DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN IDENTITAS DOSEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS DOSEN

1. Nama Lengkap

: .................................................................................

2. NIP/NIS/NPP/NIK

: .................................................................................3. Tempat Lahir

: .................................................................................

4. Tgl-Bln-Thn-Lahir

: .................................................................................

5. Jenis Kelamin

: .................................................................................

6. Agama

: .................................................................................

7. Status Perkawinan

: Kawin

Tidak Kawin

8. Pendidikan Tertinggi

: .................................................................................

9. Golongan/Pangkat

: .................................................................................

10. Terhitung Mulai Tanggal: .................................................................................

11. Status Dosen

: Tetap (Yayasan)

Tidak Tetap

12. Masa Kerja

: .................................................................................

12. Jabatan Akademik

: .................................................................................

13. Jabatan Struktural

: .................................................................................

................................................................................14. Alamat Rumah

:

Jalan

: .................................................................................

P.O.BOX

: .................................................................................

Kota

: .................................................................................

Kab./Kodya

: .................................................................................

Propinsi

: .................................................................................

Negara

: .................................................................................

16. Alamat Kantor

:

Jalan

: .................................................................................

P.O.BOX

: .................................................................................

Kota

: .................................................................................

Kab./Kodya

: .................................................................................

Propinsi

: .................................................................................

Negara

: .................................................................................

17. Telepon

: a. Kantor: .........................................................

b. Rumah : .........................................................

c. HP

: .........................................................

18.Facsimili

: a. Kantor: .........................................................

b. Rumah : .........................................................

19. Email

: .................................................................................

B. PENDIDIKAN / KEAHLIAN

1 Jenjang S1 / Diploma :

Perguruan Tinggi

: .................................................................................

Fakultas

: .................................................................................

Jurusan

: .................................................................................

Program Studi

: .................................................................................

Lulus (Tgl/Bln/Th)

: .................................................................................

Bidang Keahlian

: .................................................................................

Judul Tugas Akhir

: .................................................................................

................................................................................. .................................................................................2 Jenjang S2 / Spesialis I :

Perguruan Tinggi

: .................................................................................

Fakultas

: .................................................................................

Jurusan

: ..........................Program Studi

: ..........................Lulus (Tgl/Bln/Th)

: .................................................................................Bidang Keahlian

: ..........................Judaul Thesis

: ................................................................... .......................... ......................................................................3 Jenjang S3 / Spesialis II

Perguruan Tinggi

: ..........................Fakultas

: ..........................Jurusan

: ..........................Program Studi

: ..........................Lulus

: ..........................Bidang

: .......................... Disertasi

: .......................... .......................... ..........................C. PENGALAMAN MENGAJAR

1 Mata Kuliah dalam Program Studi Ini dan Perguruan Tinggi ini pada Tahun Terakhir :

No.Mata KuliahSKSSemester*)

GasalGenap

1.

2.

3.

dst

*) Beri tanda 2 Mata Kuliah di luar Program Studi Ini dalam Perguruan Tinggi ini pada Tahun Terakhir :

No.Mata KuliahSKSSemester*)

GasalGenap

1.

2.

3.

dst

*) Beri tanda 3 Mata Kuliah di luar Perguruan Tinggi ini pada Tahun Terakhir :

No.Mata KuliahSKSSemester*)

GasalGenap

1.

2.

3.

dst

*) Beri tanda D. KARYA ILMIAH DAN HASIL PENELITIAN

Daftar Karya Ilmiah dan Hasil Penelitian Utama Yang Ditulis Dalam Tiga Tahun Terakhir:

JudulJenis KaryaDiterbitkan DiTahun

1.

2.

3.

dst

Catatan : Jenis Karya : 1. Penelitian2. Publikasi 3. Karya Inovatif

4. Pengabdian pada Masyarakat

E. PENGALAMAN MEMBIMBING

Judul Jenis KaryaTahun

1.

2.

3.

dst

Catatan : Jenis Karya: 1. Skripsi, 2. Thesis, 3. Disertasi, 4. Lainnya.

F. KEANGGOTAAN DALAM ASOSIASI/HIMPUNAN ILMIAH/PROFESI

Nama Asosiasi/Himpunan/IlmiahStatus

KeanggotaanPeriode

1.

2.

3.

dst

G. KEIKUTSERTAAN DALAM PELATIHAN/KURSUS/SEMINAR/LOKAKARYA

Jenis Pelatihan/Kurus/Seminar/LokakaryaStatusTahun

1.

2.

3.

dst

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah benar dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Denpasar,.............................2014

Nama Dosen,

........................................