Sekolah Jenis Kebangsaan ( Cina ) Tong HuaD/A Pejabat Pelajaran Daerah Meradong96500 Bintangor Bahagian Sarikei

Sarawak . Tel / Faks-084-695404

A. BORANG DEKLARASI

AKTIVITI: _____________________ Tarikh: _______________Hingga____________

NAMA PENUH (mengikut kad pengenalan/Sijil Lahir): _______________________________

NO KAD PENGENALAN : _____________________ NO. TELEFON: __________________

ALAMAT: ___________________________________________________________________

JANTINA: _____________ UMUR: _______________TARIKH LAHIR: _____/_____/_____.

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KEMALANGAN:

NAMA: ______________________________________________________________________

HUBUNGAN: ________________________________________________________________

ALAMAT: ___________________________________________________________________

NO. TELEFON RUMAH: _______________NO. TELEFON BIMBIT: __________________

SEJARAH PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima immunisasi tetanus? YA / TIDAK (sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/ penuja yang diambil: _____/_____/_____.

Sila tandakan Ya Tidak Ya

Tidak

Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini

Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dan lain-lain

Masalah pernafasan/ penyakit asma

Mabuk laut atau pergerakan SawanMasalah psikologi atau kelakuan DiabetesMigraine / pening kepala yang teruk

Lain-lain masalah

Pernahkah anda, sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit, atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab YA pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di

ruang yang disediakan. Sila nyatakan keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang

lebih semasa aktiviti berlangsung, lampirkan kertas tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak

mencukupi.

Sekolah Jenis Kebangsaan ( Cina ) Tong HuaD/A Pejabat Pelajaran Daerah Meradong96500 Bintangor Bahagian Sarikei

Sarawak . Tel / Faks-084-695404

BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, _________________________ No. Kad Pengenalan ______________________

Ibu / Bapa / Penjaga kepada pelajar yang ber nama ________________________________

dalam Tahun _________________ yang sedang belajar di sekolah SJK(C) Tong Hua, dengan

ini mengizinkan anak saya untuk menyertai .Kem Unit Beruniform SJK Tong Hua 2013 __

yang diadakan pada ___ 23th March 2013 di Stadium Bola Keranjang SJK Tong Hua

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak

penganjur. Walaupun demikian, saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi

peraturan- peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam

masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan

jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima Kasih .

Saya Yang Benar,

Tandatangan: ___________________________________

Nama: _________________________________________

No. Kad Pengenalan: _____________________________

Pekerjaan: ______________________________________

Alamat Penuh Rumah: ________________________________________________________

Telefon: Rumah: _____________________ Pejabat: _____________________

Bimbit: ______________________

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________ Tandatangan Guru Besar.

( LEI KO KIEN )

Cop Jawatan: Tarikh: _____________________

Cop Sekolah