( sila isikan dalam dua salinan )

Nama Pegawai:

No K/P

:

Alamat Rumah:

Guru Besar

SK. SikijangPeti Surat 24, Pos Gelang Patah

81550 Gelang Patah

Johor Darul Takzim.

Tuan,

KELUAR DAERAH JOHOR BAHRU

Adalah saya dengan hormatnya memaklumkan bahawa saya akan meninggalkan Daerah Johor Bahru Mulai / pada hari ...........................tarikh.... ..........................hingga hari.................................

.tarikh.............................................kerana ............................................................................................................................................................2.Alamat saya dalam tempoh tersebut adalah seperti berikut : -

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

......................................................................................................................... No Tel :

Sekian sahaja bagi makluman tuan dan terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah.

(

)Perkara terrsebut di atas ada dalam makluman saya, terima kasih..............................................................................

Tarikh:

(

)