Download - 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 1/23
PENGENALAN TANDA AWAL KEGAWATAN
INFEKSI DENGUE
Ratni Indrawantisub Bagian Infeksi dan Penyakit Tropis
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 2/23
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 3/23
Infeksi dengue Re emerging disease
50 th terakhir insidensi 30 x lipat
Morbiditas , mortalitas Ekspansi s/d daerah sub tropis
Spektrum:
Asimtomatik – Simtomatik
Simtomatik: perjalanan sangat dinamis & sulitdiramalkan
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 4/23
Etiologi: Virus Den 1,2,3,4 Famili: Flavoviridae
Ekologi Arbovirus (Arthropoda Borne)
Flavivirus: epitop selubung protein
cross reaction
Infeksi salah satu serotipe protektif tipetersebut
Tidak protektif terhadap serotipe lain
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 5/23
Infeksi dengue
Manifestasi KOMPLEKS
Management: relatif
SEDERHANA, TIDAKMAHAL, SANGATEFEKTIF sepanjang diintervensi dg BENAR danTEPAT WAKTU
KUNCI:
PAHAM, WASPADA
PROBLEM KLINISSELAMA FASE YGBERBEDA DARIPENYAKIT DENGUE
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 6/23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viraemia
Perjalanan penyakit Dengue: Demam Kritis Penyembuhan
Shock
BleedingReabsorption
Fluid overloadDehydration
Organ Impairment
Hari sakit
Suhu tubuh
Masalah kilinis
penting
Perubahan
laboratorium
Serologi dan
virologi
Platelet
Hematocrit
IgM/IgG
Diadaptasi dari WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 7/23
Klasifikasi Infeksi dengue
WHO 1997
Unclassified fever Dengue Fever
DHF
DSS
WHO 2009
Dengue TANPA WS
DENGAN WS
Dengue Berat
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 8/23
Diagnosis TERSANGKA INFEKSI DENGUE (WHO 1997):
2 klinis + 1 lab
Kriteria klinis:- demam tinggi mendadak, terus menerus2-7 hr
- manifestasi perdarahan: minimal RL (+)
bentuk perdarahan lain: ptekiae, ekimosis,epistaksis, perdarahan gusi , melenahematemesis
- pembesaran hati
- syok
Kriteria laboratorium:- trombositopenia ( 100.000 /uL atau kurang)/
- hemokonsentrasi (Hct meningkat > 20%)8
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 9/23
Uji Tourniquet (Rumple Leede)
Manset 2/3 lengan atas
Pertahankan antara sistolik & diastolik
Tunggu 5 menit
Positif bila petekie ≥ 20/ inch atau 2,5 cm2
Source: Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention
and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.
PPV (Nilai Duga Positif) = 90%
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 10/23
SEVERE DENGUE
1.Severe plasma leakage2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment
Warning
Signs
DENGUE Warning Signs
New scheme of Dengue Classification (WHO 2009)
Without With
Warning Signs*• Abdominal pain or
tenderness• Persistent vomiting• Clinical fluid accumulation• Mucosal bleeding• Lethargy; restlessness• Liver enlargement >2cm• Laboratory: Increase in HCTconcurrent with rapid decreasein platelet count
1. Severe plasma leakage leadingto Shock (DSS), Fluid
accumulation with respiratory
distress2. Severe bleeding as evaluated by clinician
3. Severe organ involvement Liver: AST or ALT>=1000 CNS: Impaired consciousnessHeart and other organs
Presumptive Diagnosis• Fever + 2 :
• Anorexia and nausea
• Rash
• Aches and pains• Warning signs
• Leucopenia• Tourniquet test +
Neighbourhood
dengue/history of travel
to dengue endemic area
* Requiring strict observation and medical intervention
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 11/23
Warning sign
Tanda peringatan/ tanda kegawatan
mengawali manifestasi syokhanya dalam waktubeberapa jam
terlihat selama masa transisi
dari fase febris ke fase afebris
biasanya setelah hari ke 3
Persistent vomiting, severe abdominal pain:
early indication plasma leakage
memburuk pada syok
Lethargi ↑ syok
back
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 12/23
WARNING SIGN
tanda adanya kebocoran plasma
Kebocoran plasma terjadi selama 24-48 jam
Nyeri perut, epistaksis, gelisah lebih sering pada DBD(Carlos CC, et al, 2005)
Penyebab nyeri perut:
-pembesaran pankreas pe Amilase/ Lipase (Wilder Smith,
et al, 2004)
-endoskopi: perdarahan, gastritis (Wang J, et al, 1990)
Muntah persisten: muntah > 3 kali
Hct > nilai baselineLekopenia (<5000/m3): lebih sering pada DBD (Chau et al, 2010)
Trombosit : < 100.000/m3 (WHO)
< 50.000/m3 dengue berat (Wichman O et al, 2004)
Back
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 13/23
Efusi pleura
ascites
back
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 14/23
Tanda syok!
Pada fase kritisKOMPENSATA Nadi meningkat saat
defervescenceKualitas nadi melemahTensi masih normal/
meningkat sedikitTakipnea tanpa
peningkatan WOB Akral dinginCRT> 2 detik
DEKOMPENSATA/HIPOTENSIF
Perubahan status mentalTakikardi beratNadi kaki sangat lemah/
tidak terabaPulse pressure < 20 mmHg,
tiba2 menghilang
Takipnea meningkat danbernapas makin dalam/kussmaul
Akral dingin, lembab,mottled
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 15/23
perdarahan
MINOR: RL (+), epistaksis, perdarahan gusi trombosit
MAYOR: perdarahan GI
Hct , klinis tak membaik, gangguan hemodinamik
prolonged shock + trombositopenia, hipoksia, asidosis
kegagalan multi organ, DIC ≠ syok : ec ibuprofen, asam salisilat, kortikosteroid yang
diminum sebelumnya
Anak: epistaksis
Dewasa: ptekie & perdarahan gusi
Wichmann O et al, 2004)
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 16/23
Keterlibatan hati Akibat langsung dari virus dengue
Respon imun Disfungsi hati: AST atau ALT > 200 /L
Kerusakan hati berat: tramsaminase >5xN atautransaminase > 1000 /L
+ Nyeri perut kanan atas
AST & ALT 3 hr setelah demam
+ USG: penebalan dinding Vesika Felea
Bukti: hepatomegali
pe enzim hati
Tanda
awal
dengue
berat
Tanda
kebocoranplasma
(Phuong Hl, et al. Acute undifferentiated fever in Binh Thuan province, Vietnam: imprece clinical diagnosis and
irrational pharmaco-therapy. Trop Med Int Health. 2006;11(6): 869-879)
(Binh PT, et al. Early clinical biological features of severe clinical manifestation of dengue in Vietnamese adult.
J clin Virol. 2009; 45(4): 276-80)
back
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 17/23
Kelainan hati
Perubahan lemak
Nekrosis sentrilobular
Infiltrasi monosit pada saluran vena porta(Huere MR et al. 2001. Liver histopathology and biological correlates in five cases of fatal dengue fever in
Vietnamese children. Virchow Arc, 2001; 483 (2): 107)
Ditemukan virus dengue di hepatosit dan sel Kupffer(Hall WC. 1991. Demonstration of yellow fever and dengue antigens in formalin fixed paraffin embedded human
liver by immunol istiological analysis. Am J Trop Med Hyg; 45: 408-17_
Pada hepatosit apoptosis gagal hati(Despres. 1996. Human isolates of dengue type 1 virus induced apoptosis in mouse neuroblastoma; 70: 4090-6)
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 18/23
Keterlibatan SSP
Ensefalopati : tersering
ec: hipotensi, edema serebral, perdarahan
mikrovaskular, hiponatremia,
gagal hati Reye’s sindrom(Solomon T et al. 2000. Neurological manifestation of dengue infection. Lancet; 355: 1053-9)
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 19/23
ENSEFALITIS
Bukti: isolasi virus dengue di LCS(Solomon T et al. 2000. Neurological manifestation of dengue infection. Lancet; 355: 1053-9)
IgM di LCS (14 dari 22 pasien dengue)(Cam BV et al. 2001. Prospective case-control study of encephalopathy in children with dengue
hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg; 65(6): 848-851)
virus dengue di otak (post mortem)(Nogueira RM. 2002. Dengue virus infection of the
case report from Brazil. Southeast Asian J Trop Med Public Health; 33: 68-71)
Serotipe Den 2 & Den 3(Thisyakorn U et al. 1999. Dengue infection with central nervous system manifestation.
central nervous system (cns): Southeast Asian Trop Med Public Health; 30: 504-6)
Karena ensefalitis kurang bukti ensefalopati
P i fl id
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 20/23
Komplikasi SSP Kejang
Gangguan tingkahlaku
Kaku Kuduk
Kernign Sign
Brudzinski sign
Defisit neurologislokal
Paraparesis flaccid
Paralisis facial perifer
Myelitis transverversa
GBS-like illness Tremor
Manik-depresi
Gg ektrapiramidal Amnesia
Deserebrasi
Koma
Di daerah endemis dengue:
Pertimbangkan virus dengue sebagai pathogen
penyebab ensefalopati/ ensefalitis(Channa Romasa, Wasay M. 2006. Central nervous system involvement in dengue viral infection.
Pakistan Journal of Neurological Sciences; 1(2): 84-88)
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 21/23
Pitfal Muntah & nyeri perut pada awal timbulnya demam
bukan Warning Sign
Saat defervescene nyeri perut berta menyerupai akutabdomen
Bayi: hipoperfusi otak mata tak fokus, tak respon dgrangsang nyeri
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 22/23
Penutup Pengenalan tanda awal kegawatan infeksi dengue
penting
Tanda awal kegawatan al :
Warning sign
Penurunan status mental
Peningkatan enzim hati
Penurunan Hct tanpa diikuti perbaikan klinis Takikardi pada saat defervescene
7/27/2019 1-Pengenalan Tanda Awal Kegawatan Dengue
http://slidepdf.com/reader/full/1-pengenalan-tanda-awal-kegawatan-dengue 23/23