daftar riwayat hidup
TRANSCRIPT
DAFTAR RIWAYAT HIDUPPEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
I. KETERANGAN PERORANGAN1. Nama Lengkap : MATROKHIM2. Tempat /Tanggal Lahir : BANYUWANGI,26 Maret 19653. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI4. Agama : ISLAM5. Status Kepegawaian : PNS6. Jenis Kepegawaian : PNSD II7. Golongan Ruang : III/a8. Mulai Menjadi Calon PNS/PNS
a.Tanggal dan Tahun : 01-01-2007 / 01-05-2010b. Nomor dan Tanggal SK
Pengangkatan Pertama : 813/164/429.305/2008 / 821.12/160/429.203/2010c.Pejabat yang menanda tangani
SK : BUPATI BANYUWANGI
II. PENDIDIKAN UMUM DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJASAH
TAHUNTEMPAT
NAMA KEP.SEKOLAH DIREKTUR/DEKAN/
PROMOTOR1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN2PURWODADI - 1977 GEMBOLO SANGGIYA
2 SLTP MTSN - 1981 SAMBIREJA A.CHAMBALI
3 SLTA SPGN2BWI SD 1984 PANDAN HARIYOSO,BA
4 PT IKIP JEMBER BK 2010 JEMBER Drs.H.SYAMSUL HIDAYAT,M.Pd
III. RIWAYAT DIKLAT1. Riwayat Diklat PIM
NO NAMA DIKLAT PIM TEMPAT ANGKATAN/TAHUN
LAMA PDDK HARI/JAM
STTPNOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
NIP : 5 1 0 1 9 8 9 2 6
NO.KARPEG No N 6 1 3 4 2 5
NIP 1 9 6 5 0 3 2 6 2 0 0 7 0 1 0 0 1 0
2. Riwayat Diklat TEKNIS
NO NAMA DIKLAT TEMPAT ANGKATAN/TAHUN
LAMA PDDK HARI/JAM
STTPNOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
3. Riwayat Diklat FUNGSIONAL
NO NAMA DIKLAT TEMPAT ANGKATAN/TAHUN
LAMA PDDK HARI/JAM
STTPNOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 71 PELATIHAN HOTEL 2014 5HARI 1105d/J33.4/LL/2014 17APRIL
INSTRUKTUR NIRWANA 72JAM 2014
NASIONAL KE- KOTA BA-
LAS IV TU
IV. RIWAYAT PEKERJAAN1. Riwayat JABATAN/PEKERJAAN
NO JABATAN/UNIT KERJA ESELON TMT
GOLRU TMT
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKANNOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
NIP : 5 1 0 1 9 8 9 2 6
2. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT GOLRUANG TMT
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKANNOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6
V. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG/SATYA LANCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
VI. PENGALAMAN KELUAR NEGERINO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
NIP : 5 1 0 1 9 8 9 2 6
VII. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN UMUM DAN DAERAH
NO TEMPAT SEMINAR JUDUL MAKALAH TAHUN PERAN DALAM SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI
1 2 3 4 5
VIII. KETERANGAN KELUARGA1. Isteri / Suami
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 MISRIKAH BANYUWANG
I12 SEPT 1974 7-7-1996 - -
2. Anak
NO NAMA ANAK JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71 FIKRI
PARAMADINAL BANYUWANGI 22MEI1977 SMAN KELAS XII
2 IBRATA ISLAM SABILI
L BANYUWANGI 23AGUSTUS 2006
SD KELAS III
3. Bapak dan Ibu KandungNO NAMA TGL.LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 51 YUSUF 12-04-1935 ALMARHUM
2 SUMINI 05-11-1938/77 TAHUN - -
4. Bapak dan Ibu MertuaNO NAMA TGL.LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 51 DUGEL 02-04-1940 / 75 TAHUN TANI -
2 SITI FATIMAH 27-09-1949 / 66 TAHUN TANI -
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TGL.LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 61 MARSUDI,S.Pd L 10JULI1957 / 58 PNS GURU -
2 KAELANI L 29JULI1967 / 48 WIRASWASTA
NIP : 5 1 0 1 9 8 9 2 6
IX. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGALPEJABAT NOMOR1 2 3 4 5
- - - -
Demikian Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar,saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
Banyuwangi,....18 AGUSTUS 2015Yang membuat
.....MATROKHIM,S.Pd........NIP. 19650326 200701 1 010
CATATAN :1. Harus ditulis dengan tangan sendiri,menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam2. Daftar isian ini harus disertakan data pendukungnya
a. Foto copy ijazah pendidikan mulai yang terendah sampai terakhirb. Foto copy semua diklatc. Foto copy semua jabatand. Foto copy pangkat dari yang terendah sampai sekarange. Foto copy tanda jasa
3. Jika ada yang salah harus dicoret,yang dicoret tersebut tetap terbaca,kemudian yang benar di tulis di atas atau dibawahnya dan diparaf
4. Kolom yang kosong diberi tanda -