br1m
DESCRIPTION
BRIMTRANSCRIPT
No. K/P / Polis / Tentera *
TIDAK BEKERJA
No. K/P / Polis / Tentera * :
Alamat Surat - Menyurat Terkini :
Negeri :
Bandar / Daerah :
No. Telefon Bimbit :
Nama :(seperti di kad pengenalan)
Jantina :
Status Perkahwinan :
Bilangan Tanggungan :
No. Telefon Rumah :
Pekerjaan : Poskod : 27600
RAUB
Parlimen : RAUB
DUN : BATU TALAM
NURUL SHAHIRAH BINTI SHARIFUDDIN
NO. 133, KG RIA, SEMANTAN0
890223065520 Tarikh Lahir :
Alamat e-Mel :PEREMPUAN
BUJANG/BALU/JANDA/DUDA
093697603
0136011081
23/02/1989
Nama Bank : BANK SIMPANAN NASIONAL
No Akaun Bank : 0620029000081662
PAHANG
N6
P80
KERAJAAN MALAYSIAPENGESAHAN PENERIMAAN PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2.0
e-BR1M
BK-01 [1/2012]
MAKLUMAT PEMOHON
MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH
Pendapatan Kasar
Bulanan (RM)
Nama ( seperti di kad pengenalan )
No KP / Polis / Tentera / Pasport /
Sijil Lahir
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN RM
SENDIRI
SUAMI / ISTERI
TANGGUNGAN 1
TANGGUNGAN 2
TANGGUNGAN 3
TANGGUNGAN 4
TANGGUNGAN 5
NURUL SHAHIRAH BINTI SHARIFUDDIN 890223065520 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
AKUAN
Saya NURUL SHAHIRAH BINTI SHARIFUDDIN
890223065520 mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Tarikh : 01/11/2012Tarikh Cetak: 01/11/2012 01:47:19 PM