1

PERIBADI

Butir-butir Pemohon

Jawatan Dipohon * :

Nama Pemohon * :

No. Kad Pengenalan * : Baru - -

Lama

Tarikh Lahir * : / /

Umur :

Tempat Lahir :

JABATAN PENDAFTARAN PERTUBUHAN MALAYSIA

Borang Permohonan Jawatan - 1/2014

Lekatkan

Photo Saiz

Terbaru

SILA BACA ARAHAN DIBAWAH DENGAN TELITI: (1) Sila isi borang ini dan kembalikan kepada :

Ketua Pengarah Jabatan Pendaftaran Pertubuhan Malaysia Aras 3, Bangunan Chancery Place Jalan Diplomatik 2, Presint Diplomatik 62542 PUTRAJAYA

(2) Borang ini mempunyai 7 mukasurat. Sila penuhkan semua ruangan yang berkenaan di dalam borang ini. Bagi ruangan yang tidak berkenaan, sila tandakan "TB". Ruangan yang bertanda(*), adalah wajib diisi.

(3) Sila lampirkan salinan kad pengenalan, salinan surat beranak, salinan sijil-sijil akademik (sijil berhenti sekolah, sijil SRP/PMR/SPM, transkrip & salinan Ijazah/Diploma/Sijil) serta lain-lain dokumen yang berkaitan (Mesti disahkan oleh Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Profesional atau Badan Berkanun / Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK / Pengetua / Guru Besar / Pesuruhjaya Sumpah atau mereka yang diperakui pengesahan oleh JPA).

(4) Bagi kakitangan yang sedang berkhidmat dengan Kementerian Dalam Negeri Malaysia atau Perkhidmatan Awam, permohonan hendaklah dibuat melalui Ketua Jabatan.

(5) Permohonan yang TIDAK LENGKAP atau TIDAK MEMENUHI SYARAT akan DITOLAK serta merta.

(6) Satu borang hanya untuk satu jawatan sahaja. Pastikan gred & jawatan yang betul dipenuhkan.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

LAYAK / TAK LAYAK / TIDAK LENGKAP

Warganegara / Bukan Warganegara

..........................................................................

Umur.................................................................

Kecacatan.........................................................

Lesen Kenderaan.............................................

PMR / SRP / LCE / Lain-lain.............................

B.M...................................................................

SPM /SPM(V) / MCE.......................................

B.M...................................................................

Bekas Tentera / Bekas Polis / Tentera Sedang

Berkhidmat / Polis Sedang Berkhidmat

2

Alamat Surat

Menyurat *

:

Poskod * :

Bandar * :

Negeri * :

No. Telefon Rumah : -

No. Telefon Bimbit : -

Jantina * : Lelaki Perempuan

Agama * :

Keturunan * :

Kewarganegaraan * : Warganegara Malaysia Bukan Warganegara Malaysia

Taraf Perkahwinan * :

Email :

Butir-butir Ibu / Bapa

Nama Bapa * :

Tarikh Lahir Bapa * : / /

Kewarganegaraan

Bapa *

: Warganegara Malaysia Bukan Warganegara Malaysia

Pekerjaan Bapa :

Nama Ibu * :

Tarikh Lahir Ibu * : / /

Kewarganegaraan

Ibu *

: Warganegara Malaysia Bukan Warganegara Malaysia

Pekerjaan Ibu :

3

Butir-butir Tambahan Pemohon

Lesen Kenderaan Bermotor : Mempunyai Lesen

Sila Nyatakan :

Kecacatan : Tiada

Pendengaran

Anggota Fizikal

Penglihatan

Lain-lain

Sila Nyatakan :

PERSEKOLAHAN (Sila sertakan Sijil Berhenti Sekolah )

Tamat Tingkatan 3 di Sekolah

Bantuan Penuh Kerajaan

Ya

Tidak

Tamat Tingkatan 5 di Sekolah

Bantuan Penuh Kerajaan

Ya

Tidak

Persekolahan Menengah

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Tahun Masuk : Tahun Keluar :

Tingkatan

Tertinggi Akhir

:

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Tahun Masuk : Tahun Keluar :

Tingkatan

Tertinggi Akhir

:

4

PEPERIKSAAN

Maklumat Keputusan Akademik Pemohon (Sertakan salinan sijil-sijil)

Keputusan Peperiksaan PMR / SRP / LCE atau setaraf.

Tahun * :

Jenis Sijil * : PMR

SRP

LCE

Lain-lain

Sila Nyatakan :

Angka Giliran :

Mata Pelajaran Gred

Bahasa Malaysia* :

Bahasa Inggeris * :

Matematik :

Sains :

Geografi :

Sejarah :

Pendidikan Agama Islam :

Perdagangan :

Kemahiran Hidup :

:

:

5

Keputusan Peperiksaan SPM / SPM (V)/ MCE atau setaraf.

Tahun * :

Jenis Sijil * : SPM

SPM (V)

MCE

Lain-lain

Sila nyatakan :

Pangkat * : (Kosongkan bagi pemegang Sijil SPM (TERBUKA)

Angka Giliran :

Mata Pelajaran Gred

Bahasa Malaysia* :

Bahasa Inggeris * :

Matematik :

Matematik Tambahan :

Sains :

Geografi :

Sejarah :

Pendidikan Agama Islam :

Perdagangan :

Kemahiran Hidup :

Prinsip Akaun :

Fizik :

Kimia :

Biologi :

:

:

6

KEMAHIRAN

Kebolehan Bahasa Selain Bahasa Melayu (Sila masukkan tambahan 2 yang terbaik jika ada)

(i) Bahasa Inggeris : : Lisan Tulisan

(ii) : Lisan Tulisan

(iii) : Lisan Tulisan

Kemahiran Khas (Sila masukkan tambahan 2 yang terbaik jika ada)

(i) Mengendali Komputer : : Ada Tiada

(ii)

(iii)

Kegiatan di Sekolah

(Sila tandakan √ kegiatan

sekolah yang anda sertai)

(i) Persatuan Bulan Sabit Merah

(ii) Persatuan St. John Ambulan

(iii) Pandu Puteri

(iv) Kadet Polis

(v) Kadet Tentera

(vi) Kadet Bomba

(vii) Kadet Remaja Sekolah

(viii) Pengakap

(ix) Lain – Lain

Nyatakan:………………………………

PENGALAMAN KERJA

Jawatan 1

Nama Jawatan :

Majikan :

Tempoh Bekerja : Dari Hingga

Gaji Bersih :

7

Jawatan 2

Nama Jawatan :

Majikan :

Tempoh Bekerja : Dari Hingga

Gaji Bersih :

Jawatan 3

Nama Jawatan :

Majikan :

Tempoh Bekerja : Dari Hingga

Gaji Bersih :

PENGAKUAN PEMOHON

Saya akui bahawa maklumat yang diberi dalam borang ini adalah betul dan benar. Sekiranya maklumat

itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan jawatan ini,

perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta.

………………………………………………………………………………

Nama Pemohon : ……………………………………...

No Kad Pengenalan : ……………………………………...

Tarikh : ……………………………………...