8/17/2019 Borang LA 2015.xls

1/1

LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN UNTUK TUGAS RASMI DI LUAR IBU PEJABAT

4. Tugas - tugas yang akan dilakukan, tempat, tempoh dan tarikh :

TEMPAT PERIHAL TUGAS TEMPOH TARIKH PERGI/ BALIK

. !ara Per"alanan # $ila tandakan %&' ( :

 / )ereta $endiri )eretapi enderaan Pe"a*at %khas

)apal ter*ang )enderaan A+am Menumpang )ereta pega+ai lain%sila se*utkan nama

% as, Teksi dll ' *ertugas pega+ai '

..

/. 0ika tidak menaiki keretapi& kapal ter*ang kerana menggunakan kereta sendiri, sila nyatakan

se*a*-se*a*kannya :

Tiada kereta Jabatan disediakan sebab di gnakan !"e# $ega%ai "ain

1. 0ika menggunakan kereta sendiri, tuntutan yang di*uat adalah # sila tandakan %&' ( :

 / 2laun 3itung atu antian Tam*ang )apal ter*ang & keretapias & Teksi

Tarikh :.. .

Tandatangan Pemohonan 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 

PERMOHONAN DISOKONG / TIDAK DISOKONG

Tarikh :.. .

Tandatangan Pega+ai 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 

PERAKUAN KETUA JABATAN

Permohonan untuk men"alankan tugas-tugas rasmi di luar pe"a*at di atas adalah diluluskan & tidak diluluskan

Tiada tuntutan di*uat oleh pega+ai

 Adalah disahkan pega+ai ini perlu & tidak perlu menggunakan kenderaannya sendiri dan diperakukan *aha+a *eliau

 perlu di*ayar 2laun 3itung atu & Tam*ang Pengangkutan A+am & 2laun Tam*ang antian kapal ter*ang & keretapi

as & Teksi

Tarikh :.. .

Tandatangan )etua ahagian

Nota $ila potong mana -mana tidak *erkenaan % Pega+ai. Atasan 6ang Langsung'

0arak per"alanan yang mele*ihi 748km sahala dari I*u Pe"a*at adalah layak dipertim*angkan elaun tam*ang gantian kapal ter*ang

atau keretapi Para 4.1.9 pekeliling Per*endaharaan il.9 Tahun 7889 a* perkara 77 adalah diru"uk

;. Nama Pega+ai : SHUKRAN HAKIMI BIN MAT JUSOH

7. 0a+atan : PENOLONG KANAN HEM

9. ahagian & !a+angan &