1

Lampiran 1

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai :

No. Kad Pengenalan : Tarikh Terima Insuran**: 10.06.2015

Jawatan / Gred :

Jabatan/Kementerian :

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 10.06.2015 hingga 13.06.2015

Negara Yang Dilawati : INDONESIA

Tujuan Lawatan : MELANCONG

Alamat Semasa Bercuti : MY HOTEL INDONESIA, JL. HAYAM WURUK NO.127A,

JAKARTA BARAT, INDONESIA

No. Telefon : E-mel :

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :

Jumlah Hari Bercuti : hari Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PEMOHON

Tarikh : 23.04.2015 Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan Tahun 2012

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun diminta.

2

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Ulasan :

Tandatangan & :Cap Rasmi Jawatan

Nama Ketua Jabatan :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh Berkuatkuasa : hingga Cap Rasmi Jabatan

PENGESAHAN PEGAWAI MELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan & :Cap Rasmi Jabatan

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh Berkuatkuasa : hingga Cap Rasmi Jabatan

*maksimum Tarikh Berkuatkuasa adalah selama setahun pada kalendar yang sama.*potong yang tidak berkenaan

Sila Online:

CATATAN:Sila lengkapkan, klik jana dan print.

http://www.mytravelsafe.my/elampirana.php