Kepada Penolong Setiausaha Badan Kebajikan Staf (BAKES) d/a Pejabat Hal Ehwal Mahasiswa UTM, Skudai. (u/p : En. Roslan bin Abd. Ghani) No. Fax: 07-5530491 BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON Nama :________________________________________________________ Jawatan : ______________________ No. Pekerja : ___________ Jabatan/Fakulti : ____________ Tel h/p & Sambungan ___________________ Alamat E-Mail : _____________________________ Alamat Rumah : ___________________________________________________________________ Tel. Rumah : ______________ No. Tel. H/p : _____________________

Biro Dibawah Naungan Keahlian Biro Yang Dipilih ( Tandakan � pada petak pilihan. Boleh tanda lebih dari satu ) 1. BIRO AGAMA 2. BIRO WANITA (WANGI) 3. BIRO SUKAN 4. Pengurusan BAKES RM0.50 Saya dengan ini memohon untuk menjadi ahli BADAN KEBAJIKAN STAF UTM dan bersetuju mematuhi peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh BAKES dari semasa ke semasa. Saya juga maklum bahawa sebarang permohonan pinjaman, sumbangan dan anugerah BAKES akan hanya saya nikmati setelah genap 3 bulan/kali saya dipotong gaji untuk BAKES oleh pihak Bendahari UTM. Saya dengan ini membenarkan pihak Bendahari UTM membuat potongan gaji sebanyak RM3.50 (Ringgit: Tiga dan sen Lima Puluh Sahaja) setiap bulan sebagai yuran keahlian saya mulai bulan _______ Tahun _______ Tandatangan : __________________ Tarikh :__________________________ KEGUNAAN URUSETIA Permohonan staf diatas untuk menjadi ahli BAKES adalah diluluskan/tidak diluluskan ** Pengesahan Diluluskan oleh ___________________ ___________________ S/U BAKES YDP BAKES Tarikh : ________________ Tarikh : _________________

BORANG KEAHLIAN