Borang BLP ini diberi PERCUMA
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay
Borang BLP
Nama Syarikat:
Nombor Pendaftaran Syarikat (ROC):
PERINGATAN 1. Pemohon hendaklah membaca Panduan Am sebelum mengisi borang ini.
2. Untuk permohonan BARU / NAIKTARAF PENDAFTARAN KEPAD A LESEN: Sila isi maklumat di bahagian 1.0 - 5.0, 7 .0 - 11.0 dan lampiran ‘Pengakuan’
Untuk permohonan PEMBAHARUAN: Sila isi maklumat di bahagian 1.0 - 6.0, 8.0 - 11.0 dan lampiran ‘Pengak uan’
3. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap secara bertaip dan mempunyai tandatangan beserta cop syarikat .
4. Pemohon hendaklah mengemukakan dokumen-dokumen yang diperlukan seperti yang dinyatakan dalam Senarai Semak Dokumen Borang BLP . Semua dokumen tersebut hendaklah diasingkan dengan kertas pembahagi berlabel dan disusun mengikut susunan yang tercatat dalam senara i semak . Pemohon hendaklah memastikan tiada sebarang dokumen diletakkan di antara mukasurat bor ang ini . Dokumen-dokumen tersebut tidak boleh dijilid . Borang ini beserta semua dokumen hendaklah dihantar menggunakan fail jenis PVC-2 Ring .
5. Bagi permohonan lesen / pendaftaran baru , pemohon hanya boleh memohon tidak lebih daripada lima (5) kategori sekunder. Bagi permohonan naiktaraf pandaftaran kepada lesen, pemohon hanya dibenarkan menambah bidang-bidang lesen sahaja, tidak lebih daripada lima (5) kategori sekunder dan penambahan bidang-bidang pendaftaran adalah tidak dibenarkan.
6. Permohonan yang tidak lengkap , tidak mengikut format atau tidak mematuhi mana-mana syarat pelesenan / pendaft aran akan ditolak .
7. Permohonan yang telah lengkap hendaklah dialamatkan kepada: PETRONAS PELESENAN DAN PENDAFTARAN, JABATAN PEMBANGUNAN KEUPAYAAN TEMPATAN, PENGURUSAN RANGKAIAN BEKALAN KUMPULAN, ARAS 65, MENARA 1, MENARA BERKEMBAR PETRONAS, KUALA LUMPUR CITY CENTRE (KLCC), 50088 KUALA LUMPUR
8. Sila tandakan ‘√’ pada salah satu jenis permohonan:
PENDAFTARAN BARU
PEMBAHARUAN PENDAFTARAN
LESEN BARU / NAIKTARAF PENDAFTARAN KEPADA LESEN
PEMBAHARUAN LESEN
Nombor Pendaftaran:
Nombor Lesen:
Tarikh Luput:
Tarikh Luput:
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 1
1.0 BUTIR-BUTIR SYARIKAT
1.1 Alamat Dan Maklumat Perhubungan
Alamat ibupejabat
Alamat surat-menyurat
Nama untuk dihubungi
Nombor telefon
Nombor faksimili
Alamat e-mel
Laman web
1.2 Lain-Lain Maklumat Syarikat
Jenis syarikat (sila tanda ‘√’ )
Sendirian Berhad Berhad Lain-lain (sila nyatakan)
Alamat berdaftar
Tarikh diperbadankan
Tempat diperbadankan
Nombor pendaftaran syarikat (‘ROC’) Nombor rujukan cukai pendapatan (daripada Lembaga Hasil Dalam Negeri)
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 2
1.3 Cawangan-Cawangan Syarikat a. Sila senaraikan cawangan-cawangan syarikat (jika ada).
Bil. Alamat cawangan Alamat e-mel / laman web Nama untuk dihubungi Nombor telefon Nombor faksimili
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 3
2.0 PENDAFTARAN DENGAN LAIN-LAIN KEMENTERIAN / JABA TAN / AGENSI KERAJAAN
2.1 Maklumat Pendaftaran Dengan Lain-Lain Kementeri an / Jabatan / Agensi Kerajaan a. Sila senaraikan semua kementerian / jabatan / agensi kerajaan (contohnya: Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia dan Kementerian Kewangan Malaysia)
yang syarikat telah berdaftar.
Bil. Kementerian / Jabatan / Agensi kerajaan Tarikh luput Bidang / Kelas / Gred pendaftaran
b. Sila lampirkan salinan sijil untuk semua pendaftaran yang tersebut di atas.
c. Sila pastikan semua salinan-salinan sijil di atas masih lagi berkuatkuasa (tidak luput) dan mempunyai pengesahan asal daripada Pengarah Syarikat .
d. Kegagalan untuk melampirkan salinan-salinan sijil d i atas akan menyebabkan permohonan ditolak .
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 4
3.0 MAKLUMAT EKUITI DAN STRUKTUR SYARIKAT
3.1 Maklumat Modal
Modal dibenarkan Modal berbayar Saham biasa
Saham keutamaan (jika ada)
a. Untuk permohonan lesen, jumlah minimum modal berbayar ialah RM 100 000.00.
b. Untuk permohonan pendaftaran , jumlah minimum modal berbayar ialah RM 10 000.00.
c. Kegagalan untuk memenuhi syarat minimum modal berba yar yang tersebut di atas akan menyebabkan permohon an ditolak .
3.1.1 Komposisi Ekuiti
Status Jumlah unit saham Nilai seunit Jumlah nilai saham Peratus (%)
Bumiputera
Bukan Bumiputera
Asing
Jumlah
100%
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 5
3.1.2 Senarai Pemegang-Pemegang Saham Individu a. Sila senaraikan semua pemegang-pemegang saham individu berdasarkan Borang ‘Annual Return’, Borang 24 dan Borang 32A (jika ada) yang terkini.
Bil. Nama No. KP/passport Jawatan Bangsa 1 Status (BM/NB/FG)
Jumlah unit saham Nilai seunit Jumlah nilai saham Peratus (%)
1 ‘BM’ (Bumiputera) / ‘NB’ (Bukan Bumiputera) / ‘FG’ (Asing) b. Sila lampirkan Borang ‘Annual Return’, Borang 24 da n Borang 32A yang terkini serta mempunyai pengesaha n asal (setiap mukasurat) daripada setiausaha
syarikat atau pendaftar syarikat. Kegagalan untuk m elampirkan dokumen-dokumen tersebut akan menyebabka n permohonan anda ditolak .
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 6
3.1.3 Senarai Pemegang-Pemegang Saham Korporat a. Sila senaraikan semua pemegang-pemegang saham korporat (jika pemegang saham adalah sebuah syarikat) berdasarkan Borang ‘Annual Return’, Borang 24 dan Borang
32A (jika ada) yang terkini.
Nama syarikat :
Maklumat sub pemegang saham
Bil. Nama No. KP/passport Jawatan Bangsa 1 Status (BM/NB/FG)
Jumlah unit saham Nilai seunit Jumlah nilai saham Peratus (%)
1 ‘BM’ (Bumiputera) / ‘NB’ (Bukan Bumiputera) / ‘FG’ (Asing)
b. Jika pemegang saham korporat lebih daripada satu syarikat, sila sertakan lampiran tambahan .
c. Untuk setiap syarikat yang tersebut di atas, sila l ampirkan Borang ‘Annual Return’ yang terkini serta mempunyai pengesahan asal (setiap mukasurat) daripa da setiausaha syarikat atau pendaftar syarikat. Sekira nya struktur pegangan ekuiti syarikat di atas dipeg ang oleh syarikat lain, Borang ‘Annual Return’ yang terkini serta mempunyai pengesahan asal (setiap mukasurat) daripada setiausaha syarikat atau pendaftar syarika t hendaklah disertakan. Kegagalan untuk melampirkan dokumen-dokumen tersebut akan menyebabk an permohonan anda ditolak .
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 7
3.2 Senarai Ahli Lembaga Pengarah a. Sila senaraikan ahli Lembaga Pengarah berdasarkan Borang ‘Annual Return’ dan Borang 49 yang terkini.
Bil. Nama No. KP/passport Jawatan Bangsa 1 Status (BM/NB/FG)
1 ‘BM’ (Bumiputera) / ‘NB’ (Bukan Bumiputera) / ‘FG’ (Asing)
b. Sila lampirkan Borang 49 yang terkini serta mempunyai pengesahan asal (setiap mukasurat) daripada setiaus aha syarikat atau pendaftar syarikat . Kegagalan untuk melampirkan dokumen-dokumen tersebut akan men yebabkan permohonan anda ditolak .
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 8
3.3 Senarai Pemegang Saham / Ahli Lembaga Pengarah Yang Mempunyai Kepentingan Di Syarikat-Syarikat Lai n Yang Sedang Berlesen / Berdaftar Dengan PETRONAS a. Sila isytiharkan semua pemegang saham / ahli Lembaga Pengarah yang mempunyai kepentingan di syarikat-syarikat lain yang sedang berlesen / berdaftar dengan
PETRONAS.
Bil. Nama No. KP/passport Nama syarikat No. lesen / pendaftaran PETRONAS
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 9
4.0 MAKLUMAT KAKITANGAN
4.1 Carta Organisasi Termasuk Kakitangan Pengurusan dan Teknikal
1 ‘BM’ (Bumiputera) / ‘NB’ (Bukan Bumiputera) / ‘FG’ (Asing)
a. Carta organisasi hendaklah mengikut format di atas (jawatan, nama, gaji/elaun, caruman KWSP, bangsa da n status mestilah dinyatakan) . Walau bagaimanapun,
nama jawatan di dalam struktur organisasi syarikat biasanya berbeza daripada satu syarikat kepada syarikat yang lain. Jika carta organisasi syarikat pemohon lebih terperinci, sila kemukakan dalam lampiran tambahan.
Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status (1 BM/NB/FG) :
Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status (1 BM/NB/FG) :
Pengerusi / Pengerusi Eksekutif /
Presiden
Ketua Pegawai Eksekutif / Pengarah Urusan /
Pengurus Besar
Pengurus Pengurus
Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status (1 BM/NB/FG) :
Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status (1 BM/NB/FG) :
Pegawai
Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status (1 BM/NB/FG) :
Pegawai
Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status (1 BM/NB/FG) :
Pengurus
Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status (1 BM/NB/FG) :
Pegawai
Nama : Gaji / Elaun : Caruman KWSP : Bangsa : Status (1 BM/NB/FG) :
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 10
4.2 Senarai Kakitangan Pengurusan Yang Bekerja Sepe nuh Masa a. Sila senaraikan kakitangan pengurusan yang bekerja sepenuh masa.
Bil. Nama No. KP/passport Jawatan Bangsa 1 Status (BM/NB/FG)
Gaji / Elaun No. keahlian KWSP Caruman KWSP
1 ‘BM’ (Bumiputera) / ‘NB’ (Bukan Bumiputera) / ‘FG’ (Asing)
b. Bagi setiap kakitangan pengurusan yang tersebut di atas dan kakitangan teknikal yang lain, sila isi bahagian 4.3 (‘Maklumat Peribadi Kakitangan Penguru san dan Teknikal) .
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 11
4.3 Maklumat Peribadi Kakitangan Pengurusan dan Tek nikal a. Sila sertakan maklumat peribadi untuk setiap kakitangan pengurusan dan teknikal mengikut sampel borang di bawah. Pemohon boleh membuat salinan ruangan di bawah
untuk setiap kakitangan pengurusan dan teknikal.
Butir-butir peribadi
Nama
No. KP/passport
No. keahlian KWSP
Caruman KWSP
Kelulusan
Jawatan dan tugas utama sekarang
Jawatan sekarang
Tugas-tugas utama
Pengalaman bekerja dengan syarikat terdahulu
Syarikat
Jawatan
Tugas-tugas utama
Tahun
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 12
4.4 Senarai Seluruh Kakitangan Termasuk Kakitangan Pengurusan a. Sila senaraikan seluruh kakitangan (kakitangan tetap dan kontrak (jika ada)) termasuk kakitangan pengurusan.
Bil. Nama No. KP/passport Jawatan Bangsa 1 Status (BM/NB/FG)
Gaji / Elaun No. keahlian KWSP
Caruman KWSP
Status pekerjaan (tetap / kontrak)
1 ‘BM’ (Bumiputera) / ‘NB’ (Bukan Bumiputera) / ‘FG’ (Asing)
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 13
4.4.1 Bilangan Seluruh Kakitangan Termasuk Kakitang an Pengurusan Mengikut Kategori a. Sila nyatakan bilangan kakitangan tetap (termasuk kakitangan pengurusan) mengikut kategori yang dinyatakan di bawah.
Bilangan Pengurusan Bilangan Eksekutif Bilangan Pekerja Jumlah Status
Profesional Teknikal Pentadbiran Teknikal Pentadbiran Teknikal Penyelia Kerani Pekerja am Bilangan Peratus
Bumiputera
Bukan Bumiputera
Asing
b. Bilangan pekerja hendaklah sama dengan bilangan pekerja yang terkandung di dalam penyata KWSP/baucer gaji. Jika syarikat mempunyai kakitangan kontrak, sila buat
salinan jadual di atas untuk menyatakan bilangan kakitangan kontrak mengikut kategori .
c. Sila sertakan dokumen-dokumen yang dinyatakan di bawah (sila tandakan ‘√’).
Untuk kakitangan yang mencarum KWSP:
Salinan penyata KWSP syarikat (Borang A) yang dikeluarkan oleh Kumpulan Wang Simpanan Pekerja (KWSP) bagi 3 bulan terkini beserta resit pembayaran atau slip bank (jika pembayaran dibuat melalui bank)
Untuk ahli Lembaga Pengarah atau kakitangan yang tidak me ncarum KWSP:
Salinan baucer/slip gaji bagi 3 bulan terkini
Untuk kakitangan yang baru ditawarkan kerja:
Surat tawaran jawatan kakitangan tersebut
d. Kegagalan untuk melampirkan salah satu daripada dok umen-dokumen di atas akan menyebabkan permohonan an da ditolak .
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 14
5.0 KEDUDUKAN KEWANGAN
5.1 Laporan Kewangan Tahunan Beraudit Yang Terkini
Laporan Kewangan Tahunan beraudit bagi tahun kewangan berakhir
Modal berbayar RM = v
Nama penandatangan akuan bersumpah (seperti yang tercatat dalam Laporan Kewangan Tahunan tersebut)
Keuntungan
RM = w
Kerugian
RM = x
Rizab RM = y
Saham premium (jika ada)
RM = z
Status penandatangan akuan bersumpah (BM / NB / FG)
Dana pemegang saham RM = v + w - x + y + z
a. Laporan Kewangan Tahunan mestilah telah lengkap beraudit , ditandatangani Pesuruhjaya Sumpah dan tidak lebih daripada 18 bulan daripada tarikh tutup kewangan
syarikat. Jika syarikat ditubuhkan kurang daripada 18 bulan, Laporan Kewangan Tahunan tidak diperlukan .
b. Jika syarikat bukan Sendirian Berhad atau Berhad , pemohon hendaklah mengemukakan penyata kewangan yang tidak lebih daripada 18 bulan daripada tarikh tutup kewangan syarikat.
c. Jika dana pemegang saham adalah negatif, permohonan anda akan ditolak.
d. Kegagalan untuk melampirkan salinan Laporan Kewanga n Tahunan beraudit yang terkini akan menyebabkan pe rmohonan anda ditolak.
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 15
5.2 Senarai Akaun-Akaun Bank a. Sila isytihar semua akaun-akaun bank yang digunakan untuk aktiviti-aktiviti syarikat.
Bil.
Nama bank
Alamat
Nombor akaun
Jenis sumber
Jumlah amaun
b. Sila sertakan salinan penyata bank 3 bulan terkini untuk setiap bank yang tersebut di atas.
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 16
5.2.1 Senarai Penandatangan Cek-Cek Syarikat a. Sila lampirkan senarai penandatangan cek-cek syarikat beserta dengan spesimen tandatangan asal untuk akaun-akaun semasa yang aktif .
Nama bank : Nama syarikat :
Nombor akaun : Jenis akaun :
Adalah disahkan bahawa penama-penama berikut telah diberikuasa oleh syarikat berkenaan untuk menandatangani cek-cek untuk akaun tersebut di atas.
Bil. Nama Bangsa Status (BM/NB/FG)
No. KP/passport Spesimen tandatangan
Modus operandi (seperti yang tercatat dalam Resolusi Pengarah syarikat tentang operasi penandatangan cek-cek bank) :
Cop bank : Disahkan oleh (tandatangan pegawai bank) : …………………………………………………….
Nama (pegawai bank) :
Tarikh :
b. Lampiran ini hendaklah disempurnakan dan disahkan oleh pihak bank . Jika syarikat mempunyai akaun lebih daripada satu bank , sila buat salinan lampiran ini .
Kegagalan untuk melampirkan senarai penandatangan c ek yang lengkap akan menyebabkan permohonan anda di tolak .
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 17
6.0 MAKLUMAT PERMOHONAN PEMBAHARUAN
6.1 Senarai Bidang-Bidang Lesen / Pendaftaran PETRO NAS Yang Telah Diluluskan a. Sila sertakan salinan sijil lesen / pendaftaran PETRONAS beserta dengan lampiran bidang-bidang yang berlesen / berda ftar yang telah diluluskan terdahulu.
b. Jika syarikat beroperasi sebagai agen , sila senaraikan latihan / kursus yang telah diberikan oleh prinsipa l bagi meningkatkan keupayaan syarikat dalam mengendalikan
tugas-tugas penyeliaan / penyelenggaraan, pemasaran produk atau khidmat sokongan selepas jualan. Sila sertakan sijil-sijil yang berkaitan (jika ada).
c. Sila sertakan semua dokumen-dokumen yang diperlukan seperti yang dinyatakan di dalam Senarai Semak Dokumen Borang BLP . Sila pastikan semua syarat-syarat minimum SWEC telah dipenuhi.
6.2 Senarai Bidang-Bidang Yang Hendak Dibatalkan
a. Sila senaraikan bidang-bidang yang hendak dibatalkan (jika ada).
Bil. Kod bidang (yang hendak dibatalkan) Lesen / Pendaftaran (L/R)
Jenis perkhidmatan / pembekalan produk Nama pembekal / prinsipal
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 18
6.3 Senarai Kontrak / Tender Dengan PETRONAS Sejak 2 Tahun Lepas a. Sila senaraikan kontrak / tender dengan PETRONAS sejak 2 tahun lepas.
Bil. Butir-butir kontrak
Nama syarikat Nama untuk dihubungi
Nombor telefon Alamat Tarikh tawaran Tarikh disiapkan
Nilai kontrak Status penglibatan (sebagai kontraktor utama / sebagai sub-kontraktor)
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 19
7.0 MAKLUMAT PERMOHONAN BARU
7.1 Senarai Bidang-Bidang Baru Yang Hendak Dipohon a. Sila senaraikan bidang-bidang baru yang hendak dipohon tidak lebih daripada 5 bidang di kategori sekunder .
Perlantikan eksklusif sebagai agen Bil. 1 Kod SWEC Lesen / Pendaftaran 2 Jenis operasi Nama pembekal / prinsipal
Tarikh mula Tarikh tamat
Nama kakitangan yang menyelia perkhidmatan / produk
Jenama produk
1 Kod mestilah berpandukan Kategori Standard Bidang Kerja dan Kelengkapan (SWEC) yang dikeluarkan oleh PETRONAS
2 Sila pilih salah satu daripada jenis operasi di bawah: ‘SO’ (Operasi sendiri) / ‘AG’ (Agen) / ‘D’ (Pengedar) / ‘M’ (Pengilang) / ‘O’ (Pengoperasi) / ‘OO’ (Pemilik-pengoperasi) / ‘AS’ (Pemasang) / ‘CB’ (Pengadun bahan kimia) / ‘F’ (Pemfabrikasi) / ‘P’ (Pempakej) / ‘SI’ (Pengintegrasi sistem)
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 20
b. Untuk mengetahui tentang kategori primer, sekunder dan tertier, sila lihat contoh bidang di bawah:
Kategori Kod SWEC L/R
c. Sila sertakan semua dokumen-dokumen yang diperlukan seperti yang dinyatakan di dalam Senarai Semak Dokumen Borang BLP . Sila pastikan semua syarat-syarat minimum SWEC telah dipenuhi.
d. Jika bidang yang dipohon adalah bidang perkhidmatan, syarikat digalakkan untuk memohon bidang yang mana syarikat mempunyai keupayaan khusus dalam bidang
tersebut.
Peringkat 1 (primer)
Peringkat 2 (sekunder)
Peringkat 3 (tertier)
Peringkat 4
Peringkat 5
Kod penuh bidang
Penanda kategori kerja
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 21
7.2 Senarai Pengalaman Kerja Dengan Syarikat-Syarik at Lain Sejak 3 Tahun Lepas a. Sila senaraikan pengalaman kerja dengan syarikat-syarikat lain sejak 3 tahun lepas.
Bil.
Butir-butir kerja Alamat
Tarikh tawaran
Tarikh disiapkan Nilai kontrak Status penglibatan (sebagai kontraktor utama / sebagai sub-kontraktor)
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 22
8.0 ANUGERAH / PENGHARGAAN
8.1 Senarai Anugerah / Penghargaan Yang Diperolehi Syarikat a. Sila senaraikan anugerah / penghargaan yang diperolehi syarikat.
Bil. Anugerah / Penghargaan Tahun
b. Sila sertakan salinan sijil untuk anugerah-anugerah yang tersebut di atas.
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 23
9.0 KEMUDAHAN KILANG / BENGKEL / STOR
9.1 Maklumat Kilang / Lapangan Fabrikasi / Bengkel / Stor
Kilang / lapangan fabrikasi / bengkel / stor
Alamat
Keluasan Pemilikan (sila tanda ‘√’ )
Milik sendiri
Disewa
Nama pemilik (jika disewa)
Alamat pemilik (jika disewa)
Lesen pengilang daripada Lembaga Kemajuan Perindustrian Malaysia (MIDA) / Majlis tempatan
Nombor lesen Tempoh lesen
a. Sila sertakan salinan sijil untuk lesen pengilang yang tersebut di atas.
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 24
10.0 SENARAI PERALATAN
10.1 Senarai Peralatan / Mesin / Perkakasan / Peris ian / Kenderaan
Senarai Peralatan
Bil. Peralatan / mesin / perkakasan / perisian / kenderaan Kuantiti / Saiz / Keluasan
Pemilikan (milik sendiri / disewa)
Pemilik (jika disewa)
11.0 SISTEM PENGURUSAN KESIHATAN, KESELAMATAN DAN P ERSEKITARAN
a. Sila rujuk penerangan lanjut di Lampiran D (‘Sistem Pengurusan Kesihatan, Keselamat an dan Persekitaran (KKP)’) di dalam Panduan Am.
19DEC2008 - BLP ver1.1 - Malay 25
PENGAKUAN 1. Saya / Kami mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan yang dilampirkan adalah benar. Saya / Kami dengan ini MEMBENARKAN
PETRONAS UNTUK MERUJUK / MENYEMAK MANA-MANA KETERANGAN DI DALAM BORANG INI ATAU YANG DILAMPIR DENGAN PIHAK SAYA /
KAMI ATAU MANA-MANA PIHAK KETIGA YANG BERKAITAN.
2. Saya / Kami membenarkan wakil pihak PETRONAS membuat lawatan pemeriksaan ke premis / syarikat saya / kami dan menyemak / menyalin dokumen-
dokumen serta menemubual pihak-pihak / kakitangan kami yang berkaitan.
3. Saya / Kami membuat pengakuan bahawa syarikat tidak mempunyai pemilik dan pengarah yang sama di syarikat lain yang dilesenkan / didaftarkan
dengan PETRONAS dalam bidang yang sama.
4. Saya / Kami juga faham bahawa kegagalan mematuhi mana-mana perkara di atas akan membolehkan PETRONAS menolak permohonan syarikat saya /
kami ini atau menarik balik Lesen / Pendaftaran mengikut:
a. syarat-syarat khas di lampiran lesen atau pendaftaran.
b. peraturan-peraturan am dan khas (jika ada) yang tercatit di muka belakang sijil lesen / pendaftaran yang dikeluarkan oleh PETRONAS.
c. peraturan-peraturan tambahan yang dikenakan dari semasa ke semasa.
Tarikh Tandatangan
Nama syarikat
Nama pemohon
Cop syarikat
No. KP
Jawatan
Lampiran II
SE
NA
RA
I DO
KU
ME
N B
AG
I BO
RA
NG
BLP
(a) (b)
(c) (d)
Lesen
Pendaftaran
No
D
okumen
Keterangan
B / P
B
/ P
‘Checklist’ syarikat
Untuk kegunaan pejabat
1 B
orang permohonan yang
sudah ditandatangani dan m
empunyai cop syarikat
• S
ebagai menandakan perm
ohonan rasmi daripada syarikat.
√ √
• M
enunjukkan syarikat adalah diperbadankan di Malaysia.
• M
enerangkan aktiviti syarikat, kuasa dan hak pemegang saham
, Lem
baga Pengarah dan lain-lain term
asuk syarikat.
2 S
alinan Perakuan
Perbadanan S
yarikat (Borang
9) dan ‘Mem
orandum of
Articles and A
ssociation’ bagi syarikat S
dn Bhd dan B
hd •
Disahkan oleh setiausaha syarikat yang bertauliah atau P
endaftar S
yarikat.
√ √
• S
yarikat yang diperbadankan kurang daripada setahun adalah dikecualikan.
• M
enunjukkan struktur pegangan saham dan Lem
baga Pengarah yang
terkini sebagaimana yang diisytiharkan dalam
borang permohonan.
3 ‘F
orm of A
nnual Return’ yang
terkini T
arikh:
• D
isahkan di setiap mukasurat oleh setiausaha syarikat yang bertauliah
atau Pendaftar S
yarikat. Hanya dokum
en yang mengandungi
pengesahan asal sahaja yang diterima pakai.
√ √
• M
enunjukkan struktur pegangan saham yang terkini sebagaim
ana yang diisytiharkan dalam
borang permohonan.
• D
isahkan di setiap mukasurat oleh setiausaha syarikat yang bertauliah
atau pendaftar syarikat.
4 ‘F
orm 24’ yang terkini
Tarikh:
• S
ekiranya terdapat pertambahan m
odal berbayar, ‘Form
24’ perlu disahkan oleh P
endaftar Syarikat. H
anya dokumen yang m
engandungi pengesahan asal sahaja yang diterim
a pakai.
√ √
• M
enunjukkan struktur Lembaga P
engarah yang terkini sebagaimana
yang diisytiharkan dalam borang perm
ohonan. 5
‘Form
49’ yang terkini T
arikh: •
Disahkan di setiap m
ukasurat oleh setiausaha syarikat yang bertauliah atau P
endaftar Syarikat. H
anya dokumen yang m
engandungi pengesahan asal sahaja yang diterim
a pakai.
√ √
• M
enunjukkan pemindahan saham
(jika ada) kepada pemegang saham
yang terkini.
6 ‘F
orm 32A
’ (jika ada) T
arikh: •
Dim
atikan setem dan disahkan oleh setiausaha syarikat yang
bertauliah. Hanya dokum
en yang mengandungi pengesahan asal
sahaja yang diterima pakai.
√ √
• M
enerangkan cara cek-cek syarikat ditandatangani sebagaimana yang
diperakui oleh Lembaga P
engarah.
• S
pesimen tandatangan yang asal perlu ditunjukkan.
• M
empunyai pengesahan asal daripada pihak bank.
7 K
uasa, hak dan syarat-syarat m
enandatangani cek-cek syarikat
• S
yarikat dikehendaki mengikut form
at di bahagian 4.2(b) borang perm
ohonan BLP
.
√ √
• D
aripada semua akaun yang aktif untuk tujuan perniagaan.
8 S
alinan penyata bank bagi 3 bulan terakhir
• M
enunjukkan syarikat aktif beroperasi.
√ √
• B
agi kakitangan-kakitangan penting termasuk P
engerusi Eksekutif,
Pengarah E
ksekutif/Urusan, P
engurus Besar, P
engurus dan lain-lain kakitangan teknikal yang utam
a.
• M
enunjukkan kelulusan dan pengalaman.
9 B
utir-butir peribadi
• S
yarikat dikehendaki mengikut form
at di bahagian 3.4(c) borang perm
ohonan BLP
.
√ √
• M
enunjukkan nama, gaji dan jaw
atan bagi kakitangan-kakitangan penting.
10 C
arta organisasi syarikat
• S
yarikat dikehendaki mengikut form
at di bahagian 3.4(a) borang perm
ohonan BLP
.
√ √
11 Laporan kew
angan tahunan syarikat terbaru yang telah diaudit
• H
anya Laporan Kew
angan Tahunan (“A
nnual Audited R
eport”) yang telah diaudit dan ditandatangani oleh P
esuruhjaya Sum
pah dan tidak m
elebihi 18 bulan dari tarikh tutup akaun syarikat akan diterima pakai.
Dana pem
egang saham hendaklah positif.
√ √
Tahun kew
angan berakhir: •
Bagi syarikat bukan S
dn Bhd dan bukan B
hd, penyata kewangan
(financial statement) yang tidak m
elebihi 18 bulan daripada tarikh tutup akaun syarikat.
• S
alinan penyata caruman syarikat (B
orang A) bagi 3 bulan terakhir
yang dikeluarkan oleh Kum
pulan Wang S
impanan P
ekerja (KW
SP
) beserta resit pem
bayaran atau sekiranya pembayaran m
elalui bank, sila sertakan salinan slip bank D
AN
• S
alinan baucer gaji/elaun pengurusan untuk ahli lembaga
pengarah/pekerja yang tidak mencarum
dengan KW
SP
AT
AU
• S
alinan baucer gaji AT
AU
12 D
okumen bagi m
engesahkan kakitangan tetap syarikat
• S
urat tawaran jaw
atan bagi setiap pekerja yang tidak mencarum
.
√ √
• S
ila rujuk penerangan lanjut dan contoh surat perlantikan agen eksklusif di Lam
piran A.
13 S
urat perlantikan sebagai agen tem
patan
• Jika syarikat tidak beroperasi sebagai agen, dokum
en-dokumen ini
tidak diperlukan.
√ √
• M
enerangkan produk/perkhidmatan bagi setiap bidang.
14 R
isalah-risalah teknikal (kecuali bagi perm
ohonan pem
baharuan) •
Menerangkan spesifikasi produk/peralatan.
√ √
• P
usat Khidm
at Kontraktor (P
KK
) √
√
• Lem
baga Jurutera Malaysia (LJM
) √
√
• K
ementerian K
ewangan M
alaysia (KK
M)
√ √
• Lem
baga Pem
bangunan Industri Pem
binaan Malaysia (LP
IPM
) √
√
• Jurukur T
anah/Bahan
√ √
• Lem
baga Arkitek M
alaysia (LAM
) √
√
• K
ementerian K
ebudayaan, Kesenian D
an Pelancongan M
alaysia (K
KK
P)
√ √
• K
ementerian H
al Ehw
al Dalam
Negeri (K
HE
DN
) √
√
• P
ejabat Kew
angan Perolehan P
erbadanan Malaysia
√ √
• Jabatan A
lam S
ekitar (JAS
) √
√
• P
ermit P
embaw
a ‘A’
√ √
• S
ijil pendaftaran bertaraf Bum
iputera (jika ada) √
√
• Lesen Lem
baga Pelesenan T
enaga Atom
Malaysia (LP
TA
) √
√
• Lesen P
engilang atau lesen daripada pihak berkuasa tempatan
√ √
• Lesen m
esin cetak √
√
• Lesen kedai dobi
√ √
15 S
alinan lesen / permit / sijil /
pendaftaran syarikat dengan badan-badan berkanun / agensi yang berkaitan dengan bidang-bidang yang dipohon. S
ila pastikan tempoh tarikh
dokumen yang disertakan
masih sah (belum
luput tarikh)
• Lain-lain (sila nyatakan): __________________________________________________
√ √
• P
eralatan yang dimiliki dan disew
a menunjukkan keupayaan syarikat
mengendalikan bidang perkhidm
atan yang dipohon.
• C
ontoh peralatan adalah seperti alat-alat kejuruteraan mekanikal,
elektrikal dan lain-lain.
• C
ontoh kelengkapan adalah seperti bengkel, ‘fabrication yard’ dan lain-lain.
16 S
enaraikan kemudahan,
jentera, peralatan dan kelengkapan yang dim
iliki / disew
a
• S
yarikat dikehendaki mengikut form
at seperti di Lampiran B
.
√ √
17 S
istem P
engurusan K
esihatan, Keselam
atan dan P
ersekitaran (KK
P)
• S
ila rujuk penerangan lanjut di Lampiran D
di dalam P
anduan Am
. √
√
18 Lam
piran H – “P
engakuan” syarikat
• S
yarikat hendaklah melengkapkan lam
piran “Pengakuan” beserta
tandatangan asal pemohon dan cop asal syarikat.
√ √
Nota: i.
Bagi ruangan (a) dan (b) tanda B
bermaksud ‘B
aru’ dan P berm
aksud ‘Pem
baharuan’. ii.
Bagi ruangan (a) dan (b) tanda √ berm
aksud diperlukan manakala X
bermaksud tidak diperlukan.
iii. P
ihak tuan hanya perlu mengisi ruangan (c) sahaja, tanda √ berm
aksud dokumen disertakan m
anakala X berm
aksud dokum
en tidak disertakan. iv.
Bagi
ruangan (d)
tanda √
bermaksud
dokumen
diterima
manakala
X
bermaksud
dokumen
tidak disertakan/tidak
mem
enuhi keperluan untuk tujuan pemprosesan.
v. T
anda ‘N/A
’ bermaksud tidak berkenaan.
vi. S
ila susun dokumen-dokum
en mengikut susunan senarai ini dan asingkan dengan kertas pem
bahagi (“separator”) yang berlabel. P
astikan permohonan tidak dijilid bagi m
elicinkan urusan mem
proses permohonan.
vii. D
okumen-dokum
en serta borang permohonan baru/pem
baharuan lesen/pendaftaran yang lengkap hendaklah dihantar m
enggunakan fail PV
C ‘2-ring’ berw
arna putih. Sila nyatakan perkara berikut pada fail tersebut:
Nam
a Syarikat:
Alam
at Syarikat:
Nam
a untuk dihubungi & N
o Telefon:
Jenis Perm
ohonan:
Baru / P
embaharuan Lesen / P
endaftaran
(pilih yang mana berkenaan)