Download - CEKLIST PKMD
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
1/67
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ...................................................................................1
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................2I. PENDAHULUAN ..............................................................3
II. TUJUAN.............................................................................4
III. WAKTU PELAKSANAAN PRAKTEK ............................6
IV. PESERTA PRAKTEK ........................................................6
V. LAHAN PRAKTEK ...........................................................7
VI. PEMBIMBING KLINIK ....................................................7
VII. TUGAS MAHASISWA .....................................................7
VIII. EVALUASI .......................................................................8
IX. JADWAL KEGIATAN ......................................................9
X. PENUTUP ..........................................................................10
1
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
2/67
DAFTAR LAMPIRAN
1. KERANGKA LAPORAN ASKEP KOMUNITAS 11
2. BENTUK LAPORAN PENGKAJIAN KOMUNITAS 12
3. FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS 23
4. FORMAT ANALISA DATA ASKEP KOMUNITAS 27
5. FORMAT PRIORITAS Dx. ASKEP KOMUNITAS 28
6. FORMAT RENCANA ASKEP KOMUNITAS 29
7. FORMAT IMPLEMENTASI ASKEP KOMUNITAS 30
8. JENIS LAMPIRAN DALAM ASKEP KOMUNITAS 33
9. KERANGKA LAPORAN LAPORAN PUSKESMAS 34
10. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA 35
11. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK 42
12. DAFTAR KELOMPOK PKMD 56
13. FORMAT PENILAIAN SIKAP 59
14. FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN 60
2
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
3/67
PROGRAM PRAKTEK LAPANGAN
(PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN MALANG
I. PENDAHULUAN
Kegiatan praktek lapangan Mahasiswa Tingkat III semester V dan VI STIKES
Kepanjen Malang dilaksanakan sebagai aplikasi dari kegiatan belajar mengajar di kelas,
terutama pada Mata Ajar Keperawatan Komunitas, Keluarga dan Gerontik serta Praktek
Klinik Keperawatan III yang mencerminkan perpaduan Tri Darma Perguruan Tinggi
sebagai suatu bentuk kegiatan kuliah/sarana belajar bagi mahasiswa yang berkaitan
dengan ilmu pengetahuannya secara komprehensif dan penalaran secara logis dengan
memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk bekerja dengan individu, keluarga,
dan kelompok di tatanan pelayanan kesehatan di komunitas, dengan menerapkan
konsep kesehatan komunitas dan mensintesis pengetahuan, serta ketrampilan
keperawatan yang diperlukan.
Kegiatan praktek lapangan ini dilakukan di wilayah kerja suatu Puskesmas, dan
praktek kerja mereka menggunakan pendekatan PKMD (Pembangunan Kesehatan
Masyarakat Desa), dimana dalam melaksanakan kegiatan perawatan kepada individu,
keluarga dan kelompok di tatanan masyarakat, mahasiswa bekerjasama dengan lintas
program dan lintas sektoral melalui upaya yang dilaksanakan secara bersama Puskesmas
dalam rangkaian kegiatan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan individu,
keluarga dan masyarakat untuk menolong diri sendiri, mengenal, memecahkan masalah /
kebutuhan masyarakat yang dirasakan dalam bidang kesehatan. Dengan demikian
kegiatan praktek lapangan mahasiswa Program D-III Keperawatan STIKES Kepanjen
Malang berada dalam wilayah kerja Puskesmas dikerjakan sinergis dengan program
terpadu yang akan dan sedang dilaksanakan di Puskesmas setempat.
3
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
4/67
II. TUJUAN
A. Tujuan Umum :
Pengalaman belajar yang diharapkan dari kegiatan praktek lapangan ini adalah
mahasiswa akan dapat menjalankan program-program puskesmas dan mampu melakukan
asuhan keperawatan komunitas, keluarga dan gerontik dengan menggunakan metode(community approach).
B. Tujuan Khusus :
Pengalaman yang diharapkan dalam praktek lapangan ini, mahasiswa akan
mampu :
1. Berpartisipasi dalam menjalankan program-program Puskesmas sesuai dengan
prioritas yang dicanangkan oleh puskesmas setempat
2. Melaksanakan penanganan perawatan pasien rawat jalan dan inap di Puskesmas
3. Melaksanakan upaya-upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan resosialitatif
yang dijalankan Puskesmas
4. Mengidentifikasi keluarga dengan resiko tinggi yang menjadi keluarga binaan
5. Melakukan Asuhan Kesehatan keluarga dengan resiko tinggi
6. Melakukan Asuhan Keperawatan Gerontik pada tingkat keluarga/kelompok din
tatanan pelayanan kesehatan komunitas
7. Melaksanakan asuhan keperawatan kesehatan masyarakat meliputi:
a. Pengkajian kesehatan masyarakat, yang meliputi:
Pengenalan masyarakat (pendekatan sosial)
Pengenalan masalah kesehatan masyarakat
Pengolahan data
Analisa data
Perumusan masalah
Prioritas masalah
4
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
5/67
b. Melakukan perencanaan perawatan kesehatan masyarakat
bersama masyarakat melalui musyawarah masyarakat desa (MMD) atau
lokakarya mini, meliputi identifikasi :
Tujuan yang ingin dicapai
Kelompok sasaran
Jangka waktu
Target yang ingin dicapai
Sumber-sumber daya yang tersedia di masyarakat
Tenaga pelaksana dari masyarakat (penentuan kelompok kerja
kesehatan untuk mengatasi masalah tersebut)c. Melaksanakan perawatan kesehatan masyarakat, meliputi:
Home visit / home care
Bimbingan dan penyuluhan
Perawatan dasar klien (individu masyarakat)
Melaksanakan rujukan dan tindak lanjut kasus yang dibina
Mengorganisir masyarakat untuk menanggulangi masalah yang dihadapi
Kerja sama lintas program dan sektor yang terkait dalam penanggulangan
masalah kesehatan dan keperawatan
Mendorong partisipasi dan kemandirian masyarakat dalam kesehatan
Pemanfaatan pintu depan swadaya masyarakat terhadap penanganan
masalah sebelum dirujuk ke institusi layanan kesehatan
d. Penilaian dan pemantauan (evaluasi) sejauh mana
keberhasilan pencapaian tujuan dari perencanaan yang telah dibuat (kriteria-
standart)
8. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Keluarga (menentukan satu keluarga untuk
dijadikan keluarga binaan) yang meliputi :
5
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
6/67
a. LP sesuai kasus yang diperoleh
b. Pengkajian klien keluarga
c. Diagnosa keperawatan klien keluarga
d. Perencanaan klien keluarga
e. Implementasi klien keluarga
f. Evaluasi klien keluarga
g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
9. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Gerontik yang meliputi :
a. LP sesuai kasus yang diperoleh
b. Pengkajian klien lansia
c. Diagnosa keperawatan klien lansia
d. Perencanaan klien lansia
e. Implementasi klien lansia
f. Evaluasi klien lansia
g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
h. Meningkatkan kognitif klien lansia melalui kegiatan
bimbingan dan penyuluhani. Mempertahankan kebugaran pada lansia
III. WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan kegiatan praktek lapangan (PKMD) ini direncanakan mulai tanggal
21 Nopember 2011 sampai dengan 31 Desember 2011
IV. PESERTA
Mahasiswa Program D-III Keperawatan STIKES Kepanjen Malang tingkat III
semester V sebanyak 110 orang yang dibagi dalam 5 kelompok
V. SASARAN / LAHAN PRAKTEK
6
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
7/67
Sasaran / lahan praktek yang digunakan adalah Puskesmas wilayah Kabupaten
Malang, antara lain :
Puskesmas Ngajum ( 2 kelompok )
Puskesmas Kromengan ( 3 kelompok )
VI. PEMBIMBING PRAKTEK / CI
Pembimbing praktek / CI lapangan ini adalah :
Dosen STIKES Kepanjen Malang
Pimpinan atau staf Puskesmas yang ditunjuk sebagai Clinical Instruktur
(CI)
VII. TUGAS MAHASISWA
Selama praktek lapangan, tugas yang harus dilakukan dan diselesaikan
mahasiswa adalah terdiri dari :
a.Tugas Kelompok :
Setiap kelompok diwajibkan melakukan dan membuat 1 (satu)
asuhan keperawatan komunitas di tingkat dukuh.
Setiap langkah kerja membuat pre planning kegiatan dan
menyerahkan kepada pembimbing minimal 1 hari sebelum
kegiatan dilaksanakan serta membuat laporan pelaksanaan
(resume) selambat-lambatnya 1 minggu setelah kegiatan
Membuat laporan kegiatan Puskesmas
b.Tugas Individu :
Setiap mahasiswa (individu) diwajibkan membuat 1 (satu) asuhan
keperawatan kesehatan keluarga di wilayah kerjanya (dukuh
masing-masing).
7
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
8/67
Setiap mahasiswa (individu) diwajibkan membuat 1 (satu) asuhan
keperawatan gerontik di wilayah kerjanya (dukuh masing-masing).
Pada Akhir kegiatan PKMD:
- Tugas individu dikumpulkan ke Koordinator Pembimbing STIKES di
wilayah dukuh masing-masing sehari sebelum kegiatan PKMD berakhir.
- Tugas kelompok dikumpulkan ke Institusi Pendidikan (koordinator)
PKMD, Puskesmas, dan Desa sehari setelah kegiatan berakhir.
VIII. EVALUASI
Bobot Kredit pada Praktek Lapangan ini setara dengan :
Keperawatan Keluarga I : 1 sks
Keperawatan Gerontik I : 1 sks
Keperawatan Komunitas III : 3 sks
Keperawatan Keluarga II : 2 sks
Keperawatan Gerontik II : 2 sks, dengan penilaian sebagai berikut :
NO JENIS TUGAS BOBOT ( % )
1 Tugas kelompok (Askep Komunitas &Laporan Puskesmas)
30
2 Tugas individu (Askep Keluarga &
Gerontik)
35
3 Sikap personal meliputi :(Kedisiplinan, kehadiran, kerjasama
kelompok, keaktifan dalam kelompok dantepat waktu pengumpulan tugas)
15
4 Presentasi / penyajian seminar & lokakarya
(MMD)
10
8
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
9/67
IX. JADWAL KEGIATAN
WAKTU KEGIATAN
Minggu ke-1 - Sosialisasi masyarakat
- Pengkajian kesehatan masyarakat, antara lain :
Pengumpulan data umum di Puskesmas dandesa
Pengumpulan data status kesehatan
masyarakat
Akhir minggu
ke-1
Pengolahan data, analisa data, merumuskan masalah
sampai memprioritaskan masalah
Minggu ke-2 Panyajian hasil pandataan di masyarakat melaluiloka-karya mini / Musyawarah masyarakat Dusun
(MMD)
a. Mengidentifikasi masalah kesehatanmasyarakat bersama dengan masyarakat
b. Bersama masyarakat menyusun rencanatindakan kesehatan masyarakat
c. Pengorganisasian masyarakat
Minggu ke 3 6 a. Bekerja sama dengan Puskesmas danmasyarakat melaksanakan rencana kegiatan
yang disepakati
b. Mengevaluasi kegiatan perawatan kesehatan
masyarakatc. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
hasil kegiatan perawatan kesehatan masyarakat
d. Pada akhir kegiatan melakukan presentasihasil akhir Askep Komunitas pada tiap Dukuh
Akhir minggu
ke-6
Penutupan
X. PENUTUP
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan PKMD Mahasiswa STIKES Kepanjen tingkat
III ini, tidak lepas dari adanya dukungan semua sektor yang terkait.
Untuk itu kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak atas
dukungan, bimbingan serta arahannya sehingga kegiatan ini berhasil sesuai
dengan harapan.
9
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
10/67
Kepanjen, November 2011
Ketua STIKES KEPANJEN
dr. ABDURRAHMAN, M.Kes
NIP. 19651228 1998031 1 006
10
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
11/67
Lampiran : 1
KERANGKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
BAB II PENGKAJIAN KOMUNITAS
A. Data Primer
B. Data Sekunder
C. Penyajian Data
BAB III DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
BAB IV RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS
BAB V EVALUASI
BAB VI KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
11
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
12/67
Lampiran : 2
BENTUK LAPORAN PENGKAJIAN KOMUNITAS
PENGKAJIAN
Pengumpulan DataA. Data Inti
Sejarah Perkembangan Wilayah yang dibina (Desa / RW)
Ceritakan asal usul sejarah kelurahan tersebut :
.........................................................
Deskripsikan berapa jumlah RW/RT di kelurahan tersebut :
........................................................
B. Data Demografi
1) Jumlah penduduk berdasarkan umur
Tabel 1.1 Jumlah penduduk berdasarkan umur di RW/RT .....Kelurahan ......Tahun.....Umur
(Thn)
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
0 - < 1
1 - < 5
5 - < 13
13 - < 20
20 - < 55
> 55
JumlahSumber Data : ...................
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..........
2) Jumlah penduduk berdasarkan tingkat pendidikan
Tabel 1.2 Tingkat pendidikan masyarakat di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........
Tingkat
Pendidikan
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
SD
SLTP
SMU
Perguruan Tinggi
Tidak Sekolah
Belum Sekolah
Jumlah
Sumber Data : ...............
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
12
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
13/67
3) Jenis pekerjaan masyarakat
Tabel 1.3 Jenis pekerjaan masyarakat di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........
Jenis Pekerjaan Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Pegawai Negeri
SwastaBuruh Pabrik
Wiraswasta
Tidak bekerja
Jumlah
Sumber Data : ....................
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ...............
4) Jumlah KK berdasarkan jumlah penghasilan
Tabel 1.4 Penghasilan rata-rata per-bulan keluarga di RW/RT ......Kelurahan
..........Tahun........
Tingkat
Penghasilan
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Kurang dari
Rp. 750.000,-
Rp. 750.000,- -
Rp. 1.500.000,-
Kurang dari
Rp. 1.500.000,-Jumlah
Sumber Data : .......................
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ...........
C. Data Tentang Status Kesehatan Masyarakat
1) Jenis penyakit terbanyak di wilayah .....................................
Tabel 1.5 Jumlah 10 jenis penyakit terbanyak di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........
Jenis Penyakit Rukun Tetangga Frekwensi(f) Prosentase(%)01 02 03 dst
ISPA
Diarhe
PMS (gonorhoe,
syphilis, dll)
Nyeri sendi
(rheumatic/gout
)
Hipertensi
13
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
14/67
DM
Stroke
DHF
Malaria
dll.???
Jumlah
Sumber Data : .....................
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............
2) Kesehatan Balita
(1) Frekwensi kunjungan posyandu balita tahun (misal : 2006) (disajikan minimal 2
periode/tahun)
Tabel 1.6.1 kunjungan posyandu balita di RW/RT ...... Kelurahan .......... Tahun........
(Misal : 2006)
Frekwensi
Kunjungan
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dstSering
Jarang
Tidak pernah
Jumlah
Sumber Data : .....................
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..............
(2) Frekwensi kunjungan posyandu balita (misal 2007)
Tabel 1.6.2 kunjungan posyandu balita di RW/RT ...... Kelurahan ..........Tahun........
(Misal : 2007)
Frekwensi
Kunjungan
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Sering
Jarang
Tidak pernah
Jumlah
Sumber Data : ..................
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
(3) Alasan ibu balita tidak/jarang berkunjung ke posyandu balita
Tabel 1.6.4 Alasan ibu balita tidak/jarang berkunjung ke posyandu balita di
RW/RT ...............Kelurahan ............ Tahun............
Alasan Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
14
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
15/67
Imunisasi lengkap
Tempat jauh
Sibuk
Lain-lain
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..................
(4) Tingkat pengetahuan ibu tentang posyandu balita
Tabel 1.6.5 Tingkat pengetahuan ibu tentang posyandu balita di RW/RT
......Kelurahan ........Tahun........
Tingkat
Pengetahuan
Rukun Warga /
Rukun Tetangga
Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)
01 02 03 dst
Baik
Cukup
Kurang
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..................
(5) Pendapat ibu tentang manfaat posyandu balita
Tabel 1.6.6 Pendapat ibu balita tentang manfaat posyandu balita di
RW/RT........Kelurahan..............Tahun...............Manfaat Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Sangat bermanfaat
Bermanfaat
Tidak Bermanfaat
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
15
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
16/67
3) Kesehatan Usia Lanjut
Jumlah Lansia di RW/RT........Kelurahan............Tahun............ adalah sebanyak
.............Jiwa
(1) Keluhan Lansia
Tabel 1.7 keluhan terbanyak Lansia di RW/RT Keluarahan
........................Tahun........................
Keluhan Rukun Tetangga Frekwensi(f) Prosentase(%)01 02 03 dst
Pegal linu
Pusing
Batuk
Dll???
Jumlah
Sumber Data : Sekunder
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
(2) Tingkat Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia
Tabel 1.8 Tingkat pengetahuan lansia tentang posyandu lansia di RW/RT
......Kelurahan ......Tahun........
Tingkat
Pengetahuan
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Baik
Cukup
Kurang
JumlahSumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
(3) Kunjungan Lansia ke Posyandu Lansia
Tabel 1.9 kunjungan posyandu lansia di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........
(Misal : 2006)
Frekwensi
Kunjungan
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
SeringJarang
Tidak pernah
Jumlah
Sumber Data : Sekunder
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
16
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
17/67
(4) Alasan Lansia tidak/jarang berkunjung ke posyandu lansia
Tabel 1.6.10 Alasan lansia tidak/jarang berkunjung ke posyandu lansia di RW/RT
.......Kelurahan ............ Tahun............
Alasan Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dstJarak
Sibuk
Lain-lain
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
(5) Pendapat Lansia tentang manfaat posyandu Lansia
Tabel 1.6.11Pendapat lansia tentang manfaat posyandu lansia diRW/RT........Kelurahan..........Tahun...............
Manfaat Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Sangat bermanfaat
Bermanfaat
Tidak Bermanfaat
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
1. Kesehatan Lingkungan
Winshield Survey :
Deskripsikan tentang :
Jumlah RW dan RT yang ada : ...........................
Jumlah KK dalam wilayah RW/RT : ...........................
Berdasarkan metode pengkajian Winshield Survey data demografi masyarakat
disajikan sebagai berikut :
Batas wilayah sebelah utara : ........................... Batas wilayah sebelah timur : ...........................
Batas wilayah sebelah selatan : ...........................
Batas wilayah sebelah barat : ...........................
Karakteristik wilayah RW/RT : ...........................
Gambaran geografis wilayah : ...........................
Iklim : ...........................
Jenis hewan peliharaan : ...........................
17
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
18/67
Fasilitas agama : ...........................
Fasilitas pendidikan formal yang ada : ...........................
Lapangan yang ada : ...........................
Institusi layanan kesehatan yang ada :
Puskesmas : ...........................
Poliklinik : ...........................
Rumah sakit : ...........................
Jenis layanan praktek kesehatan perorangan yang ada :
Praktek perawat/mantri : ...........................
Praktek bidan : ...........................
Praktek dokter : ...........................
Praktek dukun : ...........................
Saranan transportasi yang digunakan masyarakat :
Kendaraan pribadi (sebutkan) : ...........................
Kendaraan umum (sebutkan) : ...........................
Kebiasaan MCK
Tabel 1.7.1 Kebiasaan masyarakat dalam MCK (mandi, cuci, kakus) di
RW/RT........Kelurahan.........................Tahun...............
Tempat
MCK
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Kamar mandi
Sungai
Lain..
Jumlah
Sumber Data : PrimerInterpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Kepemilikan Jamban
Tabel 1.7.2 Kepemilikan jamban di RT........Kelurahan.......Tahun.....
Kepemilikan
Jamban
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Punya
Tidak punya
Jumlah
Sumber Data : PrimerInterpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Jenis jamban yang dimiliki masayarakat
Tabel 1.7.3 Jenis jamban di RW/RT........Kelurahan....... Tahun.......
Jenis Jamban Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Leher angsa
Cemplung
18
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
19/67
Pelengsengan
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Alasan MCK di sungai
Tabel 1.7.3 Alasan masyarakat MCK (mandi, cuci, kakus) di sungai di
RW/RT........Kelurahan............Tahun......
Alasan Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Tidak punya kamar
mandi (KM)
Lebih praktis
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Pendapat masyarakat tentang dampak MCK di sungai
Tabel 1.8 Pendapat masyarakat tentang dampak MCK di sungai di
RW/RT........Kelurahan.........................Tahun...............
Pendapat
masyarakat
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Tidak merasa
berdampak
Berdampak
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Tempat pembuangan sampah
Tabel 1.8 Tempat pembuangan sampah di
RW/RT........Kelurahan.........................Tahun...............
Tempat pem-
buangan Sampah
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Jurang
Sungai
Tempat Sampah
Dll .
Jumlah
19
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
20/67
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Cara pengolahan sampah
Tabel 1.10 Cara pengolahan sampah di
RW/RT........Kelurahan.........................Tahun...............Cara Pengolahan
Sampah
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Di bakar
Di hanyutkan
Di timbun
Dll ???
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Pendapat masyarakat tentang dampak membuang sampah di sungai
Tabel 1.11 Pendapat masyarakat tentang dampak membuang sampah di sungai di
RW/RT........Kelurahan....... Tahun.....
Pendapat
masyarakat
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Tidak merasa
berdampakBerdampak
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Pendapat masyarakat tentang perlu tidaknya dibentuk pasukan kuning
Tabel 1.12 Pendapat masyarakat tentang perlu tidaknya dibentuk pasukan kuning di
RW/RT........Kelurahan............ Tahun........
Pendapat
masyarakat
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Perlu
Tidak perlu
Jumlah
Sumber Data : Primer
20
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
21/67
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Cara pembuangan limbah rumah tangga
Tabel 1.13 Cara pembuangan limbah rumah tangga di
RW/RT........Kelurahan.........................Tahun...............
Pembuangan
Limbah
Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Resapan
Sembarang tempat
Got
Sungai
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Keadaan tempat pembuangan limbah rumah tangga
Tabel 1.14 Keadaan tempat pembuangan limbah rumah tangga di
RW/RT........Kelurahan.........................Tahun...............
Jenis Saluran Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Terbuka
Tertutup
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Kelancaran saluran pembuangan limbah
Tabel 1.15 Kelancaran saluran pembuangan limbah di
RW/RT........Kelurahan.........................Tahun...............
Keadaan Saluran Rukun Tetangga Frekwensi
(f)
Prosentase
(%)01 02 03 dst
Lancar
Mampet
Jumlah
Sumber Data : Primer
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
2. Pelayanan Kesehatan Dan Sosial
Tempat pelayanan kesehatan : ...................................
21
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
22/67
Fasilitas sosial : ...................................
3. Data Ekonomi : .................................
4. Sarana Pendidikan : .................................
5. Sarana Komunikasi :
Fasilitas komunikasi umum yg ada : .................................
Cara masyarakat menyebarluaskan informasi : (mis : lisan, surat, pengeras suara dimasjid, dll) .............
6. Fasilitas Keamanan dan Transportasi :
Keamanan : .................................
Transportasi : .................................
7. Sistem Politik dan Pemerintahan :
Struktur organisasi RW/RT : .................................
Organisasi kemasyarakatan : .................................
Sistem pemilihan ketua RW/RT : .................................
8. Rekreasi :
Kebiasaan rekreasi masyarakat : .................................
Fasilitas rekreasi umum yang ada : .................................
22
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
23/67
Lampiran : 3
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Data Umum
1. Geografis
Peta RW .. Kelurahan .. dengan batas-batas sebagai berikut
Utara :
Selatan :
Timur :Barat :
2. Demogarfi
a. Jumlah Penduduk
RT I : KK
RT II : KK
RT III : KK
RT IV : KK
b. Fasilitas Kesehatan
Posyandu :
Poliklinik :
Puskesmas :
RS :
c. Karateristik Penduduk
Penduduk menetap :Penduduk tidak menetap :
23
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
24/67
B. Data Khusus
Nama Kepala Keluarga:
Alamat :
Nomor Telepon :
I. Data Anggota Keluarga
No Nama Status L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Ket.
II. Data Kesehatan Lingkungan
1. Perumahan
Rumah Sendiri
Menumpang
Kontrak
2. Type Rumah
Permanen Semi Permanen
Tidak Permanen
3. Sumber Air Bersih
Sumur
PAM
PAM dan Sumur
4. Pengelolaan Air Minum
24
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
25/67
Dimasak
Mentah
Air Mineral/Aqua
5. Tempat Pembuangan Air Besar
Leher Angsa Kakus Duduk
Cubluk
Sungai
6. Kebiasaan Membuang Sampah
Dibakar
Diambil Petugas
Dibuang kesungai
Lain-lain
7. Keadaan Lantai RuamahTegel/Keramik
Plester
Tanah
8. Tempat Penampungan Air Bersih
Tertutup
Terbuka
Kran
III. Data Kesehatan Keluarga
9. Proporsi Kejadian penyakit 3 bulan terakhir didalam keluarga
Batuk
Pilek
Panas
Lain-lain (sebutkan ) :
10. Imunisasi Balita
BCG DPT
Polio
Hepatitis
Campak
Tidak di imunisasi
11. Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan
Kebiasaan berobat:
25
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
26/67
Ke Rumah Sakit
Ke Puskesmas
Ke Balai Pengobatan
12. Anggota Keluarga yang mengikuti KB.
Kontrasepsi yang dipergunakan :
Pil Kondom
IUD/Spiral
Susuk
Kalender
Berkala
MOW/MOP
Tidak ikut KB
13. Adakah anggota keluarga yang hamil YaTidak
Usia Kehamilan : ..
Kehamilan keberapa : .
Periksa kehamilan
Ya Tidak
14. Adakah 2 Balita dalam satu keluarga
Ya Tidak
15. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan TBC
Ya Tidak
16. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan jiwa
Ya Tidak
17. Adakah anggota keluarga yang lanjut usia
Ya Tidak
18. Masalah kesehatan yang diderita saat ini (dalam keluarga) :
26
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
27/67
Lampiran : 4
ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
27
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
28/67
Lampiran : 5
28
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
29/67
Lampiran : 6
29
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
30/67
Lampiran : 7
FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Komunitas :Kelurahan .............
No Diagnosa
Keperawatan
Hari/tgl Kegiatan
(Implementasi)
1
FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
TANGGAL Diagnosa Keperawatan EVALUASI
S:
O:
A:
P:
30
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
31/67
Format Pre-planning
Rencana Kegiatan (Pre Planning)
Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :Nama Kegiatan :
I. Latar Belakang
II. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
III. Plan of Action
a. Rencana strategi
b. Tindakanc. Pengorganisasian kelompok
(Harus ada penanggung jawab dan sie Humas)
d. Sasaran
Siapa saja yang diundang
e. Media
Alat yang digunakan (leaflet, flip chart, power point, dll)
f. Metode
Mis : wawancara, diskusi, dll.g. Susunan Acara
1) Setting waktu
No. Waktu Kegiatan PJ Pelaksana
2) Setting tempat
IV. Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
Kepanjen, ............................
PJMK PKMD, PJ Kelompok
31
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
32/67
Format Resume Kegiatan
Resume Kegiatan
Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :
Nama Kegiatan :
C. Acara dihadiri oleh
Akademik
Mahasiswa
Warga
D. Susunan acaraE. Hasil evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
No. Waktu Kegiatan
1. 19.00 Pembukaan
2. 19.30 Sambutan oleh ketua RW
3. 20.00 Sambutan oleh
pembimbing akademikdst.
Jika diskusi dan ada pertanyaan, maka nama beserta pertanyaan yang
diajukan juga dicantumkan dalam evaluasi proses.
c. Evaluasi hasil
Cantumkan juga berapa prosentase undangan yang datang.
Kepanjen, ............................
PJMK PKMD, PJ Kelompok........,
32
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
33/67
Lampiran : 8
Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan
Komunitas
a. Hasil pertemuan awal / lokakarya mini
b. Instrumen pendataan
c. Format tabulasi data
d. Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT)
e. Hasil kegiatan para musyawarah
f. Daftar hadir
g. Keputusan hasil pra-musyawarahh. Hasil kegiatan musyawarah
i. Keputusan hasil musyawarah
j. Tindakan keperawatan
k. SAP
l. Pre Planning
m. Daftar hadar
n. Bahan / materi penyuluhan
o. Leafletp. Dokumentasi / Foto-foto kegiatanq. Evaluasi dari tindakan keperawatan
33
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
34/67
Lampiran : 9
KERANGKA LAPORAN PUSKESMAS
BAB I : PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PENYUSUNAN
C. SISTEMATIKA
D. ANALISA SITUASI PUSKESMAS
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
A. KEBIJAKAN PEMERINTAH DI BIDANG KESEHATAN
B. TUJUAN
C. TARGET DAN INDIKATOR KEBERHASILAN
D. KEGIATAN PROGRAM
BAB III : PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN
DI PUSKESMAS
A. KEGIATAN PROGRAM PUSKESMASB. PENCAPAIAN HASIL
BAB IV : PEMBAHASAN
A. IDENTIFIKASI MASALAH
B. ANALISA PENYEBAB
C. ALTERNATIF SOLUSI
BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN
34
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
35/67
Lampiran : 10
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
PENGKAJIAN (Tanggal:...............................................)
I. Data Umum :
1. Nama Kepala Keluarga
: .................................................
2. Umur : ........................................
.........
3. A l a m a t
: .................................................
Telepon : .................................................
4. Pekerjaan Kepala Keluarga
: .................................................
5. Pendidikan Kepala Keluarga
: .................................................
6. Komposisi Keluarga
: ..................................................
Nama L/PHub.
Keluargadgn KK
UmurPend.
Terakhir
Status Imunisasi
KBCG
Polio DPT HepatitisCampak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
Genogram :
7. Tipe keluarga
: ................................................
35
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
36/67
8. Suku bangsa
: ................................................
9. A g a m a
: ................................................
10. Status sosial ekonomi keluarga
: ................................................
11. Aktifitas rekreasi keluarga
: ............................................................
II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
: ..................................
2. Tahap perkembangan keluarga
keluarga yang belum terpenuhi : ..
3. Riwayat keluarga
inti : .............................................................
4. Riwayat keluarga sebelumnya
: .........................................
III. Lingkungan :
1. Karakteristik rumah :
a. Luas bangunan dan bagian-
bagiannya : ...........................................................
b. Tipe
bangunan : ................................................................................
...................
c. Ventilasi
rumah : ......................................................................................
............
d. Kebersihan
ruang : .....................................................................................
.......
36
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
37/67
e. Sumber
air : ............................................................................................
......
2. Denah rumah :
3. Karakteristik tetangga dan
komunitasnya : ..............................
4. Mobilitas geografis
keluarga : ...................................................
5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan
masyarakat : ........
6. Sistem pendukung
keluarga : ..................................................
IV. Struktur Keluarga :
1. Pola komunikasi
keluarga : .......................................................
2. Struktur kekuatan
keluarga : .......................................................
3. Struktur peran ( formal dan
informal ) : .......................................
4. Nilai dan normal
keluarga : .........................................................
V. Fungsi Keluarga :
1. Fungsi
ekonomi : .........................................................................................
..............
2. Fungsi mendapatkan status
sosial :..............................................................................
3. Fungsi
pendidikan: .......................................................................................
...............
37
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
38/67
4. : .................................................................................
......................
5. Fungsi perawatan kesehatan :
f. Mengenal masalah
kesehatan : .............................................................................
g. Mengambil keputusan mengenai tindakan
kesehatan : .........................................
h. Kemampuan merawat anggota keluarga yg
sakit : ................................................
i. Kemampuan memelihara/ memodifikasi lingkungan (rumah)
yg sehat : ...............
j. Kemampuan memanfaatkan fasilitas
kesehatan : .................................................
6. Fungsi
religius : ............................................................................................
...............
7. Fungsi
rekreasi : ...........................................................................................
..............
8. Fungsi
Reproduksi : ....................................................................................
...............
9. Fungsi
afektif : .............................................................................................
.............
VI. Stres Dan Koping Keluarga :
1. Stressor jangka pendek dan
panjang : ......................................................................
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi /
stressor : ....................................
3. Strategi koping yang
digunakan : ...............................................................................
38
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
39/67
4. Srategi adaptasi
disfungsional : .................................................................................
VII. Pemeriksaan Fisik :
No
.
Aspek yang
Dikaji
Nama Anggota Keluarga
Bpk. A Ibu. B An. C ..........
1. FISIK:
a. Kondisi
umum
b. TTV
c. Kepala &
leher
d. Thoraks
e. Abdomen
f. Ekstremita
s
g. Genetalia
h. Dll.
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
..................
..
2. Mental
3. Emosional
4. Sosial
5. Spiritual
VIII. Harapan keluarga :
......................................................................................................................
39
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
40/67
ANALISIS DATA
No. Data Masalah Penyebab
1. DS:DO:
2. DS:
DO:
3. DS:
DO:
PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan (PES)
1.
2.
PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No.Dx.
Kriteria Skor Pembenaran
1. a. Sifat masalah......
b. Kemungkinan
masalah dapat
diubah...........
c. Potensi masalah
untuk dicegah.......
d. Menonjolnnya
masalah ........
..... x
1= ......
3
...... x
2= ......
2
...... x
1= ......
3
....... x
1= ......
............................................
............................................
...........................................
...........................................
40
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
41/67
2
TOTAL SKOR .................
2.
3.
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1.
2.
3.
PERENCANAAN
No.Dx.
Tujuan Kriteria Evaluasi RencanaIntervensiKriteria Standar
1. UMUM: ...............................................
KHUSUS: ..........................................
Kognitif
Afektif
Psikomotor
1. ............2. ............
1. ............2. ............1. ............2. ............
2.
41
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
42/67
IMPLEMENTASI
Tgl. &Waktu No. Dx Implementasi TTD
1.
2.
3.
EVALUASI
Tgl. &
Waktu
No. Dx. Evaluasi
1. S : .........................................
O : .........................................
A : .........................................
P : .........................................2. S : .........................................
O : .........................................
A : .........................................
P : .........................................
Lampiran : 11
42
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
43/67
FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK
A. Data Umum
Nama : Umur : ...
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku :
Keluarga yang dapat dihubungi : ..
Telp :
Tanggal masuk panti :
Riwayat Kesehatan
Diagnosis medis (bila ada) :
Keluhan Utama :
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penggunaan obat-obatan :
Riwayat Keluarga
- Genogram
- Orang terdekat dengan klien
Riwayat Pekerjaan
- Pekerjaan saat ini : ..................................................................
- Alamat pekerjan : ....................................................................- Jarak dari rumah : ....................................................................
- Alat transportasi : .....................................................................
- Pekerjaan sebelumnya:..................................................
B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
Tinggi badan : cm Berat badan : Kg
43
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
44/67
Temperatur : .0C Nadi : .. (kuat/lemah;teratur/tidak)
Tekanan darah : mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
Frekuensi nafas : ..
Kualitas : normal dangkal cepat
Batuk : ya tidak, jelaskan :...
Auskultasi :
Lobus kanan atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidaknormal
Lobus kiri atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidaknormal
Lobus kanan bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidaknormal
Lobus kiri bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidaknormal
3. Metabolik Integumen Kulit :
Warna : normal, pucat, cianosis, kuning, lainnya!..
Turgor : normal, menurun
Lecet : tidak, ya ! sebutkan !.
Bengkak : tidak, ya ! sebutkan !
Bercak : tidak, ya ! sebutkan !...
Mulut :
44
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
45/67
Gusi : normal, putih, lecet, lainnya,.
Gigi : normal, lainnya. sebutkan !.
Abdomen : peristaltik usus : ada, tidak ada
4. Persarafan sensori:
Pupil : sama, tidak sama. sebutkan !.
Reaksi terhadap cahaya :
Kiri : ya, tidak,
Kanan : ya, tidak
Mata : jelas, berair kabur, lainnya. sebutkan ! ...
5. Muskuloskeletal
Range of Motion : penuh, tidak. sebutkan ! ..
Keseimbangan : stabil, tidak stabil. sebutkan !.
Menggenggam
Kanan : : kuat, lemah
Kiri : kuat, lemah Kekuatan otot kaki :
Kanan : :
kuat, lemah
Kiri : kuat, lemah
C. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : ..
b. Jenis makanan : ..
45
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
46/67
c. Nafsu makan : ..
2. Eliminasi
a. Berkemih
- Frekuensi :
- Warna :
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK :.
b. Defekasi
- Frekuensi : .
- Warna, konsistensi :
- Keluhan yang berhubungan dengan defekasi :
............................................
3. Higiene personal
a. Mandi (frekuensi) : b. Sikat gigi :
c. Cuci rambut : ..
d. Gunting kuku : ..
e. Ganti pakaian : ..
4. Istirahat dan tidur
a. Lama tidur :
b. Tidur siang (ya/tidak) :
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga (ya/tidak) :
..
b. Kegiatan waktu luang :
..
c. Keluhan dalam beraktivitas :
.
D. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu
46
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
47/67
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
BerpakaianMobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah
Indeks Kemandirian Katz :
E. Kognitif dan Perseptual
Status mental :
Tingkat kesadaran :
.
Afasia :
Dimensia : ya, tidak Orientasi : normal, bingung, tidak ada respon
Bicara : normal, gagap, afasia, bloking Bahasa yang digunakan :
Kemampuan membaca : bisa, tidak
Kemampuan interaksi :
sesuai,
tidak. Sebutkan !...
Pendengaran : normal, terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri, alat
bantu pendengaran, tinitus
47
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
48/67
Penglihatan : normal, kacamata, lensa kontak, terganggu
kanan/kiri, buta kanan/kiri kabur kanan/kiri, lainnya. Sebutkan !
Vertigo : ya, tidak
F. Lingkungan
Jenis lantai rumah : tanah, tegel, porselin lainnya. Sebutkan !..
Kondisi lantai : licin, lembab, kering lainnya. Sebutkan!
Tangga rumah :
Tidak ada
Ada : aman (ada pegangan), tidak aman
Penerangan : cukup, kurang
Tempat tidur : aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), tidak aman
Alat dapur : berserakan, tertata rapi WC :
Tidak ada
Ada : aman (posisi duduk, ada pegangan), tidak aman (lantai licin,tidak ada pegangan)
Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan),
tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
G. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
48
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
49/67
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat :Pewawancara :
Skor
N
O
Pertanyaan Jawaban+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetappengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun !
Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan :
49
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
50/67
-Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
-Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
-Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
-Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur :Agama : Suku :
Alamat :
N
O
U r a i a n Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
Adaptation
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman
teman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
Partnership
3 Saya puas bahwa keluarga (teman teman)
saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
Growth
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman
teman) saya mengekspresikan afek danberespon terhadap emosi emosi saya seperti
marah, sedih atau mencintai
Affection
5 Saya puas dengan cara teman teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama sama
Resolve
Ket. Selalu = 2, Kadang kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0
Total
50
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
51/67
Kesimpulan :
Nilai
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
52/67
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya
dan in membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
52
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
53/67
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat atau kesenangan anda ?YA TIDAK
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? YA TIDAK
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
pada anda ?YA TIDAK
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
anda ?YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi
ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?YA TIDAK
1
0
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ? YA TIDAK1
1
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan ?YA TIDAK
1
2
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
saat ini ?YA TIDAK
1
3
Apakah anda merasa penuh semangatYA TIDAK
1 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada YA TIDAK
53
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
54/67
4 harapan ?
1
5
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
dari anda ?YA TIDAK
Total
- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
- Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi- Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
54
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
55/67
ANALISA DATA
55
NO DATA ETIOLOGI PROBLE
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
56/67
INTERVENSI KEPERAWATAN
56
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
57/67
Implementasi
57
Hari/Tg
lIntervensi Keperawatan Waktu
Tujuan/
kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
58/67
NO HARI/TGL/JAM DX. Implementasi Evaluasi TTD
Lampiran : 12
DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA PRAKTEK PKMD
58
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
59/67
KELOMPOK III KELOMPOK IV
PKM KROMENGAN PKM NGAJUM
NO NAMA MHS NO NAMA MHS
59
KELOMPOK I KELOMPOK II
PKM KROMENGAN PKM KROMENGAN
NO NAMA MHS NO NAMA MHS
1 ADIANTI INDRANNGTYAS 1 ELIS INDARWATI
2 ANGGA RAHARDIKA SETYAWAN 2 ENDAH LESTARI
3 ANGGUN SISKA 3 ENGGRID ARDITA
4 ANI WIKE KURNIA 4 FEBRINA DWI NS
5 AUGUSTIEN CHELLY LAST 5 GANDIS
6 BAYU DEWANGGA S 6 GIGIH MUGHDI
7 DESTA ANDRIANI 7 HERA DHIAN ARDIKA
8 DEVI YUNININGSIH 8 HERNI
9 DEWI PERTIWI INDAH 9 IFAUZIAH ALIF RAHMAWATI
10 DINA KRISTIANA 10 EKA ILHAM
11 DODY DWI LAKSONO 11 NOVI LIVIANDASARI
12 ROICHATUL JANNAH 12 NOVITA
13 RUDI EKO SEPTIAN 13 NUR LAILA
14 SHINTA NOVA 14 NURIL BUDI HARTINI
15 SIS ARIANTO 15 NURMAYA WAHYULIASIN
16 SITI NUR HIDAYAH 16 RENDI INDRA KURNIAWAN
17 TIMUR TRI ARTA 17 RIA ITALIAN
18 VANNY HAPPY P 18 MAYA RAHAYU W
19 IKA CANDRA D 19 MEITA AYUNING YANI
20 IKA KENCANA 20 ADIANSE RIA S
21 IKA YULIATI 21 ALIS ISKANDAR
22 LUVI 22 NERRY INDAZAH
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
60/67
1 IIT ELI FITRIANING 1 NAILI RIFAD I
2 IMAM SYAFI'I 2 NEVI ANISTYA
3 ISNAWATI 3 NILA VILANTARI
4 JUVITA EKA S 4 NUR AFNI MASFUFAH
5 KIKI TRI CAHYONO 5 NUR KHOIRIYAH
6 LAILATUL HARIYANI 6 OKKY ANGGARA S
7 LITA EKA S 7 PIPIT N
8 MARGARETA TRI A 8 RENDY WIDHIARTO
9 MARIA ULFA 9 RILA WULANDARI
10 MUHAMMAD MAHBUUBILLAH 10 RIRIN W
11 ILHAM TRI WICAKSA 11 MIFTAHUL CHOR
12 KHOIRUL UMMAH 12 MUHAMMAD AMIR
13 KIKI FENDI 13 MUKHLIS ABDILLAH
14LINDA NOVIA JIHANTIKA
14NITA CHANDRA P
15 LISA NOVIANTI 15 ANITA NUR DEVIANTI
16 EMUL ULFATIKA 16 ANITA NURAZIZAH
17 ERNA OKTAVIA 17 APRIL TASAFITRI
18 FAJAR FEBRY FAMUJI 18 ARIS SETYAWAN
19 GIGIH GILANG PRATAMA 19 BAYU PERMANA
20 HESTI ZEPTI ANGGRAENI 20 CICA INDAH ERNAWATI
21 IDA KHUSNUL K 21 ANDITA DEVI PURNOMO
22 RATNA ZALIMATUS 22 ANITA KRISTYA
KELOMPOK V
PKM NGAJUM
NO NAMA MHS
1 RISMA DWI A
2 SARGIUS PATIKAWA
60
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
61/67
3 SASLY UBAIDILLAH
4 SEVI KUSDIANITA
5 SWASTIKA
6 TIARA AYU PRATIWI
7 WACHIDAH NURANI
8 WAHIDA
9 YENI FITRIA
10 YESSY KRISTIANA
11 WIWIN IDA IRAWAN
12 WIWIN KRISNAWATI
13 YANITA ARI
14 YOSHA NASUMA
15 YUDHO PRIYO UTOMO
16YUNI LADILANDARI
17 DENIS RISCHI A
18 DEVID HANDREYASO
19 DIAN KUSUMA
20 DIMAS RIZKI
21 DWI PUTRI RIHDIWATI
22 DWI SETYOWATI
23 YUSNIK ALIWAFA
61
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
62/67
FORMAT PENILAIAN SIKAP
NAMA MAHASISWA :
62
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
63/67
FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
63
No Kriteria Sikap Bobot Nilai
1 DISIPLIN
a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlakub. Ketaatan dalam menjalankan tugas
c. Kesungguhan dalam melaksanakan tugas
d. Absensi / kehadiran sesuai kegiatan
e. Ijin dan menerima tamu
20
2 TANGGUNG JAWAB
a. Kesungguhan menyelesaikan tugas
b. Ketepatan waktu dalam menjalankan tugas
c. Kemampuan untuk menyelesaikan tugas
d. Tidak melempar kesalahan pada orang lain
e. Memelihara alat milik pendidikan dan lahan / Puskesmas
10
3 SISTEMATIKA DALAM BERTUGASa. Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan yang ditugaskan
b. Sistematika dalam pelaksanaan tugas
5
4 INISIATIF DAN KREATIFITAS
a. Melaksanakan tanpa perintah orang lain
b. Tanggapan thd kesulitan / hambatan dlm menyelesaikan tugas
5
5 STABILITAS EMOSI
a. Kemampan mengenali keunggulan / kelebihan diri sendiri
b. Kemampuan mengenali kemampuan diri
c. Kesanggupan penyesuaian diri terhadap lingkungan
d. Bersikap sopan santun
10
6 KEJUJURANa. Pemahaman terhadap wewenangnya
b. Ketulusan dalam melaksanakan tugas
c. Kemampuan mengemukakan pendapat dg baik dan rasional
e. Melaporkan pekerjaan dengan sebenarnya
f. Menapati janji
10
7 HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN
a. Interaksi dengan atasan
b. Interaksi dengan teman / sejawat
10
8 KERJASAMA DENGAN TEMAN
a. Kemampuan menerima saran / pendapat teman dg hati terbuka
b. Kemampuan memberi saran / pendapat maupun bantuanc. Menerima keputusan bersama yang diambil dengan sah
10
9 PENAMPILAN
a. Kerapian, keserasian dan kebersihan pakaian
b. Sikap waktu bicara
10
10 CARA KERJA DALAM BERTUGAS
a. Kecakapan / penguasaan dalam bidang tehnis / tugasnya
b. Ketepatan dan kemampuan dalam menjalankan tugasnya
10
J U M L A H 100
CI
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
64/67
Nama Mahasiswa :
NO ASPEK YANG DINILAIKESESUAIAN
KETYA TDK
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
2. Analisa Data3. Perumusan Masalah
(diagnosa keperawatan)
II Perencanaan
4.Prioritas Masalah
5.Tujuan dan criteria
keberhasilan
6.Rencana Tindakan
7.Rasional
III Implementasi
8.Prioritas Tindakan
9.Menciptakan lingkungan
terapeutik
10.Mengkaitkan pendidikan
kesehatan
11.Kolaborasi
12.Interaksi
13.Perilaku terapeutik14.Menciptakan Advokasi
15.Ketepatan prosedur
tindakan
16.Menilai/mencatat respon
klien
17.Memuat dokumentasi
keperawatan
IV Evaluasi
18.Kesesuaian dengan criteria
keberhasilan19.Penilaian secara obyektif
20.Pengamatan dan pencatatan
perubahan
21.Pengambilan keputusan
V Responsi
64
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
65/67
22. Mengetahui
gangguan/masalah
23. Mengetahui
tujuan tindakan
keperawatan
24. Mengetahuiarah pendidikan kesehatan
25. Mengetahui
Kolaborasi
26. Mengetahui
studi pengobatan
VI Nilai akhir Jumlah Ya
---------------------
Jumlah Ya + Tidak
Tgl Nilai CI
FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
65
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
66/67
Nama Mahasiswa :
NO ASPEK YANG DINILAIKESESUAIAN
KETYA TDK
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data2. Analisa Data
3. Perumusan Masalah
(diagnosa keperawatan)
II Perencanaan
4. Prioritas Masalah
5. Tujuan dan criteria
keberhasilan
6. Rencana Tindakan
7. Rasional
III Implementasi
8. Prioritas Tindakan
9. Menciptakan lingkungan
terapeutik
10. Mengkaitkan
pendidikan kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi13. Perilaku terapeutik
14. Menciptakan Advokasi
15. Ketepatan prosedur
tindakan
16. Menilai/mencatat respon
klien
17. Memuat dokumentasi
keperawatan
IV Evaluasi
18. Kesesuaian dengan criteriakeberhasilan
19. Penilaian secara obyektif
20. Pengamatan dan
pencatatan perubahan
21. Pengambilan keputusan
66
-
7/23/2019 CEKLIST PKMD
67/67
V Responsi
22. Mengetahui
gangguan/masalah
23. Mengetahui tujuan
tindakan keperawatan
24. Mengetahui arahpendidikan kesehatan
25. Mengetahui Kolaborasi
26. Mengetahui studi
pengobatan
VI Nilai akhir
Jumlah Ya---------------------
Jumlah Ya + Tidak
Tgl Nilai CI