PROFIL PENGAWAS PUSAT SUMBER 2013/2014

A. BUTIRAN PENGAWAS

1. NAMA PENUH (HURUF BESAR )

2. ALAMAT

POSKOD

3. TARIKH LAHIR

4. NO KAD PENGENALAN:

5. NO. TELEFON (RUM) -

(BIMBIT) -

6. TINGKATAN

PUSAT SUMBERSMK TAMAN PANGLIMA

ASSAM KUMBANG34000 TAIPING

BORANG PSS / 2

7. ALAHAN/ : ……………………………………………………………………PENYAKIT

……………………………………………………………………

8. KENDERAANKE SEKOLAH : ……………………………………………………………………

B. BUTIRAN BAPA/IBU/PENJAGA

7. NAMA BAPA/IBU/PENJAGA *

8. NO. TELEFON BAPA/IBU/PENJAGA*

(PEJABAT)

(BIMBIT) -

………………………………………… Tandatangan Ibubapa/Penjaga

Nombor telefon yang sah / aktif diperlukan bagi kes-kes kecemasan. Harap Maklum.