SEKOLAH KEBANGSAAN PUTERI JAYA

08000 SUNGAI PETANI KEDAH DARUL AMAN

PERKARA : KECACATAN / KEROSAKAN Tarikh / Hari

Masa1 : Blok

ARAS KECACATAN / KEROSAKAN STATUS TINDAKAN

Diperiksa Oleh : …………………………………………………….

( Nama / Jawatan )