BORANG PERMOHONAN PENGAWAS PERCUBAAN

A. DATA PERIBADINAMA :……………………………………………………………………TING :…………………………………………………………………… NO. I/C : ………………………………………………………………… ALAMAT : ……………………………………………………………….

………………………………………………………………. ………………………………………………………………..

B. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN (PEPERIKSAAN PERTENGAHAN TAHUN/UJIAN/UPSR)

Sila kepilkan salinan keputusan peperiksaan pertengahan tahun atau UPSR (mana –mana yang terkini)

C. PENGALAMAN MENJADI PENGAWAS (NYATAKAN JAWATAN) & BERAPA TAHUN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. SOKONGANi. Guru Tingkatan ii. Penemuduga

Setuju Tidak Setuju Setuju Tidak Setuju

…………………………………………… …………………………………………….Tandatangan Tandatangan

Nama :______________________ Nama :______________________

E. KEBENARAN IBU BAPADengan ini, saya………………………………………………………………… ibu bapa / penjaga kepada …………………………………………………… membenarkan anak saya dilantik sebagai pengawas percubaan dan akan memberi kerjasama sepenuhnya kepada pihak sekolah.

Sila serahkan kembali borang yang telah lengkap diisi kepada Cikgu Shahrul Hafiz.

GAMBAR

Tandatangan ibu bapa/penjaga

………………………………………………………

Tarikh :………………………………………….

Tandatangan Pelajar

………………………………………………………

Tarikh :………………………………………….