Borang PSPK 1/2005 (Pind. 2/07)

BAHAGIAN PENTADBIRAN, UiTM CAWANGAN KEDAH

BORANG PERMOHONAN

i. Surat Pengsahan Kakitangan : Tujuan untuk _______________________________________________________ii. Surat Pengesahan Hospital/Klinik : Nama Hospital/Klinik ______________________________________________iii. Surat Pinjaman Bank : Nama Bank dan Alamat _____________________________________________________

Nama : ________________________________ Jawatan : ______________________

No. Pekerja : ________________________________ Gred : ______________________

No. Kad Pengenalan : ________________________________ Gaji Pokok : ______________________

Tarikh Mula Berkhidmat : ________________________________ Elaun Khidmat Awam : ________________

Tarikh Disahkan Jawatan : ________________________________ Elaun Perumahan : ________________

Tempoh Berkhidmat : ________________________________ Elaun Sara Hidup : ________________

Opsyen Pencen : *56 / 58 Tahun Lain-Lain Elaun (Nyatakan) :-

Taraf Jawatan : Tetap/Kontrak/Sementara 1.) ___________________________

Nama Pesakit : ________________________________ 2.) ___________________________

(Untuk Permohonan Surat Pengesahan Hospital Sahaja) 3.) ___________________________

Tandatangan : ______________________

Tarikh : ___________________________