JPS/SPS-PRA/02

JABATAN PELAJARAN SELANGOR BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE KELAS PRASEKOLAH BAGI TAHUN __________ NOTA : Borang ini hendaklah diisi Dalam satu salinan sahaja( Isikan mana ruangan yang berkenaan )

UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA

BAHAGIAN A 1. Butiran Murid (i) Nama (ii) No. Surat Beranak (iii) Tarikh Lahir (iv) Tempat Lahir (v) Warganegara : : : : : --------------------------------- No. My Kid : --------------------------------------------------------- Jantina : -------------------------

: .

(vi) Tahun Memasuki Tahun Satu Sekolah Rendah

2. Butiran Sekolah Rendah ( Tempat murid akan didaftarkan memasuki tahun satu ) (i) Nama Sekolah (ii) Alamat Sekolah : : .

BAHAGIAN B ( Maklumat ibu bapa / penjaga ) 1. Bapa / penjaga (i) Nama (ii) Umur (iii) Pekerjaan (iv) Warganegara (v) Alamat SuratMenyurat (vi) Pendapatan Bulanan : : : : : ------------------------------------------------------------------- : (viii) No. Telefon :

(vii) Nama / Alamat Majikan :

1

JPS/SPS-PRA/02

2. Isteri (i) Nama (ii) Umur (iii) Pekerjaan (iv) Warganegara (v) Alamat SuratMenyuarat (vi Pendapatan Bulanan : : : : : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------: -------------------------------------------------------------------(viii) No. Telefon :

(vii) Nama / Alamat Majikan :

3. Sekiranya tidak tinggal bersama ibu bapa : (i) Adakah bapa masih hidup (ii) Pekerjaan bapa (iii) Sebab-sebab tidak tinggal bersama bapa (iv) Hubungan bapa dengan penjaga (v) Pendapatan sebulan dan lain-lain punca pendapatan 4. Butiran lengkap pendapatan : (i) Pendapatan sebulan ( ibu & bapa / Penjaga ) (ii) Perbelanjaan sebulan : : RM RM : : : : : ..

Pendapatan Bersih Sebulan (i) (ii)

:

RM

2

JPS/SPS-PRA/02

5. Tanggungan ibu bapa / penjaga : BIL NAMA UMUR PERHUBUNGAN NAMA SEKOLAH BAYARAN YURAN SETAHUN NILAI BIASISWA SETAHUN JIKA ADA

1 2 3 4 5 6 6. Pengesahan ibu / bapa / penjaga : Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar Tarikh : . . ( Tandatangan ibu / bapa / penjaga ) Saya sahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar Tarikh : .. . ( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Senator / Ahli Dewan Rakyat / Ahli Dewan Undangan Negeri / Jaksa Pendamai / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Ketua Kampung JKKP / Penghulu BAHAGIAN C ( Untuk dipenuhi oleh pengerusi jawatankuasa pemilihan ) (a) Saya sahkan segala maklumat di bahagian A dan B adalah benar (b) Saya sokong / tidak sokong * permohonan ini (c) Ulasan : . Tarikh : ( Tandatangan, Nama dan Cop Rasmi ) Pengerusi J/K Pemilihan Peringkat Sekolah

3

JPS/SPS-PRA/02

* Potong mana tidak berkenaan

4