contoh surat permohonan perwalian anak

8/19/2019 Contoh Surat Permohonan Perwalian Anak

1/3

Perihal

;

Permohonan Perwalian Lubukbasung, 21 Maret 2016

Kepada Yth ;

Bpk. KETUA PE!A"#LAE!E$# LUBUK BA%U! d&'

Lubuk Basung

"engan ()r*at,

%a+a +ang bertanda tangan d&baah &n& ;

a*a - YUSNIWARTI). Pasp)r -U*ur Tangga/ Lah&r -

en&s Ke/a*&n - Pere*puanKebangsaan - #nd)nes&aPekeraan - &rasastaA/a*at -

%e/anutn+a d&sebut sebaga& PEM3(3;

"engan h)r*at, dengan &n& Pe*)h)n *engaukan hak pera/&an

dengan a/asanda/&/'da/&/ sebaga& ber&kut -

' Baha pe*)h)n *erupakan anak ket&ga dar& tuuh bersaudara +ang/ah&r dar& perka&nan )rang tua Pe*)h)n.

' Baha Pe*)h)n *e*pun+a& dua )rang kep)nakan dar& &bu +ang*erupakan ad&k kandung Pe*)h)n +ang berna*a_______ dengansua*&n+a _________, berna*a -

#. a*a - ______ # K - 44444444

U*ur Tangga/ Lah&r - 5 Tahun Bu/an 44444444un& 2011 en&s Ke/a*&n - Pere*puanA/a*at - 44444444

##. a*a - _______ # K - 4444444 U*ur Tangga/ Lah&r - 7 Bu/an 444444 "ese*ber 2018

en&s Ke/a*&n - Lak&'Lak&A/a*at - 4444444

' Baha se*enak ke/ah&ran ______, kesehatan ad&k Pe*)h)n _____ terus *enurun dan se/a/u sak&t sak&tan, *aka se*enak &tu


2/3

Kep)nakan Pe*)h)n d&asuh )/eh Pe*)h)n dan #bu Pe*)h)n _______+ang beru*ur 96 tahun.

' Baha pada tangga/ 09 Maret 2016 ad&k Pe*)h)n ________ te/ah*en&ngga/ dun&a d& $u*ah %ak&t %tr)ke as&)na/ Buk&tt&ngg&, K)ta

Buk&tt&ngg& %u*atera Barat karena sak&t;

' Baha A+ah dar& kedua kep)nakan Pe*)h)n _______ te/ah*en+erahkan (ak Asuh kepada Pe*)h)n pada tangga/ 1 Maret2016,

' Baha se/uruh saudara dan ke/uarga besar Pe*)h)n dan ke/uargabesar #par Pe*)h)n ____________, te/ah sepakat agar Pe*)h)n*enad& a/& dar& anak'anak tersebut.

' Baha Pe*)h)n te/ah *e*e/&hara anak tersebut dar& seak ba+& dan&kut *e*b&a+a& kebutuhann+a sa*pa& saat sekarang ;

' Baha anak +ang pe*)h)n asuh tersebut ada/ah anak kandung dar&saudara Pe*)h)n send&r& ;

' Baha untuk ke/angsungan h&dup dan ke/an:aran pend&d&kan anak'anak tersebut, per/u rasan+a bag& Pe*)h)n untuk dapat penetapandar& Pengad&/an eger& Lubuk Basung agar dapat d&ad&kanpegangan d&ke*ud&an har& ;

' Baha Pe*)h)n beran& dengan tu/us dar& da/a* hat& ke:&/, untuk*enaga, *e*ber&kan pend&d&kan se/a+akn+a, dan uga Pe*)h)n

akan berusaha *e*ber&kan kebutuhan untuk anak'anak tersebutba&k *)r&/ *aupun *ater&/ ;

' Berdasarkan ha/ tersebut d& atas, Pe*)h)n *)h)n agar Bapak KetuaPengad&/an eger& Lubuk Basung untuk *e*er&ksa dan *engad&/&perkara &n&, se/anutn+a *enatuhkan putusan +ang a*arn+aberbun+&-

1. Mengabu/kan per*)h)nan Pe*)h)n;2. Menetapkan Pe*)h)n sebaga& a/& dar& __________ (4 tahun 8

bulan dan ___________________I (3 Bulan).

7. Me*bebankan b&a+a perkara kepada Pe*)h)n;

"e*&k&an Per*)h)nan &n& pe*)h)n aukan kepada Bapak, denganharapan se*)ga Bapak dapat *engabu/kann+a.

assa/a* dan ()r*at %a+a Pe*)h)n,


3/3

______________

contoh surat permohonan perwalian anak

Documents