-2 -

2. ALAMAT TET AP:

Nombor dan Jalan:

Poskod:

Kod Kawasan & No. Telefon:

No. Telefon BimbitlNo. Telefon lain untuk dihubungi:

3. ALAMAT KECEMASAN:

Nama Waris yang boleh dihubungi sewaktu kecemasan:

DJJ-DJJ-

Perhubungan Waris dengan anda:

1 - IsterilSuami 4 - Bapa/Emak Mertua2 - Ibu/Bapa 5 - Adik-beradik Ipar3 - Adik-beradik 6 - Saudara-Mara

Alamat Waris:

Nombor dan Jalan:

7 - Jiran8 - Rakan-Rakan9 - Lain-lain

D

Poskod:

Kod Kawasan & No. Telefon: DJJ-Tarikh: _

JABATAN PENDAFTAR[PEMPROSESAN DATA DAN REKODJ

22/04/2004FN/NDDRIVEC:ALAMAT KEJAL

Tandatangan Pelajar:

.. ~I IlBLUI~?1, II'll

UNIVERSITI SAINS MALAYSIA

BORANG UNTUK MELAPORIMENUKAR ALAMAT

KAMPUSKEJURUTERAAN

1. Nama: _

2. Program Pengajian: _ Tahun Pengajian: _

3. Nombor Kad Pengenalan:

1. ALAMAT PENGGAL:

[A] Pelajar Penuhmasa yang menginap di Desasiswa USM.

Poskod: ~

[B] Pelajar Penuhmasa yang menginap di luar Desasiswa USM.

Nombor dan Jalan:

Poskod:

Kod Kawasan & No. Telefon: [[]] -