BORANG KEBENARAN MEMBAWA KELUAR PERALATAN ICT

1. MAKLUMAT PEMINJAM

Nama : MAZURA BINTI MOHAMAD No. K/P: 721214095034

Alamat Pejabat :SK HJ HUSSIN DOL 08800 GUAR CHEMPEDAK KEDAH DARUL AMAN.

Alamat Rumah : NO 23 JALAN JERAI HARMONI 2, TAMAN JERAI HARMONI , 08300 GURUN.

Bil. Peralatan No. Siri / Daftar HM/I Unit Tujuan Tempoh Pinjaman

Dari Hingga

1 LCD (BenQ) MS502 1 PDP 09/07/2014

2PLUG

SAMBUNGAN/AXTENSION WAYER

KBA9022/ICT/02 1 PDP 09/07/2014

2. PENGESAHAN / PERAKUAN PEMINJAM Dengan ini saya bersetuju dan berjanji bahawa:

a) Akan menjaga peralatan ICT ini dengan baik dan menggunakannya untuk tujuan rasmi sahaja.

b) Akan bertanggungjawab di atas sebarang kerosakan dan kehilangan yang disebabkan oleh kecuaian diri sendiri.

c) Akan menyerahkan semula peralatan ICT tersebut pada tarikh yang telah dipersetujui atau jika dikehendaki berbuat demikian pada bila-bila masa.

Tandatangan peminjam: Tandatangan pegawai yang meluluskan:

………………………………………. ……………………………………………………………..

Cop Jawatan : Cop Jawatan :

Tarikh : 17/07/2014 Tarikh : 17/07/2014

LAMPIRAN C

BPPA-20