MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM Jabatan Bangunan, Tingkat 8, Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, 40000 Shah Alam, SELANGOR DARUL EHSAN Tel : 03-55105133 samb. 212 (kaunter) Fax : 03-55139472

BORANG PERMOHONAN PERMIT BINAAN SEMENTARA DINDING SESEKAT (PARTITON) / BUMBUNG SENGKUAP (AWNING)

No. Fail Rujukan : (Untuk kegunaan pejabat sahaja)

MBSA / BGN / KB / 600-2 / SEK................ / .................... – 20..........

A. JENIS PERMOHONAN(diisi oleh pemohon)

1. Jenis premis

Rumah Kedai

Kedai Pejabat

2. Jenis binaan

Dinding Sesekat (Partition)

Bumbung Sengkuap (Awning)

Dinding Pemisah (Party Wall)

B. MAKLUMAT PERMOHONAN(diisi oleh pemohon)

Nama Syarikat :

No. Pendaftaran Syarikat :

....................................................................................................................................

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

....................................................................................................................................

Alamat Premis :

Alamat Surat Menyurat :

(Terkini)

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

No. Telefon :

Pej : ................................................... H/P : ............................................................

Fax : ..................................................

C. JADUAL PERKIRAAN(diisi oleh pemohon)

BIL. PERKARA BAYARAN (RM)

PROSES PELAN WANG CAGARAN

1.

DINDING SESEKAT (PARTITION) - ‘brickwall’, ‘gypsum board’ dan lain-lain

(dari bahan yang tidak mudah terbakar)

Yuran Proses Pelan RM 25.00 bagi setiap satu ruang Wang Cagaran RM 50.00 bagi setiap satu ruang

RM 50.00 x ........... ruang = RM ..............................

RM 50.00 x ........... ruang = RM ..............................

2.

BUMBUNG SENGKUAP (AWNING) Yuran Proses Pelan RM 200.00 bagi setiap setiap 45m² Wang Cagaran RM 300.00 bagi setiap setiap 45m²

RM 200.00 x .................m² = RM ..............................

RM 300.00 x .................m² = RM ..............................

3.

DINDING PEMISAH (PARTY WALL) - setiap bukaan bersaiz 3.0m Yuran Proses Pelan RM 200.00 bagi setiap bukaan 3.0m Wang Cagaran RM 300.00 bagi setiap bukaan 3.0m

RM 200.00 x .............. unit = RM ..............................

RM 300.00 x .............. unit = RM ..............................

4.

PERMIT MELETAK BAHAN BINAAN (jika berkaitan)

RM 324.00

RM 200.00

JUMLAH

RM ..................................

RM ..................................

5.

PARTEL

RM 10.00

JUMLAH KESELURUHAN BAYARAN

RM ..................................

Kaunter Jabatan Bangunan hanya menyediakan bil sahaja.Sila buat bayaran dalam bentuk wang tunai atau cek peribadi di Kaunter Utama, Tingkat G, Wisma MBSA. Bagi bayaran yang menggunakan cek, sila tuliskan atas nama : i) MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAMbagi bayaran Proses Pelan dan bayaran Proses Permit Meletak

Bahan Binaan.

ii) MBSA - AKAUN CAGARAN bagi bayaran Wang Cagaran Proses Pelan dan Bayaran Wang Cagaran

bagi Permit Meletak Bahan Binaan

SILA SERAHKAN RESIT-RESIT JELAS KEPADA KAUNTER JABATAN BANGUNAN SEBAGAI BUKTI PEMBAYARAN PADA HARI YANG SAMA.

D. MAKLUMAT KONTRAKTOR(diisi oleh kontraktor) – jika berkaitan

Nama Kontraktor :

....................................................................................................................................

Alamat Syarikat :

...............................................................................................................................

.....

...............................................................................................................................

.....

...............................................................................................................................

.....

No. Telefon :

Pej : ................................................... H/P :

............................................................

Fax : ..................................................

No. Daftar / Kelas :

....................................................................................................................................

Tandatangan Kontraktor :

........................................................ Tarikh :

............................................................

E. PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini memohon kelulusan Permit Binaan Sementara yang tertera di atas memperakui bahawa :-

i) Keterangan dan maklumat yang diberi adalah benar.

ii) Bertanggungjawab ke atas binaan yang dibina dari segi kestabilan dan kekukuhan strukturnya.

iii) Bertanggungjawab sepenuhnya ke atas segala aduan awam dan apa-apa kemalangan yang terjadi,

kerosakan, kerugian atau masalah kelak berkaitan binaan yang dibina tersebut.

Tandatangan Pemohon :

..................................................................... Tarikh :

Cop Syarikat :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Disemak oleh :

.......................................................................... Tandatangan / Cop Nama & Jawatan / Tarikh

Disahkan oleh :

.......................................................................... Tandatangan / Cop Nama & Jawatan / Tarikh