein adalah
indikator baik untuk derajat basanya mata dan meniskus air mata mudah terlihat.
/. Pemulasan engal 9ouse
5ebih sensitif daripada fluorescein. Pe!arnaan itu akan memulas semua epitel
non vital yang mengering dari kornea dan konjungtiva.
0. Pengujian kadar 5isosim air mata
Penurunan kadar lisosim untuk mendiagnosa sindrom Sjogren.
'.
-
8/11/2019 dry eye syndrom
20/26
"
2.1 Penatalaksanaan
Pasien harus mengerti bah!a mata kering adalah keadaan menahun dan
pemulihan total sulit terjadi, kecuali pada kasus ringan, saat perubahan epitel pada
kornea dan konjungtiva masih reversible. +ir mata buatan adalah terapi yang kini
dipakai. Salep berguna sebagai pelumas jangka panjang, terutama saat tidur. antuan
tambahan diperoleh dengan memakai pelembab, kacamata pelembab bilik atau
kacamata berenang.1,1,1-
>ungsi utama pengobatan ini adalah penggantian cairan. Pemulihan musin adalah
tugas yang lebih berat. Aahun#tahun belakangan ini, ditambahkan polimer larut air
dengan berat molekul tinggi pada air mata buatan sebagai usaha memperbaiki dan
memperpanjang lama pelembaban permukaan. +gen mukomimetik lain termasuk Fa#
hialuronat dan larutan dari serum pasien sendiri sebagai tetesan mata. Eika mukus itu
kental, seperti pada sindrom Sjogren, agen mukolitik (mis2 acetylcysteine 1"%) dapat
menolong.1,1
ntuk menjaga agar air mata tidak terdrainase dengan cepat dapat digunakan
punctal plug, dengan demikian mata akan lebih terasa lembab, tidak kering, tidak
gatal, tidak seperti terbakar.1,1
-
8/11/2019 dry eye syndrom
21/26
-
8/11/2019 dry eye syndrom
22/26
-
8/11/2019 dry eye syndrom
23/26
$
BAB III
PENUTUP
3.1 "es$m'ulan
+ir mata diproduksi oleh kelenjar lakrimalis yang melubrikasi bola mata. 5alu
mengalir menuju punctum lakrimalis, diteruskan ke kanalikuli lakrimalis lalu masuk
ke saccus lakrimalis menuju ke duktus nasolakrimalis yang bermuara di meatus nasi
inferior.1,1"
+ir mata berfungsi untuk membuat kornea menjadi permukaan licin, membasahi
dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva, menghambat pertumbuhan
mikroorganisme dan memberi kornea substansi nutrien.
Sindroma mata kering ialah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai
dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata.
ejala klinis dari mata kering adalah mata sering gatal, rasa seperti terbakar,
nyeri, dan seperti ada pasir, mata sering merah dan iritasi, pandangan kabur yg sering
membaik dengan kedipan, !atery eyes (mata berair), sering timbul rasa tidak nyaman
setelah membaca, komputer maupun melihat televisi.1,1"
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada sindrom mata kering antara lain tes
schimmer, tears film break up time, tes >erning mata, sitologi impresi, pemulasan
fluorescein, pemulasan engal 9ouse, pengujian kadar 5isosim air mata, osmolalitas
air mata dan laktoferin.1,1"
omplikasi pada a!al perjalanan S7 penglihatan sedikit terganggu. Pada
kasus lanjut dapat timbul ulkus pada kornea, penipisan kornea , dan perforasi. adang
-
8/11/2019 dry eye syndrom
24/26
&
kadang terjadi infeksi bakteri sekunder dan berakibat parut dan vaskularisasi pada
kornea, yang sangat menurunkan penglihatan.
Aerapi pada kasus ringan (perubahan epitel kornea dan konjungtiva masih
reversible)2 3iberi air mata buatan dan salep sebagai pelumas jangka panjang (saat
tidur). Pada Sjogren sindrom dengan mukus yang kental ditambahkan agen mukolitik
misalnya acetylcystein 1"%. +ir mata buatan sebaiknya tanpa penga!et kimia!i
karena dapat menimbulkan toksisitas pada kornea. Aindakan edah pada mata kering
berupa pemasangan sumbatan di punctum untuk menahan sekret air mata.
Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom
mata kering baik.1
-
8/11/2019 dry eye syndrom
25/26
DA&TAR PU!TA"A
1. 6aughan 3abhiel . eneral ophthalmology. 1/th 4dition. 7c ra! ;ill
. 7oss S, dkk. Prevalence and risk factor for dry eye syndrome, +merican
medical association. Fe! Mork 2"""
$. anski E Eack. Clinical ophthalmology. SiIth 4dition. 4lsevier. 5ondon 2""/
&. Eames, ., Che!, C., ron, +. 5ecture notes on ophtalmology. +natomy. &,
'
. 9emington, +. "". Chapter '
-
8/11/2019 dry eye syndrom
26/26
-
1&. 3ry 4ye :orkshop Committe (34:S). 9eport of the dry eye !orkshop. !cul"urf. +pril ""/.
1. anski, Eack E., ""/.#anski $linical !phthal%oloy & "yste%atic &pproach.
4dN-. 4lsevierH11, "#1.
1-. 7odis, 5., S@alai, 4. "1. 3ry 4ye 3iagnosis and 7anagement. +vailable
from2 http2GG!!!.medscape.orgGvie!articleG/$/"$N/. +ccessed " januari"1$Q.
http://www.medscape.org/viewarticle/737035_7http://www.medscape.org/viewarticle/737035_7http://www.medscape.org/viewarticle/737035_7