1 Nama Ejen/Broker

2 Kod Ejen/Broker

3 Pemberi Perkhidmatan – Orang yang Bertanggungjawab

4 Nama Pengambil Insurans

5 Alamat Emel Pengambil Insurans

6 No. Telefon Pengambil Insurans Pejabat : Telefon Bimbit :

7 Nombor Polisi

8 Tempoh Insurans hingga

9 Kelas Insurans

10 Premium Polisi

1112

PENILAIAN AKHIR

A Pemegang Polisi yang Terkesan12

123

C Insurans Semula 1 Sebarang perjanjian insurans semula fakultatif atau insurans bersama kepada polisi/risiko pendasar

Peminta

Nama (Pengambil Insurans/Ejen/Broker)

Tarikh

Pemberi Perkhidmatan – Orang yang Bertanggungjawab:

Lulus 1 (Ketua Bahagian) Lulus 2 (Mana-mana Ahli CCC)

Nama

Jawatan

Jabatan

Tarikh

Nama

Jawatan

Jabatan

Tarikh

Covid Prem 2020 v1_06042020RHB Insurance Berhad 197801000983 (38000-U)

Bahagian 3: Penyerahan

Bahagian 2: Senarai Semak dan Syor (Untuk Kegunaan Pejabat)

Terangkan bagaimana perniagaan atau pendapatan anda terjejas akibat COVID-19

3 Premium perlu bayar 18 Mac 2020 hingga 31 Disember 2020 (termasuk pada kedua-dua tarikh)

B PremiumPremium daripada Kelas Bukan Motor Polisi > perlindungan 6 bulan Premium RM1,500 RM5,000

Lengkapkan salah satu sahaja

Bahagian 1: Maklumat Am:

Borang Permohonan Skim Ansuran Premium RHBI COV-AID

Jenis Pekerjaan / Perniagaan anda termasuk di bawah industri yang terkesan Justififikasi Kehilangan Pendapatan akibat COVID-19Untuk individu : Slip gaji 3 bulan kebelakangan, surat pembuangan pemberhentian kerja, atauUntuk PKS : Sebarang dokumen sokongan

Pekerjaan/Perniagaan Pengambil Insurans

Nama

Jawatan

Jabatan

Tarikh

AgentBroker Name: AgentBroker Code: Servicing Person in Charge: Insured Name: Insured Email Address: Office HandphonePolicy Number: toClass of Insurance: toPolicy Premium: toInsured Occupation Nature of Business: toDescribe how your business or income is affected by COVID19: FINAL ASSESSMENT: undefined: Name InsuredAgentBroker 1: Name InsuredAgentBroker 2: 1: 2: 3: 4: 1_2: 2_2: 3_2: Approved 2 Any CCC Member: 1_3: 2_3: 3_3: Insured Telephone Nos: Insured Telephone Nos office: Insurance Period01: Insurance Period02: dd01: [Pilih]dd02: [Pilih]dd03: [Pilih]dd04: [Pilih]dd05: [Pilih]dd06: [Pilih]dd07: [Pilih]dd08: [Pilih]dd09: [Pilih]4_2: