INDAH WATER KONSOTIUM SDN. BHD, Agensi Perakuan-Pembetungan (Negeri Johor)No.26-02 & 28-02, Jalan Titiwangsa 3/1, Taman Tampoi Indah, 81200 Johor Darul Takzim.Tel : 07-241 1733 Fax : 07-241 1844

BORANG RAYUAN

Nama & Alamat Pemaju :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :

Bil Kes Rayuan :

Bil. Mesyuarat :

Tarikh :

Latar Belakang :

FasaJenis / UnitRumahKomersialIndustriLain-lain nyatakan (unit/luas)Tarikh siap

Maklumat Projek :a. Keluasan projek yang diperolehi :

DeskripsiNo. RujukanPihak Berkuasa Yang Meluluskan

1. Pelan Tatatur

2. Pelan Bangunan

3. Pembetungan

b. Adakah pembangunan ini terletak di dalam kawasan tadahan air? *YA/TIDAKc. Nama sungai (yang menerima efluen dari STP/IST) :..d. Kelas Sungai : I/IIA/IIB/III/IV/Ve. Keluasan Keseluruhan Projek : f. Penduduk Setara (PE) :g. Adakah terdapat rizab loji pembetungan didalam pelan loji tatatur yang diluluskan? *YA/TIDAK Jika YA, berapakah keluasan yang diperuntukkan : m2 Keluasan minima dalam Garis Panduan/Guidelines : . m2h. Adakah kerja-kerja pembinaan telah siap? *SIAP / BELUMJika belum sila nyatakan peratus status kerja .

i. RAYUAN / ISU ;

*potong yang mana tidak berkenaan

INDAH WATER KONSOTIUM SDN. BHD, Agensi Perakuan-Pembetungan (Negeri Johor)No.26-02 & 28-02, Jalan Titiwangsa 3/1, Taman Tampoi Indah, 81200 Johor Darul Takzim.Tel : 07-241 1733 Fax : 07-241 1844

BORANG RAYUAN

j. JUSTIFIKASI :

k. PENGAKUAN

Saya .. dengan ini mengaku serta mengisytiharkan bahawa semua maklumat yang diberi (a hingga k) adalah tepat dan betul.

Tandatangan Pemohon, Cop Professional dan Cop Syarikat Tarikh ..

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh terima :Ulasan-ulasan :

1. Agensi Perakuan :

2. KEPUTUSAN RAYUAN : (*LULUS / TIDAK LULUS)

3. ULASAN :

Syarat Tambahan (jika ada) :

LOS : .... ....DATE ...

.. Pengerusi Jawatankuasa Rayuan*potong yang mana tidak berkenaan